Douleur induite en Radiologie d’urgence : intérêt du MEOPA

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L’oligo-analgésie :

Vécue comme une fatalité voire une aide au diagnostic, l’oligo-analgésie aux urgences nait non seulement de la charge de travail en constante augmentation indépendamment des solutions limitées par le manque de moyen mais aussi de mauvaises habitudes, de l’absence de connaissance voire d’idées fausses. Rappelons qu’il n’existe aucune contre-indication à l’analgésie en urgence, et même que l’antalgie précoce permet d’une part un interrogatoire plus pertinent chez un patient rendu plus coopérant et prévient d’autre part les effets secondaires de la douleur aiguë. La prise en charge de la douleur facilite la démarche diagnostique et limite les effets physiologiques délétères qu’elle occasionne. Elle est directement liée à la satisfaction des patients et facilite la tâche du soignant. Cette prise en compte aboutira dans le deuxième plan douleur une évaluation « douleur » qui sera intégrée au manuel de certification.
Malgré ces efforts, la douleur n’est pas documentée aux urgences dans plus de 50% des cas et même si les médecins urgentistes restent les premiers à l’évaluer (98% contre 73% pour l’IAO et 67% pour les internes en 1999), 60% des urgentistes ne connaissent pas les recommandations nationales [12].
Une fois passée la première difficulté d’évaluation, force est de constater que la prise en charge de la douleur même sans considération sur l’efficacité pose problème. Dans L’étude PALIERS [13], une étude observationnelle, transversale, multicentrique réalisée en 2010 incluant 1352 adultes conscients consultant durant une période d’inclusion de 48 heures consécutives dans 11 services d’urgence français. Sur les 76 % des patients qui présentaient une douleur, seulement 38 % d’entre eux ont reçu un traitement antalgique (palier I essentiellement).

Évaluation de la douleur :

En France, l’évaluation de l’intensité de la douleur des patients arrivant aux urgences n’est recommandée que depuis une circulaire ministérielle de 1999 :
Dans le guide « Organiser la lutte contre la douleur dans les établissements de santé » édité en 2002 par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) il est ennoncé que « l’évaluation de l’intensité de la douleur est un temps fondamental dans la gestion de la douleur. Afin de mieux dépister, quantifier et suivre l’évolution de la douleur ressentie, […], il est nécessaire d’utiliser des méthodes fiables et reproductibles selon les caractéristiques de la personne. »
L’évaluation consiste à identifier, quantifier et si possible qualifier la douleur.
L’objectif inhérent de cette évaluation est de choisir le meilleur antalgique. Pour mieux suivre l’évolution de la douleur ressentie et l’efficacité potentielle de l’antalgique choisit il est nécessaire d’utiliser une méthode reproductible et fiable selon les caractéristiques de chacun.
La standardisation de cette évaluation permet aussi d’évaluer les facteurs influençant sur la douleur et son évaluation.
Plusieurs études ont observé le peu de réclamation spontanée d’antalgiques par les patients quelques soit l’intensité de la douleur ressentie [14]. Parce que la question n’est pas posée au patient, ou car sa réponse est sujette à interprétation par le personnel soignant : l’administration des antalgiques ne peut être guidée sur la seule réclamation spontanée du patient.
D’après une étude prospective comparative randomisée, réalisée pendant 6 semaines non consécutives entre mars et juin 2002 aux urgences de Toulouse [15]. Chez l’adulte et l’enfant à partir de 10 ans, l’échelle numérique (EN) de Likert en 11 points et l’EVS s’avèrent significativement meilleures que celle de l’EVA. L’échelle est la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l’importance de sa douleur (de 0 : pas de douleur à 10 : douleur maximale imaginable).
Un score compris entre 1 et 3/10 correspond à une douleur faible, un score entre 4 et 6/10 correspond à une douleur modérée, et un score ≥ 7/10 correspond à une douleur forte. D’après les données de la littérature, l’EN par sa simplicité sa reproductivité et sa sensibilité, apparait aux urgences comme la plus adaptée des échelles d’auto-évaluation chez le patient communiquant, réalisable dans 85 à 89% des cas. Enfin, l’utilisation de l’EN est plébiscitée par le personnel soignant.
L’échelle ALGOPLUS est recommandée chez les sujets pauci-communiquant et chez les patients de plus de 65 ans (surtout si facteurs d’incompréhension) pour le dépistage et l’évaluation de la douleur en aiguë ou pour les douleurs provoquées par les soins. 5 domaines d’observation sont évalués chacun par un item. Une réponse « oui » est compté un point et la somme des items permet d’obtenir un score total sur cinq. Un score ≥ 2/5 permet de diagnostiquer la présence d’une douleur avec une spécificité de 80% et une sensibilité de 87% [16].
A l’Hôpital de la Timone d’après l’audit « Dossier du Patient (traçabilité) en septembre 2018 » paru dans le rapport de certification ARS en 2019 : l’évaluation de la douleur est réalisée dans 96% des dossiers. [17]

La douleur liée aux soins :

En 1999, Singer et al. [18] ont cherché les étiologies des douleurs induites aux urgences dans une étude prospective évaluant 1 171 procédures usuelles aux urgences avec une évaluation en aveugle des scores de douleurs évalués par les patients et par les soignants.
Cette étude apporte deux points essentiels :
– d’une part, la sous-estimation fréquente de l’intensité douloureuse par les praticiens avec une très mauvaise corrélation entre les évaluations des praticiens versus les patients ;
– d’autre part, l’identification des gestes les plus douloureux qui ne sont pas spontanément ceux que l’on aurait mis en premier lieu : la sonde nasogastrique en premier puis par ordre décroissant le drainage d’abcès, les réductions de fracture, le sondage urinaire et les ponctions lombaires.
La douleur induite par les soins est une douleur de courte durée, causée par les soignants ou par une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées. Sa prise en charge est une obligation légale depuis 1995 avec la circulaire DGS/DH n°95-22 du 6 mai 1995 qui stipule « qu’au cours des traitements et des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants ».
Le système nociceptif évolue de façon dynamique avec des modifications biochimiques et électrophysiologiques faisant courir le risque de chronicisation de toute douleur aigue. La prévention des douleurs liées aux soins et la détection précoce de leurs mécanismes permettent d’éviter une chronicisation [8].
La douleur induite est fréquente aux urgences et insuffisamment traitée, sa prévalence est difficile à mesurer et varie selon les études entre 5 et 51% [8] :
Dans l’étude DOUSSEUR déjà citée plus haut qui incluait tous les patients adultes entre 12 et 22h pour traumatisme sur une journée dans 35 services d’urgence, sur les 409 patients inclus et parmi 1899 procédures réalisées, 396 (21%) ont été douloureuses et 51% des patients ont eu au moins un épisode douloureux dû à une procédure.
Des douleurs induites particulièrement présentes en radiologie comme démontré dans une étude prospective type « un jour donné » de février 2011 au CHU de Rouen ou un questionnaire complèté par les manipulateurs portant sur 679 cas, a mis en évidence une prévalence plus importante de la douleur en radiologie aux urgences (devant scanner, IRM et échographie). 36% des patients décrivaient une douleur durant l’examen (tous examen confondus) dont 51% avec une EVA > 5 [19].
Dans l’étude PALIERS 50% des patients ayant eu un geste (562/1126) présentaient une douleur, d’intensité modérée à sévère.

Pharmacocinétique :

Très peu soluble dans les tissus, mais 20 fois plus soluble que l’oxygène, le N2O est très vite capté et va franchir rapidement la barrière alvéolo-capillaire pour diffuser dans l’ensemble des secteurs liquidiens de l’organisme.
Le N2O ne se fixant pas sur l’hémoglobine, il est transporté uniquement sous forme dissoute. Sa faible liposolubilité explique sa faible puissance anesthésique [20]. Trente fois plus soluble que l’azote, il diffuse plus rapidement dans les tissus, notamment dans les cavités aériennes closes, où il rentre plus vite que l’azote ne sort [21]. Ainsi il augmente le volume des structures aux parois distensibles, ce qui explique une grande partie de ses contre-indications comme le pneumothorax ou le syndrome occlusif. En cas de chirurgie oculaire, des complications postopératoires graves peuvent survenir en rapport avec l’augmentation de la pression intraoculaire tant que persiste du gaz à l’intérieur de l’oeil [22].
Il est naturellement présent dans l’atmosphère à une concentration de 0,5 partie par million (ppm) [20].

Pharmacodynamique :

Les effets du MEOPA® sont principalement anesthésiques, analgésiques, cardiocirculatoires et cérébraux. :
Son effet analgésique est obtenu avec de faibles concentrations, permettant le maintien de la conscience. A la concentration de 25% dans l’oxygène, on obtient une analgésie équivalente à 15mg de morphine en intramusculaire, sans provoquer de perte de conscience.
Le pic d’effet analgésique est obtenu après trois à cinq minutes d’inhalation [20].
Le système opioïde endogène joue un rôle comme en témoigne l’antagonisation de l’analgésie au protoxyde d’azote par la naloxone [23]. Son action porte sur les récepteurs μ1 en épargnant μ2 à l’origine des dépressions respiratoires observées sous Morphiniques. D’autres interactions se produisent avec les substances qui agissent sur les récepteurs opiacés, mais aussi les adrénorécepteurs alpha-1–alpha-2, les récepteurs à la dopamine, les récepteurs aux benzodiazépines et les récepteurs NMDA [24].
A partir de 60% de N20, la surveillance doit être accentuée, car l’on peut observer une sédation [25].
Comme tous les agents anesthésiques par inhalation, il entraine une augmentation de la fréquence respiratoire et une diminution du volume courant, qui sont proportionnelles à la dose. Il induit aussi une baisse du tonus bronchique et a tendance à majorer les résistances vasculaires pulmonaires et donc à augmenter l ‘effet shunt. Contrairement aux autres agents anesthésiques par inhalation qui induisent une relaxation musculaire, le protoxyde d’azote provoque une hypertonie musculaire qui est mal expliquée [25].
Une amnésie est obtenue avec de faibles concentrations de l’ordre de 30% [25]. Ce gaz possède également des effets psychodysleptiques à type de distorsions visuelles et auditives et de dissociation entre rêve et réalité.
Le protoxyde d’azote induit une dépression dose dépendante de la contractilité du myocarde : une inhalation de 40% de N20 chez l’homme s’accompagne d’une diminution de la contractilité du myocarde de 10% [25]. Cet effet myocardique est masqué par une stimulation du système sympathique (stimulation des noyaux gris centraux et diminution du métabolisme endothélial pulmonaire de la noradrénaline).
Lors de l’utilisation concomitante de morphine ou de benzodiazépines, du fait de l’inhibition de la stimulation sympathique, on observe une dépression du myocarde plus marquée chez l’insuffisant coronaire qui est à prendre en considération en clinique.
Le débit cardiaque et la ventilation n’influencent pas la concentration alvéolaire du protoxyde d’azote car ce gaz a une vitesse d’équilibration rapide entre la fraction dans l’air inspiré et dans l’air alvéolaire [26].
Il entraine une vasodilatation des vaisseaux cérébraux et donc une augmentation de la pression intracrânienne qui reste minime et se montre négligeable par rapport à l’adaptation liée à la capnie [27,28].

Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquents sont de types gastro-intestinaux (nausées, vomissements), neuropsychiatriques à type de troubles de l‘humeur (agitations + anxiétés + angoisses, euphories, cauchemars), et enfin neurologiques (vertiges, céphalées, sensations ébrieuses).
L‘analyse de pharmacovigilance menée par le laboratoire SOL [43] sur 3310 cas en France au cours d’une période de 3,5 ans n’a montré aucun effet indésirable réellement grave d‘imputation probable à lui seul. L‘incidence des effets indésirables était faible (4,38 %).
Dans la littérature le taux d’effets secondaires varie jusqu’à un maximum de 57 %, et ceux de manière indépendante de la durée.
Chez l’enfant, Annequin [44], dans une enquête multicentrique portant sur 1 019 patients recevant le mélange équimolaire, ne rapporte aucun effet indésirable grave, mais seulement des effets mineurs dans 37,2 % des cas avec une réversibilité en moins de 5 minutes après l’arrêt de l’administration.

Exposition Professionnelle :

La VLEP (valeur limite d’exposition professionnelle) représente la concentration dans l’air que peut respirer une personne pendant un temps déterminé en théorie sans risque d’altération pour sa santé. La période de référence est soit de 8 heures, soit de 15 minutes pour la VLEP court terme. Il n’existe en France pour l’instant aucune VLEP à ce produit [45]. Fixée à moins de 25 ppm au bloc opératoire par la Circulaire de la Direction générale de la santé (le 10/10/1985).
Cette limite difficilement applicable, est fondée sur une étude de 1976 qui pour des concentrations a 50 ppm et au décours d’une exposition de 2 heures a retrouvé une altération des performances psychiques et sensorielles qui était absente à 25 ppm. A noter que durant l’inhalation de MEOPA, le patient respire un gaz avec 500 000 ppm de protoxyde d’azote par m3 [40].

Aspects Économiques :

Les ventes de MEOPA® augmentent à l’hôpital comme en ville :
Même si les ventes à l’hôpital sont toujours nettement supérieures aux quantités de MEOPA® vendues en ville,
Les ventes en ville sont en hausse constante depuis 2017 avec une hausse de près de 25 % vers les dentistes et de plus de 120 % vers les médecins de ville [31].
Son coût de 10 à 15 euros pour un geste d’environ 10 mn et de 120 à 150 euros pour une bouteille de 5 litres [20] (location, stockage, approvisionnement) peut paraitre élevé, mais face à sa facilité d’utilisation sans médecin anesthésiste cela reste relatif. Il revient à l’assurance maladie de créer une nomenclature pour le MEOPA® et ainsi de mettre en place le remboursement de ce traitement antidouleur.

Aspects Légaux :

Le MEOPA® est utilisé depuis 10 ans en usage professionnel par les dentistes. Cette sortie de la réserve hospitalière est accompagnée d’un suivi de pharmacovigilance et d’addictovigilance mené par l’ANSM. Le risque d’abus et de dépendance en particulier lors d’administration prolongée et/ou répétée est identifié. Un plan de gestion des risques a été proposé et des actions de minimisation du risque ont été définies [53].
=> Le plan impose :
• La sécurisation et traçabilité de la distribution et de la récupération, avec notamment à la commande vérification de la qualité et de la formation du demandeur.
• La sécurisation et traçabilité́ de l’utilisation : volume des bouteilles limité à 5L et sécurisation des bouteilles ;
• La réalisation d’un plan de formation des professionnels ;
• La mise à disposition d’un document destiné aux patients (en cas de stockage à domicile).
La sécurité du MEOPA® rend possible son utilisation par un personnel paramédical spécifiquement formé dans le cadre de la prise en charge de la douleur. :
– Une étude prospective contrôlée randomisée multicentrique menée en Haute-Garonne à l’initiative du SAMU 31 montre que les infirmiers des Sapeurs-Pompiers, spécifiquement formés et protocolisés, conformément à l’AMM du produit peuvent utiliser le protoxyde d’azote sans médicalisation pour calmer les douleurs traumatiques modérées jusqu’à l’arrivée aux urgences : 60 patients souffrant de traumatismes orthopédiques ont été pris en charge en pré-hospitalier sans événement indésirable grave. 4 patients se sont plaints d’effets indésirables et le traitement a été suspendu pour un patient en raison de sa mauvaise tolérance au bout de 20 minutes d’exposition [54]

Pharmacovigilance :

D’après les données de la littérature de 2013 à 2016 aucun cas d’effet indésirable grave n’a été rapporté avec le mélange équimolaire de protoxyde d’azote et douze cas avec du protoxyde d’azote pur (dans un contexte de surconsommation ou d’utilisation hors cadre du soin) [33].
Données issues du bilan d’addictovigilance des spécialités renfermant du MEOPA® sur la période de septembre 2016 à décembre 2017[31] :
• Huit cas d’abus et de dépendance ont été observés, et quatre cas concernaient des patients drépanocytaires.
• Concernant les effets indésirables liés à une consommation prolongée, 5 cas ont été rapportés dont 4 français.
• Un cas rapporte un détournement par un professionnel de santé.

Protocole anticipé :

L’extension de la protocolisation des soins fait naitre la notion de « protocole anticipé ». Il donne l’autorisation légale aux personnels de soins d’entreprendre une prise en charge si le patient présente certains critères standardisés prédéfinis. Son utilisation permet un gain de temps puisqu’il enlève au parcours de soins certaines étapes devenues simplement procédurales au fil des années.
Son utilisation peut s’envisager à tous les niveaux de compétences ; infirmiers (notamment IAo), interne, aides-soignants, manipulateur radio, tant qu’il est utilisé au service du patient.
Dans le cadre de la prise en charge ambulatoire des patients traumatisés aux urgences, la réalisation de radiographie est un des actes les plus chronophages pour les pathologies bénignes. Confronté au nombre exponentiel de consultations en ambulatoire, il est nécessaire de trouver des solutions.
Dans une étude de 2014 menée sous l’impulsion de la SFMU évaluant 100 praticiens en France ( 61 radiologues et 39 urgentistes ) par questionnaire en ligne les pratiques d’imagerie en urgence des traumatisés osseux, 87% des patients admis pour un traumatisme osseux avaient une radiographie standard en première intention (réponse à la question : « Dans votre établissement, quel est le pourcentage de patients adressés aux urgences pour des traumatismes osseux qui ont bénéficié en première intention ? »)
Pour exemple, l’utilisation des critères d’Ottawa dans l’indication d’une radiographie pour une entorse de cheville ne relève d’aucune compétence ou expérience spécifique, alors que l’orientation du patient directement en radiographie par l’IAo avant évaluation médicale permet un gain de temps pour le patient comme pour toutes l’équipe soignante. Ce raisonnement est applicable à l’antalgie débutée précocement avec des moyens simples et surs (palier I : paracétamol), et facilite la démarche de soins (exemple de l’application d’un protocole anticipé IAo des traumatisés légers nécessitant une radiographie aux urgences Adulte de la Timone en annexe)

Au BMT :

Aux urgences de la Timone, de nombreux protocoles ont été mis en place dans la prise en charge de pathologies bruyantes et stéréotypées comme la colique néphrétique ou les migraines avec comme expression principale la douleur.
Conformément aux recommandations ces protocoles ont été élaborés de manière pluridisciplinaire, pour certains en collaboration avec le CLUD (comité de lutte contre la douleur) et du POLQUA (pôle qualité AP-HM) et sont régulièrement réactualisés. La protocolisation de l’utilisation du MEOPA a été validée en 2014 et sa diffusion encouragée dans le plan quadriennal douleur 2016-2020 (PQ1620) [annexe]. Il s’inscrit dans la lignée du dernier plan gouvernemental de prise en charge de la douleur de 2010-2014 et promeut la diffusion des protocoles comme principale mesure de lutte contre les douleurs liées aux soins.

Table des matières

I / Introduction
1. Introduction
2. La Douleur
2-1 : Définition
2-2 : Épidémiologie
2-3 : Cadre légal
2-4 : Histoire
2-5 : Oligo-analgésie
2-6 : Évaluation de la douleur
2-7 : La douleur liée aux soins
3. MEOPA
3-1 : Pharmacocinétique
3-2 : Pharmacodynamique
3-3 : Toxicité
3-4 : Effets indésirables
3-5 : Exposition professionnelle
3-6 : Indications
3-7 : Contre-indications
3-8 : Efficacité
3-9 : Utilisation
3-10 : Aspect économiques
3-11 : Aspects Légaux
3-12 : Pharmacovigilance
4. Protocoles
4-1 : Histoire
4-2 : Aspects légaux
4-3 : Les effets
4-4 : Protocole anticipé
4-5 : Au BMT
II / Douleur induite en Radiologie d’urgence : intérêt du MEOPA
1. Le cadre de l’étude
1-1 : Les Urgences de la Timone
1-1-1 : Quelques chiffres
1-1-2 : Plan du BMT
1-2 : organisation
1-3 : étude préliminaire
2. Objectifs
2-1 : Objectif principal
2-2 : Objectifs secondaires
3. Matériel et Méthode
3-1 : Hypothèse
3-2 : Plan de l’étude
3-3 : Critère d’inclusion dans le protocole
3-4 : Critères d’exclusion
3-5 : Protocole
3-5-1 : évaluation du patient
3-5-2 : évaluation par les M.E.M
3-6 : Autres
4. Résultats
4-1 : Analyses statistiques
4-2 : Résultats questionnaires
4-2-1 : Population
4-2-2 : Questionnaires soignants
4-2-2-1 : Durée de passage aux urgences
4-2-2-2 : Évaluation de la douleur
4-2-3 : Questionnaires patients
4-2-4 : Questionnaires manipulateurs radio
4-2-5 : Diagnostics retenus
4-3 : Évolution du patient
4-3-1 : Évolution de l’EN
4-3-2 : Analyse sur la différence d’EN
4-3-2-1 : Évolution jusqu’à la radio
4-3-2-2 : Évolution Avant-Après
4-3-3 : Facteurs influençant le temps de passage
4-3-4 : Analyse des effets secondaires
4-4 : Évaluation par les M.E.M : Enquête qualitative
4-4-1 : « Pensez-vous que le MEOPA apporte un bénéfice dans la prise en charge du patient ? »
4-4-2 : « Avez-vous peur d’utiliser le MEOPA en salle de radiographie sans aide ? »
4-4-3 : « Pensez-vous que l’utilisation du MEOPA en salle de radiographie augmente le temps de réalisation des radiographies ? »
4-4-4 : « Pensez-vous que l’utilisation du MEOPA améliore la qualité des radiographies ? »
4-4-5 : « Êtes-vous satisfait de son utilisation ? »
4-4-6 : « Souhaiteriez-vous une formation sur l’utilisation du MEOPA ? »
4-4-7 : « Souhaiteriez-vous que l’utilisation du MEOPA en
salle de radiographie devienne une pratique courante ? »
4-4-8 : « Commentaires généraux »
III / Discussion
Conclusion
Annexes
Bibliographie

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