DUPLICATION DE LA VEINE CAVE INFERIEURE A PROPOS D’UN CAS

INTRODUCTION

Les variations anatomiques de la veine cave inférieure (VCI) ont une prévalence comprise entre 0,07% et 8,7% dans la population générale et provoquent rarement des symptômes. Elles sont généralement détectées lors d’examens de routine (échographie, scanner) effectués à d’autres fins (16). La duplication de la veine cave inférieure (DVCI) est une anomalie congénitale, caractérisée par la présence d’une deuxième veine cave inferieure sous rénale gauche. Dans la littérature son incidence est de 1,5% (entre 0,2%-3%) avec des résultats per opératoires compris entre 0,2% et 0,6% (12-10). L’agénésie du segment rétro hépatique de la veine cave inferieure (VCI) avec continuation azygos, encore appelée continuation azygos est une anomalie congénitale dans laquelle la portion rétro hépatique de la veine cave inférieure est absente, le drainage veineux de la partie inférieure du corps est assuré par la veine azygos. Cette anomalie plus fréquente chez les patients atteints de cardiopathie congénitale avec une prévalence de 0,6%, mais moins de 0,1% chez le reste de la population (7-12). Bien que ces anomalies congénitales de la VCI soient généralement cliniquement silencieuses, elles sont souvent détectées accidentellement en imagerie. Le diagnostic précoce permet un bilan pré opératoire exhaustif afin d’éviter des conséquences dramatiques pendant la chirurgie de la région rétro péritonéale ou lors d’une procédure veineuse de radiologie interventionnelle (10-11). Nous présentons un cas qui associe une duplication de la veine cave inférieure associé à une continuation azygos et une veine rénale rétro aortique, découverte de manière fortuite en échographie et confirmé à la TDM.

OBSERVATION

Il s’agit d’un patient de 69 ans, porteur d’un antigène HBs (marqueur hépatite virale B), adressé au service de radiologie de l’hôpital Aristide Le Dantec pour une douleur abdominale diffuse récurrente avec altération de l’état général. Aucun antécédent chirurgical n’était retrouvé. L’examen clinique retrouvait un abdomen souple, sans masse palpable. L’auscultation cardiaque ne retrouvait pas de bruits surajoutés et l’examen vasculaire retrouvait des pouls vasculaires périphériques perceptibles sur les différents axes artériels. Le bilan biologique révélait la présence d’un Ag HBs avec absence d’Ac anti HBs, la créatininémie était à 12mg/l, la numération formule sanguine ne retrouvait pas d’anémie ni de thrombopénie, le bilan hépatique ne retrouvait pas de cytolyse hépatique ni de cholestase. Une échographie abdominale et pelvienne a été effectuée avec un échographe de marque SUPERSONIC® Magic, muni d’une sonde basse fréquence de 3,5 MHZ et de toutes les fonctionnalités en mode B et doppler. Elle permettait de mettre en évidence, un foie homogène, non dysmorphique, hormis quelques kystes biliaires simples dont le plus grand mesure 17 mm de diamètre, situé au segment IV B ; un kyste rénal polaire inferieure bilatéral simple millimétrique et une aérocolie modéré diffuse. Par ailleurs, nous avons constaté la présence d’une structure latéro-aortique gauche, ovalaire sur le plan axial, tubulaire sur le plan frontal, présentant un signal doppler de type veineux (flux continu et modulé par la respiration) (figure 1 et 2) ; cette structure veineuse prolongeant la veine iliaque commune gauche, empreinte un passage latéro aortique gauche, et se jette dans la veine rénale gauche (figure 3). La VCI située à droite de l’aorte abdominale, est formée par la confluence des veines iliaques internes et externes droites. La veine rénale gauche passe derrière l’aorte pour se jeter dans la VCI (figure 4). Bien que l’analyse échographique des structures vasculaires abdominales soit en partie gênée par les interpositions gazeuses digestives ; Cet aspect nous a fait évoquer une double veine cave inférieure. Enfin, en analysant le foie, le drainage des veines hépatique se faisaient directement vers la masse cardiaque (figure 5), avec absence de visualisation de la VCI rétro hépatique. Devant ces images échographiques plusieurs hypothèses diagnostiques ont été discutés également, notamment : une veine gonadique dilaté, une thrombose de la veine cave rétro hépatique. Ceci avait motivé la réalisation d’un scanner avec injection de produit de contraste iodé au temps artériel et veineux. L’examen a été réalisé grâce a un scanner de marque SIEMENS® SOMATOM Définition AS 64 barrettes. Le protocole d’examen comprenait une acquisition thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de 90 ml de produit de contraste iodé dosé à 350 mg/ml (OMNIPAQUE®) au temps artériel et portal. Des reconstructions, sagittales, coronales MIP et VRT ont étés effectuées. Le scanner avait confirmé la présence d’une duplication de la veine cave inférieure, avec une VCI gauche présentant le même rehaussement que la VCI droite ; prolongeant la veine iliaque commune gauche, remontant le long du côté gauche de l’aorte abdominale (figure 6 et 7) pour se jeter dans la veine rénale gauche (figure 8). Cette dernière passe derrière l’aorte et se termine en se jetant dans la VCI droite (figure 9). La veine rénale gauche est augmentée de calibre mesurant 13mm. La VCI nait à partir de la confluence des veines iliaques interne et externe droites et emprunte un trajet classique ; recevant les veines rénales droite et gauche, elle s’arrête brusquement avant son entrée au niveau du foie (figure 7 et 11). La veine azygos dilatée prend alors le relais en drainant tout le sang de la VCI et en passant dans l’espace infra médiastinal postérieur à travers le pilier droit du diaphragme ; Puis monte le long du côté droit du rachis thoracique et se jette dans la VCS en regard de T4 (figure 10,11 et 12). La veine azygos est augmentée de calibre (27mm) sur l’ensemble de son trajet, réalisant avec la crosse de l’aorte un aspect en double crosse (figure 12). La veine cave inferieure droite est de calibre supérieur (27mm) a son homologue gauche (17,5 mm). La portion retro hépatique de la VCI n’étant pas présente ; les veines hépatiques en position modale sont drainées directement dans un petit segment de la VCI avant de se jeter dans l’oreillette droite du cœur (figure 11). Par ailleurs, nous n’avions pas trouvé de cause organique à ces douleurs abdominales. Nous avons informé le patient et son médecin traitant à propos de ces malformations retrouvées. Devant les douleurs de type fonctionnel seul un traitement symptomatique à base d’antispasmodique et de charbon actif a été instauré. Nous avons recommandé un contrôle hépatique régulier afin de guetter toute transformation cirrhotique du foie. Aucun traitement chirurgical n’a été indiqué.

CONCLUSION

Les anomalies congénitales de la veine cave inferieure sont diverses mais rares. L’organogénèse du système veineux est essentielle pour comprendre et reconnaitre ces malformations congénitales de la VCI. Ils sont le plus souvent asymptomatiques et de découverte fortuite mais ils sont parfois responsables de complications cliniques tels que les thromboses. Leur découverte nécessite une attention particulière surtout chez des patients exposés à une chirurgie rétro péritonéale ayant des facteurs d’hypercoagulabilité, ou chez qui un geste de cathétérisme ou de ponction des veines fémorales ou supra rénales est envisagé. Une duplication de la veine cave inférieure associée à une agénésie de la VCI rétro hépatique avec continuation azygos ont été découvert fortuitement lors d’une échographie abdominale, et ont été confirmé au scanner chez un patient de 69 ans. Les aspects embryologique, cliniques et radiologique sont discutés. Le diagnostic repose sur la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste iodé, qui révèle de façon aisée ces différentes anomalies congénitales. Aucune prise en charge chirurgicale n’était instaurée. Bien que notre patient n’ait jamais rencontré de syndromes cliniques liée à ses anomalies, son terrain semble l’exposer à un éventuel risque thrombotique, nécessitant une surveillance échographique rapprochée. Enfin, Le radiologue doit être en mesure de reconnaitre ces différentes anomalies de la VCI afin :
o D’éviter toute interprétation erronée,
o D’orienter le clinicien vers un probable facteur de risque anatomique en cas de thrombophlébite récidivante inexpliqué.
o De mettre en garde le chirurgien en cas de chirurgie abdominale rétro péritonéale quel qu’elle soit.

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