Soutenance mémoire
DOULEURS CHRONIQUES
Epidémiologie
Prévalence des douleurs en France
La douleur représente, avec la fièvre, la fatigue et les renouvellements d’ordonnance un des premiers motifs de consultations en médecine générale. L’estimation de la prévalence en population est très difficile à évaluer compte tenu de la variation de taille des échantillons observés et de la diversité des pathologies et syndromes qu’englobent les douleurs chroniques. En France, il a été estimé en 200812 (STOPNET : Study of the Prevalence of Neuropathic Pain) qu’environ 1 personne sur 3 (31,7%) exprimerait une douleur quotidienne depuis plus de 3 mois et que près de 20% des français souffriraient de douleurs chroniques d’intensité modérée à sévère. En 2010, les résultats français de l’enquête internationale de la National Health and Wellness Survey (NHWS) 13, ont rapporté que 8,6 millions d’adultes français (17%) affirmaient avoir présenté une douleur au cours du mois précédent. Selon une récente enquête réalisée auprès de 2006 patients, 92% des Français ont souffert d’une douleur de courte ou longue durée dans l’année14. La durée moyenne de la douleur des patients douloureux chroniques français est de 5,7 ans 15. Environ 14 consultations médicales sont en moyenne réalisées par an par un patient atteint de douleur chronique. Enfin, 28% des patients douloureux chroniques estiment que la douleur est parfois tellement forte qu’ils ressentent l’envie de mourir16. A cela, la prévalence des douleurs chronique semble augmenter sensiblement avec l’âge et concerne préférentiellement les femmes et les classes socioprofessionnelles les plus faibles.
Besoin de santé publique
Priorité de santé publique
La prise en charge des douleurs chroniques est une priorité de santé publique depuis une vingtaine d’années France. Pourtant la douleur n’a été officiellement reconnue comme droit fondamental qu’en 2002 avec la loi dite Kouchner 17 selon laquelle « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur ». En parallèle s’en sont suivi plusieurs plans gouvernementaux de lutte contre la douleur pour améliorer la prise en charge des douleurs chroniques dont les principaux sont axes étaient les suivants :
• Plan 1998-200018 : coordination des soins à travers des structures pluridisciplinaires et formation des professionnels de santé
• Plan 2002-200519 : renforcement de l’information aux usagers par la communication et le partage d’expériences au sein des structures spécialisées
• Plan 2006-201020 : réduction des disparités régionales et renforcement des actions des réseaux de santé, amélioration des modalités de traitement médicamenteux et de promotion de l’utilisation des méthodes non pharmacologiques
En 2011, le Haut Conseil de Santé Publique constate l’échec dans l’atteinte des objectifs fixés dans le cadre du 3ème plan douleur21. Les changements et les réformes attendues (structures spécialisées, coopération professionnelle de santé, traitements médicamenteux et non médicamenteux…) n’ont pas été réalisés et certains projets se sont avérés trop coûteux par rapport aux budgets accordés. L’organisation de l’offre de soins ne satisfait pas non plus les autorités car il subsiste des difficultés à assurer la continuité des soins entre ville et hôpital. La promotion de la médecine ambulatoire et du premier recours reste insuffisante au regard des objectifs fixés.
Le 4ème plan de lutte22 contre la douleur en cours d’élaboration vise à palier ces déficiences et insiste sur les points suivants :
• Nécessité d’améliorer l’évaluation de la douleur et la prise en charge des patients
• Sensibilisation des acteurs de premier recours (médecins, infirmières, pharmaciens et kinésithérapeutes…)
• Soutien à la prise en charge de la douleur des patients traités en ambulatoire (à domicile ou en structure d’accueil)
Cette prise de conscience a été renforcée lors de la publication du « Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints de maladies chroniques »23. Il précise que parmi toutes les affections chroniques (asthme, diabète, hypertension artérielle etc…) les patients douloureux apparaissaient les plus affectés au quotidien par leurs pathologies.
A la vue du projet de loi de modernisation de notre système de santé, les associations de malades et de médecin ont demandé au gouvernement, en février 2015, une audition pour que s’ajoute la prise en charge du patient douloureux chronique dans la future loi de santé. Finalement, le texte adopté en première lecture (votée le 14 avril 2015) mentionne la douleur à trois reprises 24 :
• le 1er article intègre la prévention de la douleur comme une des missions devant être poursuivie par une politique de santé. Si en 2004 (reconnaissance de la douleur comme droit fondamental du patient), un nouveau droit était ouvert aux patients, en 2015, un nouveau devoir est conféré aux pouvoirs publics
• l’article 12 consiste à renforcer les missions du médecin généraliste dans la prise en charge de la douleur, notamment par un travail en lien avec les structures spécialisées, qui pour la première fois, font leur apparition dans le cadre législatif, leur conférant ainsi une reconnaissance légale.
• l’article 25 intègre au code de la santé publique la définition de ce qu’est une « équipe de soins ». Dans le cadre de cette définition, le soulagement de la douleur apparait comme une des missions définissant l’équipe de soins.
En attendant l’adoption de la loi par le Parlement, ces mesures donnent de l’espoir aux nombreux malades français.
Impact sociétal
La douleur chronique représente un fardeau pour les patients et la société25. Le caractère persistant des douleurs chroniques affectent les patients dans leur activités quotidiennes, leur travail, leurs loisirs voire leurs relations aux autres. L’enquête européenne PainSTORY26 conduite sur près de 300 personnes sur une période de 12 mois a mesuré l’impact de la douleur sur les activités de la vie quotidienne. L’enquête a révélé les conséquences physiques et les répercussions à la fois personnelles, familiales et socioprofessionnelles telles que :
• 64% des patients rencontrent des difficultés à marcher
• 84 % diminuent ou arrêtent la pratique du sport
• 59% présentent des difficultés à dormir, à s’habiller ou se laver (31%)
• 74% ont des difficultés à réaliser les activités de la vie quotidiennes et 57% peinent à s’occuper de leurs enfants
• 33% ont dû réduire leur temps de travail et 65% songent à arrêter complètement de travailler
• 50% des patients qui sont accueillis aux urgences avec des douleurs sévères, et dont l’état justifierait la prise d’un antalgique puissant, ne reçoivent pas de traitement contre la douleur
D’un point de vue émotionnel, les patients atteints de douleurs chroniques déclarent avoir moins d’amis et près de la moitié des personnes se sentent seules. La douleur étant subjective, il est très difficile d’exprimer le niveau de souffrance et de le retranscrire aux proches.
Par ailleurs, il a été mis en évidence que les douleurs chroniques présentaient des comorbidités psychologiques importantes dont l’anxiété et les troubles dépressifs.27 L’anxiété témoigne des préoccupations des patients quant au diagnostic (pas de mots sur les maux) et vis-à-vis du pronostic à plus ou moins long terme. Une dépression réactionnelle manifestée par un désintérêt et un repli sur soi est fréquemment observée chez les patients avec des douleurs chroniques lassés de consulter des médecins qui ne leur apportent pas de réponses.
La complexité de prise en charge des douleurs chroniques incite les professionnels de santé et les patients à multiplier le recours aux soins (hospitalisations, examens complémentaires, consultations médicales et médicaments) et contribue à l’augmentation des dépenses de santé.
A ce jour, il existe peu d’études françaises ayant étudié le coût des douleurs chroniques. En 2006, lors du congrès annuel sur la douleur le docteur Michel Lanteri-Minet28 a présenté les résultats de l’étude ECONEP. L’évaluation des coûts liés à la prise en charge des douleurs neuropathiques, réalisée sur un échantillon de 116 patients a permis d’estimer un coût moyen global par patient par an de 16 670 €, composé par les postes de dépense suivants :
hospitalisations: 7 000 € (en Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif – ESPIC) et 14 500 € (en hôpital public)(a)
traitements médicamenteux: 580 €
traitements non médicamenteux: 3 630 € (en ESPIC) et 5 150 € (en hôpital public)(a)
examens complémentaires: 950 €
En 2010, une étude du NHWS25 s’intéressant à l’impact sociétal des douleurs en France, a estimé que les patients présentant des douleurs par rapport à ceux n’en souffrant pas, se rendaient deux fois plus en consultations médicale (9,0 vs 4,8 consultations) et avaient plus fréquemment recours aux urgences (13% vs 7 %).
Ces douleurs chroniques rebelles entraîneraient un total de 72,2 millions de consultations supplémentaires par an et généreraient un surcoût de 1,163 milliards d’euros. Malgré cela, 80% des patients français considèrent que leur douleur est insuffisamment soulagée.
D’un point de vue socio-économique, les coûts directs et indirects liés à l’absentéisme, au chômage, à la perte de productivité, et aux indemnités journalières en raison d’arrêt de travail pour arrêt maladie sont aussi à considérer. Deux millions de journées par semaine soit 88 millions de journées supplémentaires par an seraient partiellement ou totalement perdues en France pour les patients avec des douleurs chroniques rebelles.
Selon le dernière rapport de la CNAMTS sur la maîtrise des dépenses pour notre système de santé, en 2012 un total de 7 238 800 patients ont été pris en charge (régime général) pour leurs traitements antalgiques ou anti-inflammatoires en 2012 représentant un montant total de1,5 milliards d’euros (tout régimes confondus) 29 .
Prise en charge de la douleur chronique
Recommandations françaises
Reconnaitre le syndrome douloureux chronique
La conduite à tenir vis-à-vis d’un patient présentant des douleurs chroniques a été définie par les recommandations de l’ANAES3 en 1999. En 2008, la HAS a publié les bonnes pratiques professionnelles30 visant à favoriser les échanges entre professionnels de santé dans l’objectif d’améliorer la coordination et la qualité de prise en charge des patients présentant des douleurs chroniques.Tout professionnel de santé amené à intervenir dans le parcours de soins des patients douloureux doit être en mesure de reconnaître un syndrome douloureux chronique quelle que soit la douleur ressentie et la manière dont le patient l’exprime. Le diagnostic d’existence d’une douleur chronique doit être suspecté dès lors que les signes suivant apparaissent:
«douleur avec composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques
douleur résistant à l’analyse clinique et au traitement à priori bien conduit et suivi
douleur avec interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements » 30
L’évaluation de la douleur constitue une étape indispensable pour décrire la douleur et ses retentissements. Le principe de l’évaluation est d’identifier, de quantifier et de qualifier cette douleur. L’évaluation initiale doit permettre de comprendre les raisons de la persistance des douleurs au vu des antécédents médicaux, psychologiques, professionnels, sociaux mais aussi de préciser les aptitudes du patient à s’adapter à la maladie. Dépister une douleur, c’est :
décrire la douleur et les facteurs qui l’influencent,
évaluer la nécessité ou non d’un traitement,
évaluer l’efficacité d’un traitement.
Ce bilan initial nécessite du temps et peut s’effectuer sur plusieurs consultations. Un outil d’aide à l’examen clinique pour le praticien matérialisé par une grille d’entretien semi-structurée a été élaborée pour accompagner les professionnels dans la caractérisation de la douleur (ancienneté de la douleur, circonstances de survenue, profil évolutif des douleurs, traitements et antécédents pathologiques…) (Annexe 1). Un suivi du profil évolutif des douleurs doit être instauré et répété à intervalle régulier par les mêmes professionnels de santé. L’ensemble des éléments colligés doit ensuite permettre de définir le parcours de soins du patient, à savoir si une prise en charge dans une structure spécialisée pour la douleur chronique ou si une prise en charge ambulatoire pourra être envisagée. L’évaluation de la douleur définit le parcours de soins le plus adapté au patient au regard de son état de santé et de son aptitude à accepter la situation.
Les recommandations françaises et européennes s’accordent pour préconiser une prise en charge multidisciplinaire. L’orientation vers une structure spécialisée dans la prise en charge des douleurs chroniques est justifiée en présence de douleurs évoluant depuis plus de 3 mois résistantes aux traitements pour lesquelles un avis diagnostic et thérapeutique complémentaire est souhaité. Ce type de structure regroupe des professionnels de santé qui mettent en commun leurs compétences pour offrir aux patients une prise en charge globale afin de soulager leur douleur et d’améliorer leur qualité de vie. Toutefois ces structures de prise en charge ne constituent qu’une étape transitoire dans le parcours de soins du patient pour venir en aide aux acteurs de premier recours. Le retour rapide à une prise en charge ambulatoire est vivement encouragé.
Les patients peuvent parfois être dirigés vers des structures ou organisations de prise en charge multidisciplinaires alternatives ambulatoires ou hospitalières (équipe mobile intra-hospitalière en consultation externe. hospitalisation à domicile, réseaux de santé « ville-hôpital »). Ces entités se sont développées pour améliorer l’efficience des structures spécialisées. Plus ou moins intégrées aux structures spécialisées, elles assurent le relai entre l’hôpital et la ville lorsqu’un projet thérapeutique ambulatoire est envisageable de manière à assurer la continuité des soins.
Prise en charge médicamenteuse
Tous les patients souffrant de douleur doivent pouvoir bénéficier d’un traitement médicamenteux, d’autant plus que tout malade qui dit souffrir doit être entendu et soigné sans jugement du soignant.
Bien qu’il faille tenir compte de l’aspect multifactoriel des douleurs chroniques, la prise en charge symptomatique reste très utilisée pour le soulagement des sensations douloureuses. Le choix du traitement est adapté au patient et s’établit sur l’étiologie, la localisation, l’intensité et les contre-indications d’emploi de chaque molécule. L’objectif de la prise en charge médicamenteuse est de réduire l’intensité de la douleur jusqu’à un niveau supportable et acceptable pour le patient.
L’instauration d’un traitement antalgique pour le soulagement des douleurs chroniques suppose une administration à heure fixe (et non à la demande) pour obtenir des taux plasmatiques stables et prévenir le retour des douleurs et l’anxiété d’anticipation associée. La voie d’administration orale est généralement privilégiée pour ses avantages ambulatoires. L’ensemble des traitements prescrits doit être réévalué et réadapté régulièrement.
Les analgésiques purs
Pour guider les prescripteurs, l’OMS a établi en 1984 une classification des antalgiques en fonction de leur niveau de puissance d’action.
Tableau 1 : Classification OMS des antalgiques
Les analgésiques de palier 1
Il est recommandé d’utiliser les antalgiques de palier 1 pour traiter les douleurs nociceptives.Le paracétamol.Le paracétamol ou acétaminophène est un métabolite actif de la phénacétine. Il est utilisé contre les douleurs d’intensité faible. C’est un antalgique d’action centrale rapide à effet antipyrétique. Il représente l’analgésiqu e de première intention. Le mécanisme d’action du paracétamol n’est pas totalement établi mais son action antipyrétique reposerait sur une diminution de la production de prostaglandine par l’inhibition de la Cyclo OXygènase-2 (COX-2). En général bien toléré, la toxicité du paracétamol aux doses thérapeutiques (4g/jour) est faible malgré son potentiel hépatotoxique en cas d’ingestion massive. Le recours à la voie orale est le plus fréquent cependant les formes suppositoires peuvent se révéler très efficaces dans certaines situation.31 Selon le rapport de l’ANSM, le paracétamol est la substance active la plus utilisée en ville en 2013 (données de ventes des médicaments en 2013)32 avec plus de 500 millions de boites.
Les Anti-Inflammatoire Non Stéroïdiens (AINS)
Les AINS, tels que le l’ibuprofène ou le kétoprofène, sont principalement utilisés pour des douleurs articulaires et osseuses. Ils ciblent les foyers algogènes en inhibant l’activité de enzymes COX-1 et COX-2 et la synthèse des prostaglandines.
Du fait de l’intervention des prostaglandines dans de nombreux mécanismes physiologiques, de multiples effets indésirables peuvent être rapportés avec les AINS (atteintes des muqueuses digestives, atteintes rénales, etc.). De plus, par liaison aux protéines plasmatiques telles que l’albumine, un risque de sur ou sous-dosage est élevé. En raison des nombreuses contre-indications pathologiques (grossesse, insuffisance cardiaque ou rénale) et médicamenteuses identifiées, (anticoagulants, méthotrexate) l’appréciation du rapport bénéfice-risque doit être considérée avant chaque prescription et délivrance d’AINS.
L’aspirine ou acide acétylsalicylique
L’aspirine possède de plusieurs propriétés : analgésique, antipyrétique, anti-inflammatoire et antiagrégant plaquettaire. Le mécanisme d’action de l’aspirine repose sur l’inhibition irréversible de la COX empêchant la transformation de l’acide arachidonique en prostaglandine et leucotriènes. Les troubles gastro-intestinaux (notamment nausées, ulcère gastrique) représentent les principaux effets indésirables induits par l’aspirine. Ces derniers peuvent être limités en recommandant leur administration au moment des repas, cependant la HAS préconise de limiter leur utilisation. Disponible en automédication, quelques précautions d’emploi sont de rigueur dans les situations suivantes : programmation d’une intervention chirurgicale, antécédent de goutte, asthme, 3ème trimestre de grossesse.
Les analgésiques de palier 2
Les opioïdes faibles sont utilisés pour soulager les douleurs d’intensité modérée.
La codéine et dérivés
La codéine est un alcaloïde faible dont la puissance est 6 fois inférieure à celle de la morphine expliquée par le fait que son affinité pour les récepteurs est plus faible. L’activation des récepteurs opiacés endogènes « mu » situés principalement dans la corne postérieure de la moelle provoque l’inhibition de la libération des neurotransmetteurs à l’origine de l’effet sur le contrôle de la douleur. Les effets indésirables de la codéine sont ceux des opioïdes : nausées, vomissements et somnolences. La codéine existe également sous la forme de dihydrocodéine en association au paracétamol présentée dans une forme à libération prolongée dont la puissance équivaut au dixième de celle de la morphine.
Le tramadol
Le tramadol est un mélange racémique de deux énantiomères à effet antalgique synergique : effet opioïde et monoergique. La fixation sur les récepteurs « mu » associée à l’inhibition de la recapture noradrénergique et sérotoninergique réduit la toxicité et le potentiel de dépendance des opioïdes par rapport à la morphine. Cependant, le tramadol entraînerait plus fréquemment des troubles psychiques, en particulier chez les patients âgés. Le tramadol en association à d’autres molécules représente la quatrième substance active la plus vendues en France en 201332.
Les analgésiques de palier 3
La prescription d’opioïdes forts intervient après échec thérapeutique des antalgiques de niveau 2 aux doses thérapeutiques maximales. Ce sont des médicaments destinés à traiter les douleurs d’intensité forte.
Morphine et dérivés
La morphine est un antalgique à effet central possédant une action supra spinale et spinale. La forme sulfate de morphine est destinée à la voie orale ou transdermique et entre dans la composition de formes à libération immédiate ou prolongée. Les effets indésirables des opioïdes sont nombreux et peuvent être prévenus par des traitements adaptés (Tableau 2).
Tableau 2 : Effets indésirables induits par les opioïdes
Les dérivés morphiniques tels que le fentanyl, l’hydromorphone ou l’oxycodone ont des durées d’actions différentes du fait leurs différences structurales.
Le fentanyl transdermique représente la voie d’administration de choix lorsque l’administration orale n’est pas possible. La délivrance de la substance active s’opère pendant 72h et convient au traitement des douleurs stables. Comme pour la morphine, la prescription d’un antalgique à libération immédiate peut être envisagée pour soulager les accès douloureux aigus. Le fentanyl par voie trans-muqueuse est indiqué dans les douleurs paroxystiques car il présente une grande rapidité d’action (15 minutes). Plusieurs modes d’administration co-existent : l’application du bâtonnet sur la muqueuse buccale, l’administration d’un spray nasal, l’application d’un comprimé sublingual, gingival ou d’un film orodispersible.
Pour la prescription de la morphine, on considère qu’il n’existe pas de dose « plafond » définie. La posologie peut être augmentée jusqu’à l’obtention de l’efficacité maximale, cependant, ces doses peuvent s’accompagner d’une augmentation de la fréquence de certains effets indésirables. Toutefois, une dépendance physique associée aux opioïdes à l’origine du syndrome de sevrage peut être observée lors de l’arrêt brutal du traitement. Une réduction progressive des doses par paliers décroissant doit être initiée lorsque le traitement excède 10 jours. A cela, la délivrance des stupéfiants est régie par un cadre juridique spécifique et s’accompagne de procédures particulières à l’officine (posologie indiquée en toute lettre, ordonnance sécurisée, durée de prescription limitée à 7, 14 ou 28 jours, fractionnement de doses de 7 ou 14 jours).
Les autres traitements
Les patients atteints de douleurs neuropathiques ne répondent pas aux traitements antalgiques tels que décris dans le protocole de prise en charge de l’OMS.
Les antidépresseurs tricycliques sont considérés comme le traitement de 1ère intention pour les douleurs neuropathiques. Ils renforcent le contrôle inhibiteur descendant en augmentant les concentrations de neurotransmetteurs. L’amitriptyline, l’imipramine et la chlormipramine33 sont indiqués dans le traitement de l’algie rebelle et ont démontré leur efficacité dans les douleurs neuropathiques à des doses parfois inférieures aux doses antidépressives thérapeutiques. Toutefois, ils possèdent une composante anticholinergique et histaminergique à l’origine d’effets indésirables suivants : rétention urinaire, sécheresse buccale, tachycardie, somnolence… Leur utilisation chez les personnes âgées est limitée. Les doses d’antidépresseurs tricycliques doivent être administrées progressivement jusqu’à l’obtention de la dose efficace. Aussi l’effet retardé des antidépresseurs (jusqu’à 4 semaines) ne doit pas entraver l’adhésion des patients au traitement.
Les Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et/ou de la Noradrénaline (IRS et IRSN) sont proposés en alternative aux antidépresseurs tricycliques mais leur efficacité clinique n’a pas été réellement démontrée.
Les antiépileptiques de 1ère et 2nde génération (carbamazépine, gabapentine, prégabaline) ont également démontré un effet antalgique pour les douleurs neuropathiques. Enfin, le clonazépam est parfois utilisé mais ne dispose pas d’AMM dans les douleurs neuropathiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I – PRESENTATION DES DOULEURS CHRONIQUES
1. Les douleurs chroniques
1.1. Définition
1.2. Les différents types de douleurs
1.2.1. Douleur aiguë/chronique
1.2.2. Physiologie de la douleur
2. Epidémiologie
2.1. Prévalence des douleurs en France
2.2. Besoin de santé publique
2.2.1. Priorité de santé publique
2.2.2. Impact sociétal
3. Prise en charge de la douleur chronique
3.1. Recommandations françaises
3.1.1. Reconnaitre le syndrome douloureux chronique
3.1.2. Prise en charge médicamenteuse
3.1.3. Prise en charge non médicamenteuse
3.2. Recommandations internationales
PARTIE 2 – CONTRIBUTION A L’ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE DU RESEAU AVH LCD
1.1 – Evaluation médico-économique du réseau LCD
1.1. Contexte
1.2. Méthodes
1.2.1. Objectifs
1.2.2. Critères d’inclusion
1.2.3. Paramètres renseignés
1.2.4. Analyse statistique
1.3. Résultats
1.3.1. Caractéristiques démographiques
1.3.2. Analyse descriptive comparative
1.3.3. Analyse économique comparative
1.3.4. Analyse complémentaire
1.3.5. Analyse médico-économique globale
1.4. Discussion
1.4.1. Bilan
1.4.2. Limites
1.4.3. Pistes d’amélioration et perspectives
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE
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