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La gouvernance institutionnelle des hôpitaux
Cadre général de la plateforme institutionnelle
La conduite de l’offre de soins hospitaliers s’attache à une pluralité d’acteurs externes (Direction de la santé, Direction des Etablissements de santé ou Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins,…) et internes (Conseil d’administration, Directeur, Commission médicale d’Etablissement, Comité technique d’Etablissement,..) entre autres.
En effet, dans la gestion interne de l’offre de soins hospitaliers, la séparation des organes est très nette bien que n’étant pas étanche de dysfonctionnement. Cependant, au niveau externe, les rapports entre les directions sont flous dans l’organisation des soins hospitaliers.
On peut constater à travers les rapports de ces organes : des conflits de compétence, des chevauchements liés à des définitions peu précises des compétences respectives de chaque organe.
D’une manière générale, la Direction de la santé dispose de la compétence à gérer et impulser la politique nationale de la santé.
Tout de même, la gestion des soins hospitaliers bien que non singulière à cette politique nationale, relève spécifiquement de la Direction en charge de l’hospitalisation et l’organisation des soins.
C’est ce qui semble expliquer les réformes prises en ce sens pour certains pays comme la France en créant la Direction de l’Hospitalisation et de l’organisation des soins.
Par décret du 15 mars 2010 publié au journal officiel le 16 mars 2010, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) est créée en France au sein du ministère de la santé, en lieu et place de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS).
C’est une évolution majeure qui va bien au-delà d’un changement d’intitulé. La création de cette direction s’inscrit pleinement dans la nouvelle gouvernance du système de santé, qu’illustre également la création des agences régionales de santé (ARS).
Dans ce cadre, la DGOS se substitue à une logique d’expertise, une logique de pilotage stratégique, d’élaboration des politiques, d’animation et d’appui à leur mise en œuvre, de contrôle et d’évaluation.
Par ailleurs, aux fins d’adapter l’offre de soins hospitaliers aux besoins de la population, il est important de maîtriser le profil sanitaire national et les autres déterminants socio -économiques qui doivent être fournis par la Direction de la santé. Donc nécessairement, ces deux organes (l’un politique) et l’autre (technique) doivent articuler de concert leurs interventions.
L’offre de soins hospitaliers évolue en fonction de deux objectifs : la poursuite de la réduction des inégalités dans l’accès aux soins et de l’adaptation de l’offre de soins aux besoins de la population. Le premier objectif vise à tenir compte des évolutions démographiques générales et à trouver un équilibre entre la localisation optimale des moyens hospitaliers, la sécurité des soins qui s’oppose à la dispersion excessive des moyens et le respect des contraintes budgétaires.
Le second, de nature plus qualitative, consiste à adapter la composition du parc hospitalier à l’évolution de la répartition par âges de la population, aux attentes des patients et au progrès des techniques et des pratiques médicales.
Qu’en est-il de la gouvernance hospitalière avec les acteurs internes ?
Cadre interne de la gouvernance hospitalière
Il sera nécessaire d’étudier les détenteurs de pouvoir de décision, la nature des décisions et les différents champs de responsabilité.
Ici, la plateforme institutionnelle a un double enjeu : associer l’ensemble des acteurs dans le processus de prise de décision (initiative, consultation, avis, délibérations) afin : -d’améliorer la qualité du service,-d’améliorer l’efficience du fonctionnement.
En effet, ce sont ces enjeux qui ont inspiré la réforme hospitalière entreprise dans les pays membres de l’OOAS notamment le Sénégal.
Pour rappel vers les années 1980 et 1990, l’état des hôpitaux était en déliquescence à tous les niveaux. Le plateau technique était inadapté : personnels insuffisants, rupture de produits et de médicaments, équipements vétustes, etc.
Les hôpitaux étaient administrés par le niveau central seulement malgré l’avènement des comités de santé (associations pour la promotion de la santé).
Cette forte centralisation administrative du pouvoir n’avait aucun impact sur la conduite desdites structures : grèves, détournements de fonds, gaspillage des maigres ressources etc. Ainsi, le Sénégal à l’instar des autres pays de l’OOAS engage son parcours de réforme à partir des années 1998.
Cette réforme passe du modèle administratif au modèle entreprise tout en gardant la mission de service public. A cet effet, la loi hospitalière de 1998 consacre la création des établissements publics de santé (EPS) dotés d’une autonomie administrative et financière tenant à leur statut juridique (personne morale de droit public). Ce texte instaure des relations nouvelles entre les EPS, la tutelle, les collectivités locales et les usagers. La finalité était de créer un nouveau style de gouvernance basé sur la transparence, la démocratie et la performance.
La réforme hospitalière doit permettre de passer d’une régulation administrée à l’autonomie des établissements publics de soins. Cette logique s’appuie sur le concept de la gouvernance. Ce terme a suscité des constructions diverses : théories et fondements de la gouvernance hospitalière.
Ces constructions se manifestent à travers un modèle d’organisation et de gestion des affaires publiques emprunté du modèle de l’entreprise.
Les théories et fondements
Il résulte de la conception de l’hôpital entreprise, une mise en jeu de plusieurs intérêts avec comme conséquence deux logiques distinctes : une logique de service public et une logique marchande. Telle est l’explication des différentes théories afin de construire un système public hospitalier (a) et la nécessité de déterminer les principes fondant sa gouvernance (b). a- Les théories de construction du système public hospitalier
Face à la complexité des sociétés et à cause des dynamiques de libéralisation politique et économique mises en œuvre dans les années 1980, les termes classiques utilisés pour décrire les politiques publiques se révèlent réducteurs. Tous ces termes désignaient directement le personnel politique pour être acceptés par les Etats.
Le terme de gouvernance est sorti de l’obscurité pour se répandre dans l’usage.
Les premiers acteurs du système international ainsi que les organisations internationales se réclament un tel outil.
Le pilotage de la politique de l’offre de soins
Le modèle des pays membres de l’OOAS est orienté vers les soins de santé primaires. Ces dits pays ont choisi de mettre en œuvre la Déclaration d’Alma Ata de 1978 sur les soins de santé primaires lesquels consacrent l’accès aux soins comme un droit fondamental. La stratégie des soins de santé primaires permet aux systèmes de santé des pays en voie de développement d’assurer la promotion de la santé, l’amélioration de la qualité de vie, la prévention et le traitement des maladies, la réhabilitation, la prise en charge des douleurs, la continuité des soins, la participation de la communauté dans la prise de décision en tenant compte du contexte culturel spécifique.
En l’espèce, les soins de santé primaires couvrent des principes importants à savoir : l’accès universel aux soins, la couverture en fonction des besoins, l’engagement à garantir l’équité en matière de santé dans le cadre d’un développement orienté vers la justice sociale, la participation communautaire à la définition et à l’exécution des programmes de santé, l’adoption d’approches intersectorielles de la santé.
Les pays membres de l’OOAS sont convaincus que le développement des soins de santé primaires contribue à l’atteinte de meilleurs résultats, et à la satisfaction des consommateurs de soins à un coût acceptable. Nonobstant cette conviction, l’allocation des ressources dans la majorité de ces pays, privilégie les hôpitaux et les soins spécialisés. Il en résulte une rupture du principe d’égalité des consommateurs de soins devant le service public de l’offre de soins. Faute d’une bonne gouvernance de cette offre de soins, les inégalités d’accès aux soins se multiplient et se perpétuent.
Ainsi, l’on peut relever des difficultés d’accès aux soins de formes diverses.
Il s’agit des difficultés dans l’espace, qui se mesurent en temps d’accès à un professionnel de santé. C’est l’accessibilité géographique qui est affectée en rapport avec la distance à parcourir aux fins d’atteindre l’offre de soins. Les disparités spatiales font apparaître les problèmes de planification en termes d’implantation d’infrastructures et de maîtrise du personnel débouchant sur l’installation de déserts médicaux. Cette fracture d’accès à l’offre de soins s’identifie surtout dans les zones périurbaines et en zones rurales (zones fragiles et zones difficiles).
Dès lors, l’on aperçoit la rupture de l’équité dans l’accès physique aux soins.
Il y a les difficultés d’accès aux soins dans le temps, liées à des ruptures dans la permanence des soins et d’importantes files d’attente. Elles renvoient à la disponibilité du service (heures d’ouverture, durée des prestations, niveau plateau technique…).
Enfin, on peut noter des difficultés financières quand manque une offre de soins au tarif opposable310 du fait de la baisse des ressources.
Face à ce contexte économique défavorable, les débats politiques ont porté surtout sur la rationalisation de l’offre de soins.
A cet effet, se pose la problématique de la répartition territoriale de l’offre de soins et sa régulation.
Il s’y ajoute que les pouvoirs publics ne disposent pas d’outils efficaces de régulation de l’offre de soins.
Ceci entraîne les conséquences suivantes :
-cloisonnement du secteur, rivalités d’installation, absence de coopération (non référence des malades du secteur privé vers les structures publiques) ;
-déserts médicaux : assistance sanitaire dispersée à différents niveaux d’autorité ;
Le tarif opposable c’est le tarif que doit appliquer une personne physique ou morale qu’elle ait ou non participé à la négociation conventionnelle répartition inégale de l’offre de soins.
-absence de coordination entre les dispositifs institutionnels (des donneurs d’ordre distincts). Ce cloisonnement ne permet pas de structurer efficacement l’offre de soins : soins préventifs, curatifs et promotionnels.
Dans l’espace OOAS, l’offre de soins au niveau district et l’offre de soins au niveau hospitalier sont gérées séparément (Direction de la santé pour le premier cas et Direction des établissements de santé pour le second cas).
La question est de savoir comment est pilotée la gouvernance territoriale de l’offre de soins et sa régulation.
Pour donner une réponse à cette problématique de pilotage du système de soins, les pouvoirs publics ont mis en place plusieurs mécanismes de régulation et de réorganisation dudit système. Plusieurs pays développés comme ceux des pays membres de l’OOAS ont mis en jeu la pratique d’arrangements contractuels aux fins d’une régulation et la territorialisation de l’offre de soins.
Il faut souligner que le découpage sanitaire est articulé avec la décentralisation territoriale : Région, Communes et communautés rurales (Région et communautés rurales supprimées par la loi de 2013 portant code général des collectivités locales remplacées en lieu et place par des départements et communes au Sénégal).
En outre, les lois de la décentralisation donnent la possibilité d’association des zones entre régions (ententes inter-régionales et groupements mixtes) ou entre départements (ententes départementales) ou entre communes urbaines (groupements mixtes) ou entre communautés rurales ou communes rurales (groupements d’intérêts communautaires) et d’opérer la contractualisation.
De la contractualisation de l’offre de soins : Politique contractuelle
L’inscription de la contractualisation dans la politique nationale de santé postule à une approche de gouvernance de l’action publique sur l’ensemble du système de santé. Une politique contractuelle a pour but de définir les relations entre des acteurs ; elle définit la place du contrat dans les relations entre les acteurs œuvrant dans le domaine, elle pose les principes et les objectifs des relations contractuelles.
En outre, l’approche contractuelle permet de définir les priorités et les actions contractualisables ainsi que les types de contrats préférentiels.311
Dès lors, on aperçoit la dimension rationnelle de l’approche contractuelle et son rôle de pilotage de l’action publique. En effet, la contractualisation est un processus ayant pour objectif de construire l’organisation de l’offre de soins et/ou de la réguler.
Le contrat est un instrument d’analyse des mécanismes de pilotage ou de gouvernance.
En l’espèce, le système de santé étant une mission régalienne et un enjeu de politique publique, est marqué par une forte intervention des pouvoirs publics notamment par la production de normes législatives et réglementaires (governance rules : règles de gouvernance).
D’une manière générale, un système de santé est composé de multiples institutions de droit public (ministère de la santé et ses directions,…) et de droit privé (caisse de sécurité sociale, institution de prévoyance maladie, caisse d’assurance maladie,…), qui ont une mission de gérer et/ou contrôler ce système.
Ces institutions sont chargées de gérer le système assurantiel et d’organiser l’offre de soins hospitalière et ambulatoire.
L’organisation de ce système est très complexe :
-les métiers exercés par ces institutions sont nombreux,
-des fonctions peuvent être exercées simultanément par différents organismes, -les interdépendances entre eux sont complexes,
-les relations hiérarchiques et d’autorité dominent ce système,
-une grande masse d’informations nécessite une coordination efficiente, -des décisions éclatées et mal coordonnées,
-des positions de rente justifiées par la détention d’informations et des choix politiques (administration des prix).
Ainsi, le contrat est l’un des mécanismes permettant d’organiser les nouvelles relations entre les agents d’offre de soins et les institutions du système de soins.
En France, afin d’assurer un meilleur pilotage des interventions institutionnelles, les agences régionales de santé (ARS) sont chargées de mettre en place et de suivre l’évolution de ce processus contractuel.
Au Sénégal, cette mission est partagée entre la direction de la santé et la direction des établissements de santé.
La mission de pilotage de l’offre de soins peut s’opérer à travers la contractualisation : contrat de coordination (coopération entre deux agents d’offre de soins), contrat d’incitation et de contrôle (contrat d’objectifs et de moyens, contrat de performance312, contrat pluriannuel de gestion et de moyens..).
La délégation de responsabilité
L’intervention de l’Etat ou toute autre collectivité publique peut s’opérer à travers plusieurs modes de gestion. Dès lors, on peut retenir :
Relations contractuelles basées sur une délégation
Plutôt de gérer directement les formations sanitaires qui lui appartiennent ou de poursuivre par lui-même le développement de la couverture sanitaire, l’Etat va chercher un acteur qui accepte de le faire à sa place. A la différence de la privatisation passive ou active, l’Etat conserve la maîtrise de ce développement des services de santé en établissant des relations contractuelles avec les acteurs qui vont accepter cette délégation de responsabilité.
En 1990, le ministère de la santé publique, conscient des limites d’un système de santé centralisé, basé sur l’hôpital et une offre de soins gratuite, adoptera une nouvelle politique sectorielle dont l’axe majeur repose sur une responsabilisation accrue des populations qui auront en charge désormais la gestion des centres de santé communautaires (CSCOM) par l’intermédiaire d’une ASACO.
Les ASACO sont gestionnaires des CSCOM ; les deux entités se créent d’ailleurs simultanément dans un processus de treize étapes codifié par le ministère de la santé dont l’aboutissement est une convention d’assistance mutuelle, signée entre l’ASACO et l’Etat.
Cette approche se fonde sur un partage des responsabilités et des engagements financiers entre population et l’Etat, formalisé dans la convention d’assistance mutuelle dont la structure type prévoit : une définition des missions de santé et de gestion du CSCOM, le financement de 75 de l’infrastructure et de l’équipement dont le stock initial de médicament, l’ASACO finançant la différence, le fonctionnement du CSCOM avec le fruit de la tarification.
Enfin, la convention fixe les modalités par lesquelles le ministère de la santé va exercer son contrôle de tutelle, par l’intermédiaire de l’équipe-cadre de cercle (district), et des dispositions en cas de non-respect des engagements ou de dénonciation de la convention. Un partenariat basé sur la contractualisation a donc été érigé comme principe de la politique nationale de santé et est applicable à l’ensemble du système malien de soins de santé primaires, ce qui implique une révision en profondeur des rôles de l’Etat et des populations, l’Etat quittant son rôle de prestataire direct des services de santé de base.
De nombreux problèmes se posent néanmoins : i) celui des zones financièrement favorisées, ii) le problème de la convention d’assistance mutuelle qui s’avère à l’usage devenir un contrat type limitant les négociations au minimum et laisse trop de zones d’ombres (comme des modalités d’évaluation et de contrôle très peu définies ou aucune précision sur les qualifications requises du personnel engagé).
Pour perdurer, ce modèle doit évoluer, notamment en intégrant le nouveau partenaire apparu avec la décentralisation administrative : les collectivités locales.
On notera une expérience similaire en Côte d’Ivoire avec les formations sanitaires à base communautaire (FSU-Com) où l’association gestionnaire signe une convention de <<concession de service public>> avec le ministère de la santé publique.
La gestion déléguée de formations sanitaires publiques, c’est-à-dire de formations réalisant une mission de service public, peut prendre des formes diverses (affermage, concession, la régie directe,..).
C’est dans cette logique que s’inscrivent également certaines actions visant à faciliter l’installation de jeunes médecins dans des zones rurales non dotées de structures sanitaires. Par exemple, au Mali ou à Madagascar, le ministère de la santé a facilité l’installation de ces jeunes médecins en signant avec eux un contrat indiquant qu’ils sont les seuls personnels de santé installés sur une zone géographique bien délimitée mais qu’en contrepartie ils doivent assurer les soins de santé primaires tels que définis dans la politique nationale de santé.
Les analyses de ces expériences montrent que cette insertion d’une médecine libérale conventionnée, même si elle rencontre des difficultés au départ, est néanmoins possible, y compris dans les zones rurales défavorisées, et permet d’apporter une solution là où l’approche classique par des structures sanitaires n’était pas possible en raison des contraintes financières.
L’exemple de la concession de l’ensemble d’un district sanitaire à une ONG au Cambodge. 318 A partir de 1999, avec l’appui d’un prêt de la Banque asiatique de développement, le ministère de la santé du Cambodge établit des contrats de quatre ans avec des ONG pour la prestation des services de santé de l’ensemble d’un district sanitaire.
Le contrat inclut les salaires des personnels de santé, les coûts récurrents, les médicaments et consommables médicaux. En termes d’activités, le contrat prévoit que les services de santé doivent délivrer le paquet minimum d’activités pour les centres de santé et le paquet complémentaire d’activités pour les hôpitaux de district.
L’administration locale dépendant du ministère de la santé conserve les tâches de supervision des formations sanitaires sous contrat ainsi que la collecte de l’information. Elle doit rapporter également sur la mise en œuvre du contrat et de son bon fonctionnement.
Les premières analyses révèlent que les changements dans les habitudes de fonctionnement sont si profonds que tant les ONG ayant obtenu le contrat que le ministère de la santé éprouvent des difficultés à prendre la pleine mesure de leurs nouveaux rôles.319
Egalement, les analyses montrent qu’en retenant cette approche géographique le ministère de la santé donne au concessionnaire la possibilité d’adopter une approche systémique sur le district dont il a la charge et ainsi lui donne davantage les moyens d’organiser le système local de santé.
Contrat d’association au service public
Une organisation privée, propriétaire de ses structures et disposant de moyens propres, collaborant, est associée et remplit une <<mission de service public>>.
Par contrat avec l’Etat, elle devient ainsi concessionnaire de service public.
Par exemple, les hôpitaux des Eglises en Tanzanie320 et au Ghana321 sont par contrat les seules structures de référence d’une zone géographique donnée.
Dans de nombreux pays, il s’agit en fait de contrats implicites. Ainsi, au Tchad, la carte sanitaire du pays s’articule autour des formations existantes (publiques et privées). Par la carte sanitaire, une formation sanitaire privée se voit donc confiée la responsabilité de la santé des populations de la zone mais cette responsabilité reste implicite. Afin d’éviter de nombreux problèmes, il serait cependant utile de formaliser cette reconnaissance dans des arrangements contractuels.
Tel est le cas au Sénégal, entre l’hôpital privé catholique Saint-Jean de DIEU de Thiès et le ministère de la santé. Au travers une convention technique, cet établissement privé de santé mène une mission de service public et supervise les dispensaires catholiques de la zone rurale du département de Thiès.
Il convient de noter que ces institutions privées, propriétaires et gestionnaires de structures de santé, peuvent ne pas remplir de mission de service public. Cela n’empêche pas pour autant le ministère de la santé, outre la reconnaissance de leurs activités au travers d’un système d’accréditation, de développer des arrangements contractuels avec elles afin de définir les collaborations ou soutiens à leur apporter en contrepartie des activités qu’elles réalisent.
Il convient en outre de souligner que la gestion déléguée ne concerne pas seulement la fonction de prestation de services de santé, mais également la fonction d’administration sanitaire.
L’administration sanitaire déconcentrée compte parmi ses fonctions principales d’encadrer les formations sanitaires œuvrant dans sa zone. Cette fonction est relativement simple lorsque le ministère de la santé gère directement les formations sanitaires (qui ne sont alors que des services administratifs). Cela devient plus difficile lorsque la formation sanitaire est dotée d’un statut d’autonomie.
Lorsque la formation sanitaire publique fonctionne en gestion déléguée, les habitudes ne sont encore que très rarement établies. Par contre, le contrat d’association au service public de formations sanitaires privées rend plus facile la tâche de l’administration sanitaire déconcentrée. La contractualisation de formations sanitaires, qu’il s’agisse de gestion déléguée ou d’association au service public, a pour conséquence d’amener certains acteurs, notamment les ONG, à davantage inscrire les actions dans le cadre du service public. Le contrat qu’elles auront signé concernant cette délégation de responsabilité spécifiera leur rôle dans cette prestation de services de santé.
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Table des matières
Introduction
Partie I – De l’organisation de l’offre de soins
Titre I- Gouvernance politique de l’offre de soins
Chapitre I- Choix politiques : Cadre légal et institutionnel
Section 1– Cadre juridique : (comment garantir le service public sanitaire)
Section 2 – Cadre institutionnel
Chapitre II – Gouvernance clinique
Section 1– La relation de soins et les pratiques organisationnelles
Section 2– L’obligation de consentement à l’acte médical
Titre II- Pilotage de la politique de l’offre de soins
Chapitre I– De la contractualisation de l’offre de soins : Politique contractuelle
Section 1– L’Etat, acteur d’une relation contractuelle
Section 2– l’Etat, régulateur des relations contractuelles
Chapitre II– De la gouvernance territoriale
Section 1– La logique territoriale de l’’action publique sanitaire
Section 2– La dimension du territoire dans la planification sanitaire
Partie II- Du fonctionnement de l’offre de soins : des dispositifs et des mécanismes de régulation et de la prévoyance sociale
Titre I- Plateforme du système de soins
Chapitre I– Fondement du système de soins
Section 1– Le contenu du système de soins
Section 2- La classification et la tarification du bien soin
Chapitre II– structuration de l’offre de soins
Section 1– Définition de normes ou de référentiels tenant à la structuration de l’offre de soins
Section 2– L’introduction des filières de soins– Réseaux de soins dans le schéma de structuration de l’offre de soins
Titre II – Des mécanismes de prévoyance sociale à l’épreuve des besoins de soins
Chapitre I– Des expériences en matière de protection sociale
Section 1– Les approches communes aux systèmes de protection sociale
Section 2– L’extension de la protection sociale à travers la pratique de la micro assurance et de la mutualité dans l’espace OOAS
Chapitre II – Mécanismes de régulation des dépenses en santé
Section 1-Mécanismes axés sur une démarche liant objectifs et résultats
Section 2-Mécanismes axés sur l’équité et l’inclusion socio-sanitaire
Conclusion générale
Bibliographie
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