DREPANOCYTOSE ET ROLE DU PHARMACIEN DANS LA PRISE EN CHARGE

Rappel sur l’hémoglobine

     L’hémoglobine est un pigment de coloration rouge contenu par les globules rouges (hématies) et permettant le transport de l’oxygène des poumons vers les tissus. Une hémoglobinopathie appelée également hémoglobinose est une affection héréditaire sanguine concernant l’hémoglobine et dont la transmission est variable des parents dans les enfants, selon la variété d’hémoglobinose. Une hémoglobinopathie, comprend les thalassémies (défauts de synthèse de l’hémoglobine) et les hémoglobinoses qui sont les maladies liées au défaut de structure de la molécule d’hémoglobine. À l’origine les allèles, c’est-à-dire les structures situées sur les chromosomes qui sont responsables des hémoglobinopathies avaient comme bénéfice indirect de favoriser la lutte contre le paludisme à travers le maintien d’une affection naturelle malgré les effets pathologiques propres de ces allèles. Ceci explique la grande fréquence de survenue des hémoglobinopathies. En effet, l’être humain a gardé en lui ces structures chromosomiques pour se défendre contre le paludisme mais a subi les conséquences de telles modifications chromosomiques en présentant, pour certaines personnes, une hémoglobinopathie [102]. Les thalassémies sont le résultat d’une diminution ou de l’absence totale de fabrication d’une des chaînes à base de protéines entrant dans la composition de l’hémoglobine qui sert à transporter l’oxygène dans les globules rouges. L’une de ces anomalies concerne la chaîne bêta dont la forme majeure est appelée l’anémie de Cooley. Cette anémie est susceptible d’engendrer une anémie hémolytique grave. Les hémoglobinopathies sont au nombre d’environ 300. Elles sont désignées par la lettre ou par le nom de la ville où se trouve la personne chez laquelle la maladie a été découverte. Les hémoglobinoses sont le résultat, le plus souvent, de mutation génétique ponctuelle. Leur diversité et leur grand nombre s’expliquent par le grand nombre de mutations. Une des mutations les plus fréquentes est celle qui entraîne l’apparition de drépanocytose ou l’hémoglobinose S. La majorité des mutations n’entraîne pas de symptômes c’est-à-dire que les patients ne savent pas qu’ils présentent une hémoglobinopathie. À l’inverse d’autres mutations génétiques chromosomiques sont responsables de maladies plus graves telles que des hémolyses pathologiques comme la drépanocytose ou l’hémoglobinose S ou C. Ces différentes modifications de l’hémoglobine entraînent des fonctionnements soit par excès soit par défaut de fixation d’oxygène et de transport de l’oxygène. On pense qu’environ 250 millions de personnes sûrement plus, représentant 4 à 5 % de la population mondiale est concerné par l’hémoglobinopathie. Chaque année, environ 350 000 nourrissons naissent avec des troubles ayant une relation avec une hémoglobinopathie dont les plus courantes sont la thalassémie et la drépanocytose. Évidemment c’est le continent africain qui est le plus touché par cette pathologie. Ce sont les modifications des chaînes constituées de protéines (peptidiques) qui sont à l’origine d’un grand nombre de types d’hémoglobine anormale. L’hémoglobine peut également influencer la taille du globule rouge (globules microcytaires de la thalassémie) ou sa forme. Le terme d’hémoglobinopathie désigne les pathologies de l’hémoglobine. La drépanocytose touche la population noire d’Afrique équatoriale, tropicale ainsi que celle des Antilles et des États-Unis, entre autres c’est une maladie héréditaire dont la transmission se fait selon le mode autosomique récessif où il est nécessaire que les deux parents transmettent l’anomalie génétique pour que la descendance présente l’affection. La drépanocytose se caractérise par une anomalie de l’hémoglobine que l’on appelle hémoglobine S. Ceci aboutit à la déformation des globules rouges qui apparaissent en forme de faucille. Ce sont les sujets homozygotes qui sont dits SS qui sont malades. Les noires des États-Unis sont concernés à hauteur de 0,3 % et à peu près 10 % de la population est hétérozygote  (porteuses du gène). L’occlusion, l’obturation des petits vaisseaux par des globules rouges qui sont déformés, entraîne l’apparition de crises vaso-occlusives à l’origine de douleurs osseuses et de l’abdomen dont l’intensité est variable mais qui sont quelquefois très sévères. Le signe majeur de la drépanocytose est une anémie hémolytique caractérisé par une diminution du nombre de globules rouges qui fait suite à la destruction des hématies par hémolyse (éclatement). L’électrophorèse de l’hémoglobine permet de faire le diagnostic en montrant la présence d’hémoglobine S. L’évolution de la drépanocytose est émaillée de complications aiguës, en particulier d’infections survenant essentiellement chez l’enfant. Le décès du patient n’est pas rare et l’aggravation brutale de l’anémie ainsi que l’apparition des thromboses c’est-à-dire des caillots sanguins venant obturer les vaisseaux (du cerveau, dans le thorax, de la rate, dans le thorax), entraîne un tableau douloureux aigu. Les ulcères cutanés et l’atteinte de la rétine associés aux nécroses du tissu osseux sont également des complications possibles de cette maladie du sang. L’espérance de vie est aujourd’hui supérieure à 40 ans. Le traitement est uniquement symptomatique et fait appel aux antalgiques et à une réhydratation (réalimentation liquide du patient par perfusion). Les médicaments antidouleurs sont essentiellement des dérivés morphiniques. Il est quelquefois utile de procéder à des transfusions quand l’anémie est sévère et que le patient présente des signes témoignant d’une atteinte du coeur et des poumons. La diminution de l’intensité des crises est obtenue grâce l’hydroxyurée (Hydréa). La prévention et l’éducation de la famille sont essentielles afin de prévenir les complications à cette maladie. Les vaccinations sont également souhaitables, il s’agit de la vaccination pneumococcique, méningococcique et antihaemophilus B [102].

L’hétérogénéité cellulaire

      Les sujets drépanocytaires présentent des globules rouges de densité très hétérogène contrairement aux sujets normaux [38]. On distingue en particulier trois populations cellulaires, inexistantes chez les sujets sains :
– une population de haute densité, constituée de drépanocytes, de globules rouges âgés, déshydratés, peu déformables ;
-Une population de faible densité, riche en réticulocytes immatures, présentant des propriétés pro-adhésives vis-à-vis des cellules de l’endothélium vasculaire ;
-Des populations cellulaires de densité comprise entre ces deux extrêmes.

L’altération de la bicouche lipidique

     La distribution asymétrique des phospholipides constituant la bicouche membranaire n’est pas respectée chez les sujets drépanocytaires. En effet, chez ces patients, les globules rouges falciformes présentent un nombre anormalement élevé de phosphatidylsérine au niveau de la face externe de leur bicouche membranaire [70]. Bezeau et al. ont montré in vitro que cette exposition augmente l’activité de la prothrombinase et conférerait aux drépanocytes des propriétés pro coagulantes pouvant amplifier les phénomènes de thromboses impliqués dans le processus vasoocclusif chez le malade [16]. Par ailleurs, les phénomènes d’oxydation de l’HbS, conduisent à la formation de corps de Heinz entraînant une baisse de la déformabilité érythrocytaire. L’augmentation de la concentration intra érythrocytaire en corps de Heinz est un facteur d’aggravation de l’hémolyse au niveau de la rate.

Le syndrome thoracique aigu (STA)

       Le terme de syndrome thoracique aigu (STA) a été utilisé pour la première fois en 1979 par Charache et al. pour caractériser l’une des complications pulmonaires aiguës sévères de la  drépanocytose [27]. Le STA regroupe l’ensemble des manifestations pulmonaires aiguës de la drépanocytaire. Le STA constitue, loin devant l’œdème pulmonaire et les embolies graisseuses, une cause fréquente d’hospitalisation et de décès surtout chez les enfants et les jeunes adultes drépanocytaires [3;24]. Le STA se caractérise par des infiltrats pulmonaires radiologiques récents, de la fièvre, une dyspnée, des douleurs thoraciques, une toux, une hypoxémie et une hyperleucocytose [9;46]. Le problème principal du STA est étiologique : il existe en effet de nombreuses causes de STA. Parmi elles, on note les crises vaso-occlusives mêmes simples, les pneumopathies infectieuses et plus rarement l’œdème aiguë du poumon. La thrombose pulmonaire constitue une complication aiguë des STA tandis que les fibroses pulmonaires peuvent devenir une conséquence chronique. Enfin, l’insuffisance respiratoire, l’hypovolémie, l’hémorragie cérébrale et les convulsions sont les principales causes de décès suite à un syndrome thoracique aigu.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I – GENERALITES SUR LA DREPANOCYTOSE
I.1 – Historique et découverte de la drépanocytose
I.2 – Rappel sur l’hémoglobine
I.3 – Epidémiologie
I.3.1 – Dans le monde
I.3.2 – Au Sénégal
II- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DREPANOCYTOSE
II.1 – La polymérisation de l’hémoglobine
II.2 – Le globule rouge drépanocytaire
II.2.1 – Falciformation
II.2.2 – L’hétérogénéité cellulaire
II.2.3 – les altérations cellulaires
– L’altération de la bicouche lipidique
– Déshydratation cellulaire
II.3 – L’endothélium vasculaire,composante majeure de la maladie drépanocytaire
I.3.1 – Adhérence des globules rouges à l’endothélium
– Adhérence des réticulocytes
– Adhérence des drépanocytes
II.3.2 – Rôles des leucocytes
II.3.3 – La vaso-régulation
– L’endotheline-1(ET-1)
– L’oxyde nitrique(NO)
II.4 – Les phénomènes inflammatoires
II.4.1 – Cytokines et drépanocytose
II.4.2 – Microparticules et drépanocytose
II.4.3 – Facteur tissulaire
III – MANIFESTATIONS CLINIQUES ET DIAGNOSTIC
A- Manifestations cliniques
III.1 – Anémie
III.1.1 – Anémie chronique
III.1.2 – Aggravation de l’anémie
-Par séquestration splénique
– Par érythro blastopénie
– Par carence nutritionnelle
– Par déficit en G6PD
– Par accès palustre
III.2 – Les crises vaso-occlusives (CVO)
III.2.1 – Localisation osseuse des CVO
III.2.2 – Localisation abdominale des CVO
III.2.3 – Localisation uro-génitales
III.3 – Le syndrome thoracique aigu (STA)
III.4 – La susceptibilité aux infections
III.5 – La vasculopathie cérébrale
III.6 – Les lithiases vésiculaires
III.7 – Complications oestéo-articulaires
III.8 – Les complications vasculaires chroniques dégénératives
III.8.1 – La myocardiopathie
III.8.2 – Les ulcères de jambes
III.8.3 – Les néphropathies
III.8.4 – Les atteintes ophtalmologiques
B – DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
III.1 – Numération de la formule sanguine
III.2 – Bilan de l’hémolyse
III.3 – Test d’EMMEL ou de falciformation
III.4 – Test d’ITANO ou de test de solubilité
III.5 – L’électrophorèse de l’hémoglobine
III.6 – Isofocalisation électrique
III.7 – Diagnostic anté et néonatal
DEUXIEME PARTIE : TRAITEMENT ET ROLE DU PHARMACIEN
I– Traitement 
I.1- Principes généraux du traitement «classique »
I.2 – Les traitements spécialisés
I.3 – Les nouvelles stratégies thérapeutiques
I.3.1- Les inhibiteurs de la polymérisation d’HbS
– Action sur le co transporteur K/Ca
– Action sur le co transporteur K/Cl
I.3.2 – Les inducteurs de synthèse d’hémoglobine fœtale
– La decitabine
– L’érythropoïétine recombinante humaine
I.4 – Le blocage des phénomènes d’adhésion cellulaire
I.5 – Les thérapies anti-thrombotiques et anti-oxydantes
I.6 – Le blocage global de la falciformation
I.7 – L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
– Principe
– Résultats
I.8 – La thérapie génique
II – ROLES DU PHARMACIEN DANS LA CHAINE DE SOINS
II.1 – Proposition d’un test de dépistage de drépanocytose
II.2 – Eviter les facteurs favorisants les crises vaso-occlusives
II.3 – Apprendre à reconnaître les symptômes nécessitant une hospitalisation
II.4 – L’alimentation chez le drépanocytaire
II.5 – Contraception chez la patiente drépanocytaire
II.6 – Drépanocytose et grossesse
II.7 – Drépanocytose chez le sportif
II.8 – Drépanocytose et scolarité
II.9 – Drépanocytose chez l’adolescent
II.10 – Drépanocytose et voyages
CONCLUSION
REFERENCE

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