DREPANOCYTOSE ET PALUDISME

La falciformation

           Les polymères d’Hb S se lient à la face interne de la membrane érythrocytaire, créant ainsi un enchevêtrement responsable de déformations du GR qui prend un aspect en faucille: c’est le phénomène de falciformation (Figure 1). Les GR falciformés adhèrent plus fortement aux cellules endothéliales, accélérant la survenue de la vaso-occlusion. La falciformation est favorisée par la baisse de la P02 en dessous de 45 mmHg (désoxygénation), l’acidose, la déshydratation cellulaire, l’augmentation du taux de 2-3 DPG, l’augmentation de la CCMH et l’élévation de la température (ce qui explique l’intensité de la falciformation au cours des infections et dans cefüîms tissus tels que la rate, la médullaire rénale).

L’aggravation de l’anémie chronique

           Elle peut être liée à une carence surajoutée (fer, folates), fréquente chez le petit enfant, à une infection ou à une crise douloureuse. Le jeune enfant de moins de 4 ans peut être victime d’une cnse aiguë de séquestration splénique avec chute brutale de l’hémoglobine et augmentation rapide du volume de la rate. Les crises d’érythroblastopénie peuvent survenir dans la drépanocytose comme dans toute anémie hémolytique chronique. Elles sont souvent imputables au parvovirus B 19.

Les complications chroniques

        Elles représentent la conséquence des détériorations ischémiques, le plus souvent définitives. Elles sont volontiers observées chez les adolescents et les adultes plutôt que chez les enfants. Ce sont :
– Les ulcères de jambes (60, 63): ils touchent 10 à 20% des drépanocytaires homozygotes au cours de leur vie. Ils apparaissent généralement dès l’âge de 10 ans et sont plus fréquents dans le sexe masculin. Ils siègent préférentiellement dans les régions malléolaires. Ils sont favorisés par les traumatismes et sont responsables de douleurs chroniques, de gêne fonctionnelle. La récidive est de règle et ils peuvent se compliquer <l’ankylose des articulations tibia-tarsiennes.
– Les nécroses osseuses (22): représentées par les ostéonécroses aseptiques des têtes fémorales, humérales et des corps vertébraux, elles sont dues à l’occlusion prolongée ou répétée des vaisseaux qui irriguent l’os. Asymptomatiques au début, elles deviennent responsables de douleur, d’abord à l’effort, puis spontanée, puis au repos. Leur prévalence augmente avec l’âge.
– Les complications oculaires (99): les rétinopathies ischémiques sont les plus fréquentes. Leur dépistage préventif par des examens réguliers de l’oeil doit être fait à partir de 10 ans. Les complications rénales (81 ): les atteintes rénales peuvent être organiques ou fonctionnelles et intéressent tout le néphron. Elles sont la conséquence des infections et/ou de l’ischémie chronique. Dans 10% des cas, l’évolution se fait vers l’insuffisance rénale chronique.
– Les complications pulmonaires et cardiaques (1): infarctus et infections pulmonaires répétées sont à l’origine d’insuffisance respiratoire chronique et d’hypertension artérielle pulmonaire, aboutissant à une insuffisance cardiaque par cœur pulmonaire chronique. L’insuffisance cardiaque peut aussi être liée à l’ anémie chronique ( cœur anémique).
– Les complications hépatobiliaires (35) : la lithiase biliaire est fréquente au cours de la drépanocytose et touche 9, 7% des malades à 18 ans. Elle est le plus souvent asymptomatique, mais peut être à l’origine d’accidents répétés de coliques hépatiques avec ou sans cholestase, de cholécystites aiguës. Autres: ce sont les troubles de la crmssance, les vrroses posttransfusionnelles et les hépatopathies secondaires.

Traitement des accidents vaso-occlusüs graves

           L’échange transfusionnel est indiqué d’urgence en cas d’accident vasoocclusif grave, pour obtenir une diminution à 30 40% de l’hémoglobine S. Cet échange doit se faire en règle générale à hématocrite constant ; ceci à l’aide de deux voies d’abord : l’une pour la saignée et l’autre pour la transfusion.

Evolution chez l’anophèle

       L’anophèle femelle au moment de son repas sanguin chez le paludéen absorbe les différents stades sanguins du parasite. Les éléments asexués (trophozoïtes, schizontes, rosaces) sont digérés et seuls les gamétocytes ingérés assurent la poursuite du cycle de développement. Celui-ci a lieu dans l’ estomac du moustique. Rapidement, le gamétocyte femelle se transforme en macrogamète femelle. La microgamétocytogenèse plus lente aboutit à la formation de 8 microgamètes mâles flagellés très mobiles qui vont rapidement à la rencontre du macrogamète. La fécondation donne naissance à l’ookinète, œuf mobile qui traverse la paroi de l’estomac, formant à l’extérieur de sa face externe, l’oocyste. Cet oocyste grossit, son noyau se divise plusieurs fois, formant des sporozoïtes. L ‘oocyste mûr éclate, libérant les sporozoïtes qui gagnent avec prédilection les glandes salivaires de l’anophèle. Les sporozoïtes seront injectés à l’homme lors d’un nouveau repas sangum. La durée de ce cycle varie de 10 à 40 jours selon la température et l’ espèce plasmodiale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
CHAPITRE 1 : LA DREPANOCYTOSE
1. Définition
II. Epidémiologie
III. Aspects génétiques
IV. Physiopathologie
V. Signes
V-1. Les syndromes drépanocytaires majeurs
V-1.1 La drépanocytose homozygote (SS)
A. Signes cliniques
A.1 La phase stationnaire
A.2 Les complications aiguës
A.2.1 Les crises vaso-occlusives
A.2.2 Les infections
A.2.3 L’aggravation de l’anémie chronique
A.2.4 Les accidents vaso-occlusifs graves
A.3 Les complications chroniques
B. Signes biologiques
V-1.2 Les hétérozygotes composites
A. Les hétérozygotes composites SC
B. Les hétérozygotes composites Sf3-thalassémie
B.1 La forme Sf30 thalassémie
B.2 La forme Sf3+ thalassémie
V-2. La drépanocytose hétérozygote
V-2.1 Clinique
V-2.2 . Biologie
VI. Traitement
VI-1. Traitement des complications aiguës
VI-1.1 Traitement de la crise douloureuse drépanocytaire
VI-1.2 Traitement des infections
VI-1.3 Traitement de l’anémie aiguë
VI-1.4 Traitement des accidents vaso-occlusifs graves
VI-2. Les mesures préventives
VI-2. 1 L’hyperhydratation
VI-2.2 La prévention des infections
VI-2.3 Les programmes transfusionnels
VI-2.4 La supplémentation en acide folique
VI-2.5 L’hydroxyurée
VI-2.6 La greffe de moelle
Vl-2.7 Conseil génétique
VI-3. Les perspectives thérapeutiques
VI-3. l La thérapie génique
VII. Pronostic
CHAPITRE II : LE P AL »UDISME
1. Définition
II. Epidémiologie
11-1. Agent pathogène
11-1.1 Classification
II-1.2 Répartition géographique et particularités selon l’espèce
A. P.falciparum
B. P. malariae
C. P. vivax
D. P. ovale
II-1.3 Morphologie et cycle évolutif
A. Evolution chez l’homme
B. Evolution chez l’anophèle
Il-2. Vecteurs
II-2.1 Morphologie des anophèles
II-2.2 Biologie
A. Cycle de développement
B. Longévité
C. Horaires d’activité et lieux de repos
11-3. Réservoir de parasites
11-4. Modalités de transmission
11-5. Facteurs favorisants
II-5. l D’ordre général
A. Facteurs climatiques
B. Facteurs socio-économiques
II-5.2 D’ordre individuel
m. Physiopathologie
IV. Clinique
IV-1. Le paludisme de primo-invasion
IV-2. L’ accès palustre à fièvre périodique
IV-3. L’accès pernicieux
IV-4. L’ accès palustre grave à P. falciparum
IV-5. Le paludisme viscéral évolutif
IV-6. La fièvre bilieuse bémoglobinurique
V. Diagnostic biologique
V-1. Diagnostic direct
V-1 .1 Examens microscopiques
A. Goutte épai$e et frottis sanguin (techniques classiques)
B. Le quantitative Buffy Coat Test (QBC)
V-1.2 Détection des antigènes de plasmodium
V-1.3 Apport de la biologie moléculaire
A. Utilisation des sondes à ADN
B. La technique d’amplification in vitro ou PCR (Polymerase Chain Reaction)
V-2. Diagnostic indirect
V-2. 1 Les réactions séro-immunologiques
A. L’immunofluorescence indirecte
B. L’hémagglutination passive
V-2.2 Les bandelettes réactives
VI. Traitement
VI-1. Les antipaludiques
VI-1.1 Les antipaludiques naturels
VI-1.2 Les antipaludiques synthétiques
Vl-1.3 Les combinaisons thérapeutiques
VI-2. Les schémas curatifs
VI-2.1 Accès palustre simple
VI-2.2 Paludisme grave
VI-3. La prophylaxie
VI-3.1 La chimioprophylaxie
VI-3.2 Le TPI
VI-3.3 La lutte antivectorielle
VI-3.4 La vaccination
CHAPITRE III: CORRELATIONS DREPANOCYTOSE ET PALUDISME
I. Corrélations géographiques
II. Corrélations cliniques
II-1 Paludisme et drépanocytose hétérozygote
II-2 Paludisme et drépanocytose homozygote
1. Matériel et Méthode
1-1 Objectifs de l’étude
1-1 .1 Objectif général
1-1.2 Objectifs spécifiques
1-2 Cadre d’étude
1-3 Type et période d’étude
1-4 Population d’étude
1-5 Le traitement
1-6 Critères d ‘évaluation
1-7 Analyse statistique
II. Résultats
II-1 Données socio-démographiques et clinico-biologiques de la population d’étude
II-1.1 L’âge
II-1.2 Le sexe
II-1.3 L’âge de découverte de la drépanocytose
II-1.4 Les circonstances de découverte de la drépanocytose
II-1.5 Le nombre de CVO par an
II-1.6 Le nombre d’hospitalisations antérieures
II-1.7 Les antécédents transfusionnels
II-1.8 Les complications observées
II-1.9 L’électrophorèse de l’hémoglobine
II-1.10 L’hémogramme
II-2 Les accès palustres
II-2.1 Fréquence des accès palustres
II-2.2 Description clinique et biologique des accès palustres
II-2.3 Facteurs de risque de survenue d’accès palustre
II-3. Influence du TPI sur la morbidité de la drépanocytose
II-3.1 Les CVO
II-3.2 Les plaintes entre les consultations
II-3.3 Les transfusions sanguines
II-3.4 Les hospitalisations
III. Discussion
III-1. Les accès palustres
III-2. Influence du TPI sur la morbidité de la drépanocytose
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPIDQUES
ANNEXES

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