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La ligne blanche
Sur le bord externe des grands droits existe un sillon aponévrotique : la ligne blanche externe. Sur la ligne médiane, les droits sont séparés par la ligne blanche.
La ligne blanche externe, large d’un doigt, commence sous le rebord costal et se termine en bas au milieu du pli de l’aine. Cette zone, quelle que soit sa complexité anatomique, représente un point faible chirurgical où l’on ne rencontre que des plans fibreux jusqu’au péritoine. On l’a utilisé comme siège d’incisions de laparotomie (Max Schüller). Mais la traversée de la ligne blanche externe comporte la section des nerfs destinés au grand droit. Elle n’est donc pas recommandable.
La ligne blanche médiane est formée par l’entrecroisement des aponévroses abdominales. Rubanée à sa partie supérieure, filiforme à sa partie inférieure, elle s’étend de l’appendice xyphoïde à la symphyse pubienne. L’épuisement des nerfs venus de l’arrière en fait une zone neutre, siège d’élection de la laparotomie. L’incision médiane sus ou sous ombilicale est facilement réparable.
La ligne blanche médiane est interrompue par l’ombilic que les incisions respectent ou contournent.
L’innervation de la paroi abdominale
Les muscles de la paroi abdominale sont innervés par les six derniers nerfs intercostaux et les abdomino-génitaux. Ces nerfs cheminent entre le petit oblique et transverse de haut en bas et d’arrière en avant. Très rapprochés les uns des autres sous le rebord thoracique, ils s’écartent en allant vers la partie inférieure de l’abdomen. Les septième et huitième nerfs intercostaux sont horizontaux. Les neuvième et dixième, obliques, se dirigent suivant une ligne qui aboutit à l’épine iliaque antéro-supérieure du côté opposé. Le onzième, prolongé, atteindrait le milieu de l’arcade fémorale ; le douzième l’épine du pubis du côté opposé. Ces nefs débordent la gaine du muscle droit d’arrière en avant. Il donne un rameau perforant externe et un rameau perforant interne, terminale au niveau de la ligne blanche.
Les incisions qui intéressent trois nerfs superposés énervent la paroi en aval. Les incisions sous-costales sont les plus mauvaises à ce point de vue, avec les longues incisions sur la ligne blanche externe. Les incisions verticales en zones neutres (ligne blanche médiane) sont les meilleures.
Le péritoine
Au dessous du fascia transversalis est le péritoine, recouvert superficiellement d’une couche de graisse plus ou moins abondante, la graisse sous-péritonéale. Le débutant qui craint, en ouvrant le péritoine de léser un viscère abdominale, s’égard volontiers dans cette couche qu’il dissocie en vain sans ouvrir le ventre.
APPLICATIONS
LES INCISIONS DE LA PAROI ABDOMINALE ANTÉRIEURE
Les incisions de la paroi abdominale sont extrêmement nombreuses. On peut les diviser en cinq groupes suivant leur direction.
Les incisions verticales
Incision verticale médiane
Elle est la plus employée, donne un large jour, n’énerve pas la paroi, est de réparation facile. C’est l’incision d’exploration par excellence, agrandissable selon les besoins.
Elle peut être : médiane sus-ombilicale (estomac pylore) médiane ombilicale (grêle). Elle contourne l’ombilic pour éviter la faux de la veine ombilicale ; médiane sous-ombilicale (viscères pelviens).
Incision para-médiane
– Elle comporte la traversée de la gaine du muscle grand droit.
– Elle doit être courte pour éviter de léser trois muscles superposés.
– Elle peut être : trans-musculaire (gastronomie avec sphinctérisation). Elle traverse alors le droit dans le sens de ces fibres.
Para-musculaire (Jalaguier)
Elle comporte l’incision du feuillet antérieur de la gaine rectale sur le bord externe de celle-ci, l’écartement en dedans du droit et la traversée du feuillet postérieur de la gaine du droit. Après l’intervention, le corps musculaire rectal vient couvrir la suture de la gaine postérieure. L’incision para-musculaire est bonne quand elle est basse et courte.
Incision médio-latérale
Au niveau de la ligne blanche externe, elle énerve le grand droit et n’est bonne que si elle est très courte (incision de Max Schüller pour l’appendicite).
Incisions horizontales
Les incisions horizontales siègent dans la zone des muscles larges et empiètent plus ou moins sur le droit qu’elles peuvent sectionner complètement.
Le type en est l’incision de Sprengel. Elle sectionne le droit et se relève en crochet au bord externe du muscle pour suivre la direction des fibres du grand oblique. Les incisions de Sprengel conviennent aux interventions sur les voies biliaires.
L’incision de Pfannenstiel n’est qu’une médiane sous-ombilicale déguisée dans un but esthétique. Transversale supra-symphisaire au niveau des téguments, elle dessine une ligne à concavité supérieure étendue d’une épine iliaque à l’autre. Elle tranche superficiellement les plans cutanés qu’elle révèle au lambeau en les détachant de la ligne blanche. Le cheminement profond n’utilise la ligne médiane interstice des droits. L’incision de Pfannenstiel est utilisée dans les interventions de gynécologie.
Incisions obliques
Incisions sous-costales
Obliques, en bas et en dehors, elles donnent un jour très large sur l’étage supérieur de l’abdomen (foie, rate, voies biliaires).
Elles sectionnent les muscles ; facilement réparables, elles sont physiologiquement très mauvaises car elles coupent de grands nombres de nerfs.
Incisions obliques en bas et en dedans
Elles sont parallèles au trajet des nerfs et au fibre du grand oblique. Le type en est l’incision de Roux pour l’appendicectomie dans l’étage inférieur et l’incision de Schwarz et Quenu pour l’accès à la rate dans l’étage supérieur. Ces incisions sont excellentes.
Incisions par dissociation
Elles sont à rapprocher des précédentes. Elles comportent la traversée de chaque plan musculaire dans le sens de ses fibres. Le type en est l’incision de Mac burney (appendicectomie). Les incisions de Mac Burney ont le tort de n’être agrandissables qu’au prix d’un délabrement musculaire.
Incisions coudées et en volets
Elles sont utilisées pour l’accès aux organes de la région thoraco-abdominale, et pour atteindre les organes profonds de l’abdomen. Elles nécessitent d’importants sacrifices musculaires, elles sont plus ou moins mutilantes selon la direction de leurs branches. Nous ne pouvons les décrire toutes.
Incisions ondulées
Incision en baïonnette de Kehr
L’incision en baïonnette de Kehr pour accès aux voies biliaires, est médiane sus-ombilicale. Dans son premier tiers, elle descend de l’appendice xyphoïde, s’écarte en dehors pour sectionner obliquement le grand droit et finit para-rectale jusqu’à hauteur de l’ombilic. L’incision de Kehr est très mutilante.
Incision de Mayo Robson
L’incision de Mayo Robson a la forme d’un angle obtus dont la branche verticale est à deux doigts en dedans du bord externe du muscle droit et dont la branche oblique est parallèle au rebord chondral.
Incisions en volets
Les incisions en volet peuvent dessiner une équerre combinant la médiane à une transversale, un angle à sinus supérieur (Lejars – Sencert), un angle à sinus inférieur (Rio – Branco).
Les dernières sont les meilleures, composées d’une médiane sus-ombilicale et d’une oblique en bas et en dedans se rejoignant au dessus de l’ombilic, elles ne lèsent aucun nerf, donnent un jour très large et sont facilement réparables.
En conclusion, la connaissance précise de la constitution de la paroi abdominale antérieure et antéro-latérale est le gage de la reconstitution ad integrum lors de la fermeture de toute laparotomie.
GENERALITES SUR LES EVENTRATIONS
Nous précisons encore que les éviscérations sont éliminées de notre travail et nous retenons seulement les formes chroniques, d’évolutions lente intéressant la paroi abdominale après laparotomie médiane le long de la ligne blanche.
Toutefois, pour des raisons d’enrichissement bibliographique, les éventrations faisant suite aux interventions sur hernies ou plus rarement sur laparotomie par d’autres voies seront également présentées car la cause est identique et la méthode thérapeutique pareille.
FREQUENCE
Actuellement, avec le matériel de suture moderne, nous pouvons affirmer que les éventrations deviennent de plus en plus rare. Nous citons :
– l’utilisation des fils résorbables lent comme le Vicryl
– l’abandon des aiguilles traumatisantes comme les aiguilles de Reverdin au profit des aiguilles serties à section adéquate et à courbure bien définie (aiguille ronde ou triangulaire, droite, semi-courbe ou 4/8 courbe). Ces fils sont de sections différentes suivant le tissu à suturer.
– L’antisepsie de la peau et du milieu opératoire est aussi importante car l’infection est une cause majeure.
– La dynamique de la cicatrisation a également son origine dans l’état nutritionnel de l’opéré : aussi les dénutris méritent une réanimation préopératoire et tout opéré de l’abdomen cicatriserait mieux et vite si l’on peut apporter des éléments nutritifs appropriés (Trophysan*, Nutramine*, ou autres Acides Aminés)
Ainsi, cette fréquence diminue nettement dans les statistiques des blocs opératoires viscéraux. Ces deux dernières années, nous n’avons plus recensé des cas d’éventration de la ligne blanche tant à la Maternité après opérations césariennes qu’en chirurgie générale après laparotomie médiane.
Toutes les éventrations après intervention pour hernie subsistent toujours et posent des problèmes de reprise difficile et parfois inefficace d’autant qu’on n’a pas toujours le matériel adéquat.
CAUSES
Elles sont nombreuses surtout pour les interventions d’urgence : péritonites suppurées, perforations gastriques, ruptures de rate traumatique.
En effet, dans ces cas, il faut ouvrir vite et refermer promptement : le matériel utilisé n’est pas préparé, et l’urgence impose des gestes imprécis.
Les causes peuvent être subdivisées en causes : locales et générales.
LES CAUSES LOCALES
Efforts post-opératoires
Ce sont tous les efforts qui provoquent une hypertension abdominale et entraînent un relâchement progressif de la suture.
Le processus normal de la cicatrisation s’en trouve ainsi déstabilisé. L’éventration est très précoce avec un aspect total et vite volumineuse.
Ces efforts peuvent être anodins : vomissements, toux, hoquets, agitations ou crise de convulsion en cours de delirium tremens.
Lever précoce
Le lever précoce a ses ardents défenseurs. On lutte contre la congestion pelvienne, on prévient les phlébo-thromboses. Mais il ne faut pas le prescrire trop tôt surtout dans les cas précaires.
Il en est de même de l’ablation des fils de suture certes avec les fils de suture.
Hématome
Beaucoup d’auteurs insistent sur le rôle néfaste des hématomes dans le processus de formation des cicatrices. Ces hématomes peuvent être sous-aponévrotiques ou sous-cutanés. Ils entravent la prolifération des fibroblastes, créant par là-même un état inflammatoire potentiel.
De plus, physiquement ils distendent les tissus, la suture est sous tension, les fils sont sous tractions fortes continues et la cicatrice craque.
En fait, c’est un véritable milieu de culture, l’infection guette et évolue.
Infection
Elle peut être immédiate sur une paroi contuse, siège de nécrose par choc direct.
Ou bien, et c’est tout aussi grave, elle peut être latente, méconnue tardivement mais ayant évolué déjà en profondeur et en largeur.
Suppurations de la paroi
Elles sont de deux types : sous-aponévrotiques avec déhiscence de la formation fibreuse constituant un ou plusieurs points faibles, amorce de la future éventration.
Les autres sont plus superficielles mais constituent toutefois des troubles de la cicatrisation. Au cours de ces infections, il faut souligner les troubles vaso-moteurs au niveau des muscles qui perdent leur pouvoir de cicatrisation.
La dynamique de la cicatrisation est telle que deux forces opposées réagissent : la traction des sutures transversales et la poussée verticale des viscères intra-abdominaux.
Suppuration latente
La cicatrice cutanée paraît solide quoique chéloïdienne, rouge et prurigineuse par endroit. A l’ouverture, le chirurgien découvre des îlots de sérosité purulentes et la cicatrice profonde est indurée crissant sous le bistouri.
Ces îlots sont les sièges de futures éventrations.
Ici encore, l’infection à staphylocoque est à l’origine. Il faut en tenir compte lors des réinterventions.
PAROI ABDOMINALE
Constitution d’une éventration le long de la ligne blanche au 4ème mois sous forme de voussures étagées qui grossissent progressivement.
Par endroit, on perçoit sur une voussure plus importante, des anses grêles en reptation.
Toutefois, il n’y a pas de troubles de transit grave mais seulement un ballonnement abdominal récidivant.
Nous décidons d’intervenir à J+45 :
– réanimation préopératoire avec un régime hyperprotidique car le sujet dans tous ces stress a perdu du poids et le bilan montre une nette chute des protides totaux ;
– pendant les dix jours avant l’intervention, Ultra Levure* et Charbon avec aliments riches en fibres ;
– du pneumo-péritoine aurait été indiqué mais vues les adhérences possibles, le geste serait dangereux;
– sonde gastro-duodénale, lavement perfusion de 500cc de Flagyl* en préparation le matin de l’intervention;
– sous anesthésie générale, incision médiane dans la cicatrice de la ligne blanche ;
– le tissu cellulaire sous-cutanée est décollé de l’aponévrose que l’on découvre sur trois travers de doigt de la médiane ;
– on incise le péritoine cicatriciel rétracté. Les adhérences épiploïques sont réséquées et deux anses grêles sont clivées soigneusement ;
– en écartant la brèche droite, on passe le filet en toile de plastique que l’on suture par des points séparés au Vicryl* n°2/00 avec une aiguille ronde le péritoine le plus loin possible ;
– on passe le filet sous la bande aponévrotique médiane et le suture à gauche avec les mêmes procédés. Lequel filet est assez tendu pendant sa pose. Les sutures sont faites en zone péritonéale saine ;
– les deux brèches créés sont fermées avec du Nylon* monofilaire n°1 monté sur aiguille triangulaire suivant la technique de suture en paletot. Résection à minima des cicatrices cheloïdes ;
– fermeture cutanée en Blair Donati au crin avec drain de Delbet fin sous-cutané ;
– ablation de la sonde gastro-duodénale au J+5 et arrêt de la perfusion d’Amiklain* 1g plus Genta* 160mg passés en intra-musculaire ;
– le drain de Delbet est retiré au J+8 ;
– les fils sont retirés à J+12.
AVANT BRAS GAUCHE
– Consolidation osseuse à J+90.
– Raideur du coude avec une flexion – extension du coude à 35° : mais l’extension est de moins 25° et la flexion moins 70°.
– Atteinte de la pro-supination et flexum des doigts types Volkmann mineur.
FEMUR GAUCHE
– Ostéite avec fistule découverte à J+90.
– Désenclouage.
– Parage de la fistule.
– Curetage large du foyer à ciel ouvert.
– Pose d’un fixateur externe de Hoffmann.
– Irrigation – drainage à la Carrel : on utilise du liquide de Dakin + Pénicilline et le drainage est contenu avec six flacons de Redon faute d’aspirateur sur vide mural ou électrique.
– La consolidation radiographique est obtenue au 14° mois après cette deuxième intervention du fémur et le fixateur externe est enlevé sois 17 mois après l’accident.
EN CONCLUSION DE CE CHAPITRE CLINIQUE
– Polytraumatisé : crâne sans lésion neurologique, rupture de la rate sur une paroi abdominale contuse, fracture ouverte des deux os de l’avant bras gauche et fracture ouverte du fémur gauche.
– Eventration sur la ligne blanche : intervention plastique.
– Ostéite du fémur : curetage et fixateur externe.
L’incapacité total du travail est 20 (vingt) mois.
COMMENTAIRES
Nous sommes en présence d’un cas d’éventration post-opératoire survenue au décours d’une urgence traumatologique.
Toutes les ingrédients sont réunis pour provoquer une complication dans les suites de l’urgence :
– polytraumatisme avec lésion multifocale : crâne, face, membre supérieur, membre inférieur et surtout contusion par choc direct de la paroi abdominale accompagnée de lésions pariétales et de lésions viscérales ayant indiqué la laparotomie en catastrophe
– dans les suites opératoires s’installent une infection pariétale car
– les moyens pré per et post-opératoires ne sont pas réunis d’une manière adéquate :
nettoyage, parage et mise à plat préalable des plaies abdominales
intervention avec du matériel dont la stérilité est assurée à 100%
fermeture suivant la règle de l’art : matériel non traumatisant, dissection des plans surtout du péritoine, utilisation à chaque plan du fil de suture adapté (aiguille, diamètre, pouvoir de résorption ou non).
Certes, l’infection a été jugulée par drainage assez précoce et d’une manière efficace. Mais la cicatrisation profonde dont celle du péritoine, des muscles et des aponévroses ont évolué d’une manière non physiologique et la fibrose qui s’ensuit est le lit de l’éventration.
De plus, l’environnement neurologique, vasculaire et nutritif du blessé forme encore un atout pour inhiber le processus cicatriciel normal :
au réveil de l’intervention abdominale la respiration est telle que « le malade pousse » surtendant les sutures
toute l’épaisseur de la paroi et ce sur une largeur importante est œdématiée et ecchymotique
le trouble vaso-moteur et sympathique tant décrié est à son paroxysme
les suites opératoires multiples engendrent des troubles nutritionnels car la réanimation a ses limites.
Nous pouvons définir notre cas comme une éventration classique post-opératoire de la ligne blanche d’évolution lente mais progressive et volumineuse.
Toutefois, il n’existe pas de conséquence interne grave sur le transit intestinal, comme des adhérences pouvant provoquer des occlusions du grêle ou du côlon. Certes, si on laisse évoluer dans le temps, les adhérences épiploïques formeront des obstacles tels que des hernies internes où peuvent se constituer : ce qui pourrait aggraver le pronostic. Il est évident que ce jour là, l’intervention serait encore en urgence, une urgence de plus, avec ce que cela comporte de complications : ce sera un remake de la première intervention une fois des suites catastrophiques.
PROBLEME DU TRAITEMENT
C’est la technique que nous avons utilisé. Tout d’abord, le but est de reconstituer la solidité de la ligne blanche en confectionnant la paroi dans ses rôles mécaniques de contention mais en préservant sa souplesse pour que les muscles droits de l’abdomen puissent effectuer sa participation dans l’expiration respiratoire.
Chaque plan doit être revu un à un et corrigé avec une technique adéquate.
1. Le plan péritonéal abîmé par la suture est presque introuvable. Du moins, on le trouve déchiqueté à trois quatre travers de doigts de la zone médiane.
Il doit disséquer les bords restants et fixer par des sutures au VICRYL* la feuille de prothèses de PROLENE*. Cette suture doit être aux points séparés assez rapprochés pour éviter ultérieurement une hernie interne par insinuation d’une anse grêle entre les points.
2. Le plan musculaire est celui qui pose le plus de difficulté : les muscles seront disséqués avec beaucoup de précaution, évitant toutes déchirures transversales surtout car une fibrose transversale diminue la force de contractilité des muscles.
Une fois disséqués, il faut surtout reconnaître les bords internes et les rapprocher par des sutures lâches.
Certes, leurs couvertures aponévrotiques antérieures et postérieures dans la région sus – douglassique facilitent la suture par la présence de ce matériel d’appui solide.
3. Le plan aponévrotique est celui du maintien. Les deux incisions para-médianes permettent de disséquer la lame médiane ainsi crée permettant de la tendre par une plastie en fermant suivant la méthode de suture en paletot des deux côtés au fil MONOCRIN* et en X inversé.
4. Le tissus sous-cutané fibrosé, suite d’une infection chronique antérieure, est réséqué. Il sera pris dans la suture cutanée en un plan au fil MONOCRIN* en BLAIR DONATI avec appui bilatéral : un cathéter est engrangé des deux côtés entre fils et peau avant de serrer chaque nœud.
Mais un drain type Redon est placé dans le site pour éviter toute collection hématique source d’infection.
Des gestes complémentaires sont nécessaires :
– aspiration duodénale continue pour éviter ou diminuer la pression intra-abdominale qui pousse et tend les sutures. Elle sera enlevée quand le transit intestinal sera bien rétabli ;
– pose de vessies de glace sur la région, alternée avec du sac de sable diminuant à son minimum la formation de collection sanguine ;
– antiobiothérapie de prévention : CS3 + Aminoside ;
– AINS en suppositoire
Si les suites immédiates ont été bien satisfaisantes, une surveillance continue et longue s’impose car nous connaissons maintenant combien est sournoise l’évolution d’une éventration.
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Table des matières
A. DOYEN PAR INTERIM
B. VICES – DOYENS
C. CHEFS DE DEPARTEMENT
A – PRESIDENT
B – ENSEIGNANTS PERMANENTS
C – ENSEIGNANTS NON PERMANENTS
D – IN MEMORIAM
V – ADMINISTRATION
CHEF DE SERVICE
A NOS MAITRES ET JUGES
A NOTRE RAPPORTEUR
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
A NOTRE MAITRE, LE DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
A TOUS LES PERSONNELS DU SERVICE DE CHIRURGIE
III DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE JOSEPH RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA
A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA REALISATION DE CE TRAVAIL
SOMMAIRE
ABREVIATIONS
SCHEMAS FIGURES
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PHOTOGRAPHIE
NOTRE CAS OBSERVE
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INTRODUCTION
RAPPELS ANATOMIQUES
I.Notions anatomiques
II.Applications
GENERALITES SUR LES EVENTRATIONS
I. FREQUENCE
II.CAUSES
NOTRE OBSERVATION
I.PAROI ABDOMINALE
II. AVANT BRAS GAUCHE
III.FEMUR GAUCHE
COMMENTAIRES
CONCLUSIONS
I.RESTAURATION PARIETALE
II.ALEAS DE LA CICATRISATION
CONCLUSION ANATOMIQUE
LES ARTERES DES MUSCLES DROITS DE L’ABDOMEN
SUGGESTIONS
BIBLIOGRAPHIE
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