Soutenance mémoire
Le foie et les voies biliaires
Le foie : Situé dans l’étage sus-mésocolique de l’abdomen où il occupe la quasitotalité de l’hypochondre droit. Il moule sur la face inférieure de la coupole diaphragmatique droite, la ligne médiane et pouvant alors jusqu’au contacts de la rate. En haut, sa projection dessine une ligne concave vers le bas atteignant le 5 ème espace intercostal droit sur la ligne. Mamellonaire et ne bas, il ne déborde pas le rebord costal. Il est divisé en 4 lobes (lobe gauche, lobe droite, lobe carré, et le lobe caudé). Les voles biliaires extra-hépatiques :
Les voies biliaires extra-hépatiques comprennent :
– la voie biliaires principale : conduit extérieur de la bile, étendu du hile du foie jusqu’au 2ème portion du doudoune est appelée le canal cholédoque.
– La voie biliaire accessoire en déviation sur la voie biliaire principale est constituée par la vésicule biliaire d’une part et le canal cystique d’autre part qui fait communiquer la vésicule biliaire avec la voie biliaire principale.
Physiopathologie de la douleur[22]
La cavité abdominale présente une double innervation sensitive. Les influx nerveux du péritoine pariétal empruntent les voies du système nerveux central et ceux du péritoine viscéral des voies parasympathiques du système nerveux autonome . La sensibilité des viscères n’est pas analogue à celle de la peau. La piqûre , la brûlure ou l’incision des viscère sont indolores contrairement à leur distension et aux tractions des mésos parce que les fibres nerveuses sensibles aux stimulations nociceptives sont organisées en vaisseau à larges mailles à ce niveau. Un stimulus important est nécessaire pour l’activer. Ce pendant le seuil l’excitabilité diminue nettement lors de phénomènes pathologiques telles que l’inflammation , agression chimique , ulcération ou ischémie . Ceci rend les stimulations normalement nom perceptibles douloureuses. La douleur de la séreuse péritonéale survient quand celle ci est irritée par l’inflammation ou l’irritation( liquide pathologique ). Elle s’accompagne d’une contracture réflexe de la paroi à proximité de l’organe malade . Par les rami communicants, les influx rejoignent les racines et les cornes postérieurs de la moelle retrouvant ainsi les afférences d’un dermatose cutané et expliquant les douleurs projetées superficielles sur un métamère cutané à distance de l’organe atteint.
Epidémiologie [11]
Une grande banque de donnés française pour les recherches en chirurgie à permis de connaître la prévalence des affections les plus fréquents pour chaque sexe :
– on note une prédominance masculin nette pour l’ulcère gastroduodénal, la pancréatite aigu et l’anévrysme .
– la prédominance féminin s’observe dans : la cholécystite aigu , la hernie étranglée .
En fonction de l’age :
– l’appendicites aigu et la grossesse extra-utérine . prédominant chez les sujets jeunes de moins de 40ans.
– la cholécystite aigue les individus à partir de 50 ans .
– pour les plus de 60 ans, l’occlusion intestinale représente la pathologie dominante.
– Après 70 ans, c’est la hernie étranglée qui prédomine.
La radiographie du thorax
Elle permet d’éliminer la pathologie pulmonaires et cardiaques à symptomatologie abdominale. Une radiographie du thorax de face prenant les coupoles diaphragmatiques permet d’étudier les pathologies oesophagiennes, une hernie hiatale existence ou encore une déformation des coupoles en cas d’abcès sous hépatique ou de masses hépato-spleniques.
a. On doit aussi chercher l’existence d’un pneumopéritoine traduisant le passage de gaz digestif dans la grande cavité péritonéale en dehors d’une intervention récente ayant ouvert cette cavité, donc une perforation d’organe creux 70% des perforations s’accompagnent de pneumopéritoine. Il se présente sous forme d’un croissant gazeux sous la coupole diaphragmatique. Mais dans certains poussées de maladie inflammatoire de l’intestin, de mégacôlon toxiques, d’occlusions, d’ischémies ou d’iléus prolongés ou autres pathologies. Cette image apparaît sans qu’il n’existe de solution de continuité.
b. Une image gazeuse fine, ramifiée à la périphérie de l’aire hépatique – Signifie une présence de gaz dans la veine porte, ou lors de pose d’un cathéter central ou d’un infarctus intestinal
c. Une image gazeuse non ramifiée, centrale dans l’hypochondre droit
– traduit une aérobilie que, en l’absence d’anastomose biliodigestive, correspond à une communication entre l’arbre biliaire et tube digestif : fistule cholécysto-duodénale ou cholécysto colique (iléus biliaire)
Les appendicites aiguës
L’appendicite aiguë constitue toujours l’urgence abdominale la plus fréquente. Son diagnostic repose sur un interrogatoire et un examen clinique très rigoureux. Dans sa forme typique :
– douleur à type de brûlure ou de colique peri-ombilicale qui se localise secondairement dans la fosse iliaque droite
– Anorexie et nausée fréquentes, des troubles de transit à type de constipation ou de diarrhée sont souvent associées
– La fièvre est inférieure à 38°C mais toujours présente la langue est saburrale
– La palpation douce de l’abdomen en commençant par les zones les moins douloureuses, retrouve une douleur provoquée et souvent une défense ;
– Les touchers pelviens souvent négligés, retrouvent une douleur latérorectale ou vaginale ;
– Une hyperleucocytose entre 10.00 et 15.000 peut manquer 10% à 30% des cas
– L’abdomen sans préparation peut montrer un stércolithe, un niveau hydroaérique coecal ou de la dernière cause ;
– L’échographie peut réveler un épaississement de l’appendice dont la lumière est distendue, en stércolithe, des modifications de l’échogénicité de la graisse péricaecale et peri-appendiculaire, un épanchement, un abcès
– Le scanner est utilisé en cas de diagnostic difficile. Mais comme l’échographie il méconnaît une appendicite distale.
Mais le diagnostic n’est pas toujours aisé puisque les symptômes varient souvent en fonction de l’évolutivité, du terrain et du siège de l’appendice.
L’évolutivité : Elle peut être révélée par des complications précoces ou après un retard diagnostic. La péritonite localisée survient après quelques jours et constitue un plastron ou abcès. Une masse empâtée douloureuse de la fosse iliaque droite, une fièvre oxillante, l’accélération du pouls et la nette hyperleucocytose signent l’abcès qui peut se rompre dans la grande cavité. La péritonite aiguë généralisée est rare ; la douleur s’étend très vite sur tout l’abdomen, la contracture est généralisée, le toucher pelvien très douloureux, c’est une indication opératoire d’urgence.
La localisation:
– L’appendice pelvienne, les signes sont plus bas situées, associés à des signes urinaires ou rectaux, La toucher rectal retrouve un bombement rénitent et douloureux du cul de sac de douglas
– L’appendicite retroceocale révèle par une douleur haute, postérieure, parfois lombaire. La douleur siège au dessus et en arrière de l’aile chaque souvent associée à un psoïtis.
– La localisation mésocoeliaque se manifeste par un occlusion fébrile et la localisation sous-hépatique par un tableau chimique de cholécystite.
Le terrain:
– L’appendicite toxique est rare chez l’adulte avec des signes généraux majeurs et des signes cliniques très discrets qui dont alerter ( rencontrée surtout chez les patients diabétique et sous corticoïdes );
– Chez le vieillard elle prend souvent un masque occlusif ou tumoral.
Les pancréatites aigues
Les signes cliniques ne sont pas spécifiques, le diagnostic réponse sur l’association de douleur abdominale violente, d’une hyperamylasémie et d’anomalies tomodensitométriques caractéristique.
o La douleur débute après une repas copieux . Des siège épigastrique, elle irradie en arrière, transfixant calmée par l’antéflexion du tronc ou le décubitus latéral gauche. Très intense pendant plusieurs heures, elle se généralise à tout d’abdomen. La douleur est associée des vomissement ou un ballonnement abdominal, une fièvre, eu état de choc. Les signes généraux sont majeurs mais il n’y a pas toujours un retentissement hémodynamique.
o L’hyperamylasemie peut être absente mais l’amylasurie demeure élevée.
o L’échographie montre une augmentation de volume et une écho structure hypoéchogène, et peut découvrir des zones de nécrose ou d’hémorragie ou visualiser le lithiase vésiculaire.
o La tomodessitomètrie montre l’hypertrophie de la glande, l’épaississement des mésos et des fascias.
L’étiologie est à 40% biliaire et alcoolique dans 40% des cas .
Diagnostic étiologique
a- Les péritonites primitives à :
– Pneumocoque
– Streptocoque
– Tuberculose
– Injection d’ascite chez le cirrhotique
b- Les penitonites seendoires à :
– Une perforation gastro-duodenale :
– Une cholécystite.
– Une rupture d’abcès ou de kyste hépatique.
– Une rupture de pseudokyste, abcès splénique;
– Une perforation du grêle: volvulus sur bride, maladie de crohn, infarctus mésentérique, entérite nécrosant, diverticule ulcère, tumeur, typhoïde, tuberculose.
– Une perforation ou une diffusion de péritonite appendiculaire
– Une perforation colique: sigmoïde , cancer, colite inflammatoire
– D’origine urinaire: rupture vésicale ou de la voie excrétrice.
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Table des matières
– INTRODUCTION
– PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- RAPPEL ANATOMIQUE
II- DOULEUR ABDOMINALE AIGUE OU ABDOMEN AIGU
II-1- Définition
II-2- Physiopothologie
II-3- Epidémiologie
II-4- Examen clinique d’un patient présentant un abdomen aigu non traumatique
II-4-1 : Interrogatoire
– Les caractères de la douleur
– Les antécédents
II-4-2- Examen clinique
– L’examen de l’état générale, des téguments, dans muqueuses
– Examen de l’abdomen.
a) Inspection
b) Palpation
c) Percussion
d) Auscultation
– Toucher pelviens et palpations des l’orifice herniaires
a- Le toucher rectal
b- Le toucher vaginal
c- La palpation des orifices herniaires.
– Examen des autres appareils.
II-4-3- Examen complémentaire.
1-Les examens biologique
a- Examens du sang
b- Examen des urines
c- La coproculture
2- Imagerie
a- Les examens radiologique standards
b- L’échographie
c- La tomodensitométrie
d- Les autres examen complémentaire
II-5-Les étiologies
A- Les affections inflammatoires
– les appendicites aigues
– les affections hépatobiliaires
– les pancréatites aigues
B- Péritonites
– diagnostic étiologique
C- Occlusions Intestinales Aigues
– Diagnostic de siège
– Diagnostic du mécanisme
– Diagnostic étiologique
– Diagnostic différentiel
D- Les perforations des organes creux
1- Perforation spontanée de l’oesophage
2- Perforation d’une ulcère gastro-duodenale
3- Perforation intestinale
E- Les pathologique gynécologiques
1- Grossesse extra-utérine
2- Pathologie des annexes
– Torsion des kystes ovariens
– Pyosalpinx
F- Les étranglements herniaires
1- Les hernies pariétal
2- Les hernies internes
3- Les éventrations étranglées
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL PERSONNEL
I- METHODOLOGIE
I-1- OJECTIF DE CE TRAVAIL
I-2- METHODE ET PATIENT
I-2-1- CADRE GENERALE D’ETUDE
I-2-2- COLLECTION DES DONNES
I-2-3- ANALYSE DES VARIABLES
I-2-4- SELECTION DES DONNEES
A- CRITERE D’INCLUSION
B- CRITERE D’EXCLUSION
I-2-5- DIFFICULTE RENCONTRE
II- NOS RESULTATS
II-1-Epidemiologie
1-Répartition de patients selon l’âge
-Répartition des pathologie les plus fréquentes selon l’âge des patients
2-La fréquence selon le sexe
3-La répartition selon la région de provenance
II-2-Clinique
1-Répartition des malades selon les motifs d’entrées
2-Répartition des diagnostic finaux retenu dans le compte rendu opératoire.
3-Les différents pathologie observées
– les formes macroscopiques des appendicites aigue
4- Répartition selon les étiologies des occlusion intestinales aigues
5-Répartition selon les étiologies des peritinite aigues généralisées
6-Répartition selon la forme macroscopique des grossesses extra- utérines.
II-3-Le délai d’intervention
II-4-La morbidité et la mortalité.
II-5-Le séjour hospitalier (durée d’hospitalisation)
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE ET DISCUSSION. COMMENTAIRE ET DISCUSSION
I- EPIDEMIOLOGIE
I-1-Répartition des patients et des pathologie les plus fréquents selon l’âge
I-2-Pathologie les plus fréquente selon le sexe
I-3-Répartition selon la provenance
II- Clinique
II-1-Répartition des malades selon les motifs d’entrée
II-2-Répartition des malades selon des diagnostique finaux retenus
II-3-Répartition des malade selon les différentes pathologies retrouvées
II-3-1-Formes macroscopiques des appendicites aigues
II-3-2-Diagnostic étiologique des occlusions intestinale aigues
II-3-3-Diagnostic étiologique des péritonites aigues généralisées
II-3-4-Aspect macroscopique des grossesses extra-utérine
III- Délai d’intervention
IV- Morbidité et mortalité
V- Séjour hospitalier ou durée d’hospitalisation
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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