Soutenance mémoire
Epidémiologie
Le LES est la connectivite la plus fréquente après la maladie de GougerotSjögren. Au sein de la population caucasienne, sa prévalence est de 10 à 100 cas pour 100.000 habitants et son incidence est de 2 à 10 cas par an pour 100.000 habitants. Cette maladie est plus fréquente en Asie, en Amérique du Sud et chez les afro-américains que chez les caucasiens. Elle peut survenir à tout âge avec une incidence maximale située entre 15 et 45 ans. Il existe une nette prédominance féminine, avec un sex-ratio de 8 femmes pour un homme lorsque le LES débute entre 20 et 40 ans alors qu’il n’est que de 2 femmes pour un homme lorsqu’il débute avant 10 ans ou après 60 ans. En Afrique de l’Ouest, peu d’études sont consacrées au lupus systémique. Toutefois, elle n’y est pas rare contrairement à l’opinion répandue. A Dakar, au service de Dermatologie de l’Institut d’Hygiène Sociale, 160 nouveaux cas de maladie lupique ont été colligés sur une période de 5 ans avec un sex-ratio de 0,19 et une moyenne d’âge de 38,4 ans (données non publiées).
Rôle des cellules dendritiques et de l’interféron α
Les cellules dendritiques (CD) représentent les cellules clés du système immunitaire entre l’immunité innée et l’immunité adaptative. Ce sont des cellules présentatrices d’antigènes qui, sous leur forme immature, contrôlent la tolérance périphérique et qui, sous leur forme activée et mature, déclenchent l’activation des lymphocytes T. Dans le LES, les monocytes acquièrent, de façon anormale, des fonctions des cellules dendritiques activées et matures. [9] Ils exercent une pression activatrice constante sur les lymphocytes T et la présentation excessive d’auto-antigènes peut alors induire l’activation de lymphocyte T auto-réactifs. L’activation et la différenciation des monocytes dans le LES est secondaire à la surexpression d’IFNα. Une sous-population de cellules dendritiques plasmocytoïdes (CDp), principales productrices d’interféron de type I, serait l’une des sources majeures d’IFN-α dans le lupus. Plusieurs stimuli des CDp ont été identifiés dans le LES : la coactivation du récepteur FcᵞIIA et de TLR7 ou TLR9 par les complexes immuns contenant de l’ADN ou de l’ARN ou l’activation de TLR9 par un virus.
Lésions lupiques spécifiques
Le lupus érythémateux aigu est caractérisé cliniquement par son aspect érythémateux maculeux ou maculo-papuleux, finement squameux et parfois œdémateux. Il siège principalement sur les joues, le nez, réalisant un érythème malaire en « vespertilio » ou en « aile de papillon », respectant relativement les sillons nasogéniens. Des lésions similaires peuvent être observées essentiellement sur les zones photoexposées, notamment le décolleté et les membres. Le lupus érythémateux subaigu se manifeste initialement par des lésions maculeuses érythémateuses ou papuleuses évoluant, soit vers une forme annulaire, soit vers une forme psoriasiforme. Ces lésions ont une distribution grossièrement symétrique prédominant également au niveau des zones photoexposées. Le lupus érythémateux chronique regroupe le lupus discoïde, le lupus tumidus, le lupus à type d’engelures ou lupus pernio et le lupus profond ou panniculite lupique. Le lupus discoïde réalise des plaques bien limitées associant un érythème de type congestif parcouru de fines télangiectasies, des squames plus ou moins épaisses et une atrophie cicatricielle au centre des lésions. Ces lésions peuvent siéger tantôt au niveau des zones photoexposées, tantôt au niveau des zones non photoexposées, notamment sur le cuir chevelu et les sourcils. Le lupus tumidus réalise un ou plusieurs placards nettement saillants, arrondis ou ovalaires, de teinte rouge violacé, à bords nets comme tracés au compas, de consistance œdémateuse, sans hyperkératose folliculaire visible à l’œil nu. Les lésions sont principalement localisées au visage, parfois sur le tronc. Le lupus pernio est caractérisé par sa localisation (extrémités des doigts et des orteils, oreilles, nez, mollets, talons, coudes genoux), son évolution souvent saisonnière aggravée par le froid et son aspect clinique avec des lésions violacées souvent ulcérées, prurigineuses ou douloureuses. La panniculite lupique (ou lupus érythémateux profond ou maladie de Kaposi-Irgang) est classiquement considérée comme une forme de lupus érythémateux chronique (LEC). La panniculite se manifeste par des nodules ou des plaques infiltrées de taille variable, parfois et siège préférentiellement sur les tiers supérieurs des bras, les joues ou les cuisses. La peau en regard est normale ou érythémateuse, parfois siège de lésions de lupus discoïde. Les lésions s’ulcèrent dans 33% des cas.
Manifestations rhumatologiques
Les arthralgies résument les manifestations articulaires une fois sur quatre. Elles sont vives et résistent volontiers aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les arthrites réalisent habituellement une polyarthrite bilatérale et symétrique, elles sont présentes chez 50-80% des malades au moment du diagnostic. [40] Leur évolution est soit aiguë, volontiers fluxionnaire, soit subaiguë avec une raideur matinale et parfois des nodules sous cutanés transitoires. Elles sont parfois chroniques, réalisant trois aspects principaux :
– Soit une synovite non destructrice et non déformante (5% des malades)
– Soit une atteinte déformante de type main ou pied de Jaccoud (pouce en « z », doigts en « col de cygne », coup de vent cubital) sans destruction radiologique.
– Soit, plus rarement, une forme déformante et destructrice dans les formes frontières associées à une Polyarthrite Rhumatoïde (appelées parfois « Rhupus »).
On distingue également des formes chroniques avec œdème volumineux des extrémités réalisant un tableau analogue à celui du rhumatisme œdémateux du sujet âgé. Les myalgies sont présentes une fois sur deux, satellites des signes généraux et des manifestations articulaires. L’élévation des CPK et des aldolases est plus rare mais dans ce cas l’évolution peut être indiscernable d’une myosite primitive. Elle est habituellement modérée.
Maladies cardiovasculaires
Les événements cardiovasculaires sont plus fréquents lorsque les taux de vitamine D sont bas. La combinaison d’un taux de vitamine D inférieur à 15ng/mg et d’une hypertension artérielle double même ce risque. [54] L’insuffisance cardiaque survenant à la suite d’une hypocalcémie ne semble pas responsable à elle seule de cette augmentation de l’incidence. On évoque aujourd’hui plusieurs mécanismes, notamment la suppression des cytokines inflammatoires qui entretiennent l’inflammation chronique sousjacente à l’athérosclérose. Il existe par ailleurs une régulation directe, dépendant de la vitamine D par l’intermédiaire du VDR, de la prolifération et de la différenciation des fibres de la musculature lisse vasculaire et du myocarde. La vitamine D exerce aussi une action inotrope positive directe au niveau du cœur, relâche les vaisseaux et inhibe le système rénine-angiotensine au travers de la synthèse de la rénine. Une carence en vitamine D entraîne par conséquent une augmentation de la tension artérielle, une hypertrophie ventriculaire gauche et une hypovolémie. Une augmentation des taux de vitamine D par exposition sélective à un rayonnement UVB a permis d’abaisser la tension artérielle par rapport à une exposition aux seuls UVA. [110]
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I LE LUPUS ERYTHEMATEUX
I.1 Historique
I.2 Epidémiologie
I.3 Spectre de la maladie
I.4 Physiopathologie du LES
I.4.1 Mécanismes immunologiques
I.4.1.1 Anomalies de l’apoptose
I.4.1.2 Rôle des cellules dendritiques et de l’interféron α
I.4.1.3 Rôle des lymphocytes B
I.4.1.4 Rôle des lymphocytes T
I.4.2 Facteurs étiologiques
I.4.2.1 Facteurs endogènes
I.4.2.1.1 Facteurs hormonaux
I.4.2.1.2 Facteurs génétiques
I.4.2.2 Facteurs exogènes
I.4.2.2.1 Les agents infectieux
I.4.2.2.2 Facteurs médicamenteux
I.4.2.2.3 Les rayonnements ultraviolets
I.4.2.2.4 Autres étiologies
I.5 Manifestations du LES
I.5.1 Manifestations cliniques
I.5.1.1 Signes généraux
I.5.1.2 Manifestations dermatologiques
I.5.1.2.1 Lésions lupiques spécifiques
I.5.1.2.2 Lésions vasculaires
I.5.1.2.3 Manifestations non lupiques et non vasculaires
I.5.1.3. Manifestations rhumatologiques
I.5.1.4 Manifestations urologiques et néphrologiques
I.5.1.5 Manifestations neurologiques et psychiatriques
I.5.1.6 Manifestations respiratoires
I.5.1.7 Manifestations cardiovasculaires
I.5.1.8 Manifestations des organes lymphoïdes
I.5.1.9 Manifestations digestives et hépatiques
I.5.2 Manifestations paracliniques
I.5.2.1 Manifestations biologiques
I.5.2.1.1 Syndrome inflammatoire
I.5.2.1.2 Anomalies de l’hémogramme
I.5.2.1.3 Manifestations immunologiques
I.5.2.2 Signes histologiques
I.5.2.2.1 Le lupus cutané
I.5.2.2.2 Histopathologie rénale
I.6 Diagnostic
I.6.1 Diagnostic positif
I.6.2 Formes particulières
I.6.2.1 Le lupus et grossesse
I.6.2.2 Le lupus néonatal
I.6.3 Diagnostic différentiel
I.6.3.1 La Polyarthrite rhumatoïde
I.6.3.2 Le Syndrome de Gougerot Sjögren
I.6.3.3 Le Rhumatisme psoriasique
I.6.3.4 La lucite polymorphe
I.6.3.5 La rosacée
I.6.4 Diagnostic d’association
I. 6.4.1 Syndrome des anticorps antiphospholipides
I.6.4.2 Autres maladies auto-immune
I.6.4.3 Lupus et pathologie tumorale
I.7 Scores et indices du lupus érythémateux systémique
I.7.1 Le BILAG
I.7.2 Le SLEDAI
I.8 Traitement du lupus
I.8.1 Objectifs de la prise en charge
I.8.2 Mesures générales
I.8.3 Moyens thérapeutiques
I.8.3.1 Moyens locaux
I.8.3.2 Traitements systémiques
I.8.4 Indications
I.8.4.1 Les formes bénignes
I.8.4.2 Les formes sévères
I.8.4.3 Les formes particulières
I.8.5 La surveillance
II LA VITAMINE D
II.1 Origine et métabolisme
II.1.1 Origine
II.1.2 Synthèse
II.1.3 Stockage
II.1.4 Catabolisme
II.2 Rôle de la vitamine D
II.2.1 Effets ostéo-articulaires
II.2.2 Effets extra-osseux
II.2.2.1 Effets cutanés
II.2.2.2 Vitamine D et système immunitaire
II.2.2.3 Vitamine D et cancer
II.2.2.4 Maladies cardiovasculaires
II.3 Sources naturelles de vitamines D
II.3.1 Sources exogènes
II.3.2 Sources endogènes
II.4 Besoins nutritionnels en vitamine D
II.5 Carence en vitamine D
III RELATION ENTRE LA VITAMINE D ET LA MALADIE LUPIQUE
III.1 Données épidémiologiques
III.2 Données expérimentales
III.3 Données cliniques
III.4 Etudes interventionnelles
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Service de dermatologie de l’Institut d’Hygiène sociale
I.2. Clinique dermatologique du CHU A. Le Dantec
I.3. Service de médecine interne du CHN de Pikine
I.4. Service de médecine interne de l’hôpital Aristide Le Dantec
II. TYPE D’ETUDE
III POPULATION PERIODE D’ETUDE
III.1 Patients
III.1.1. Critères d’inclusion
III.1.2. Critères de non inclusion
III.2. Témoins
IV. RECUEIL DES DONNEES
V. MODALITES DU DOSAGE DE LA 25-HYDROXYVITAMINE D
VI. ANALYSE STATISTIQUE
VII. ASPECTS ETHIQUES
VIII. ASPECTS FINANCIERS
RESULTATS
I. ETUDE DESCRIPTIVE
I.1. Epidémiologie
I.1.1 Répartition selon le lieu de recrutement
I.1.2. Données sociodémographiques
I.1.3. Répartition selon l’ethnie
I.1.4. Facteurs de risque de la carence en vitamine D
I.1.4.1. Répartition selon le phototype
I.1.4.2. Répartition selon la surface corporelle exposée au soleil
I.1.4.3. Répartition selon la durée d’exposition au soleil
I.1.4.4. Répartition selon l’utilisation ou non de crème photoprotectrice
I.1.4.5. Habitudes alimentaires
I.2 Données cliniques
I.2.1. Répartition selon les motifs de consultation
I.2.2 Répartition selon la durée d’évolution
I.2.2. Répartition selon les antécédents et le mode de vie
I.2.4. Répartition selon les manifestations cliniques
I.3. Données paracliniques
I.3.1. Hémogramme
I.3.2. Stigmates biologiques de l’inflammation
I.3.3. Protéinurie des 24 heures
I.3.4. Immunologie
I.3.5. La 25 Hydroxyvitamine D
I.4. L’activité de la maladie
I.5. Répartition selon le traitement reçu
II ETUDE ANALYTIQUE
II.1. Relation entre les concentrations de la 25 OH vitamine D et la maladie lupique
II.2. Relation entre les concentrations de la 25 OH vitamine D et les données épidémiologiques
II.3. Corrélation entre le taux de la 25 OH vitamine D et les .données Cliniques
II.4. Relation entre le nombre de critères de l’ACR et les concentrations de la 25 OH vitamine D
II.5 Corrélation entre le taux de 25 OH vitamine D et les données paracliniques
II.6. Corrélation entre les concentrations de la 25 OH vitamine D et le score SLEDAI
II.7. Corrélation entre le taux de la 25 OH vitamine D et les traitements reçus
DISCUSSION
I. Les limites et les biais de l’étude
II. Les données épidémiologiques
III. Aspects cliniques
IV. Données paracliniques
IV.1. Hémogramme
IV.2. Stigmates biologiques de l’inflammation
IV.3. Protéinuries des 24 heures
IV.4. Immunologie
IV.5. La 25 Hydroxyvitamine D
V. Le score SLEDAI
VI. Aspects thérapeutiques
VII. Les variables associées à de faibles concentrations de la 25 OH vitamine D
VII.1. Les données épidémiologiques
VII.1.1. L’Age
VII.1.2. Temps d’exposition et surface corporelle exposée aux rayons solaires
VII.1.3. Habitudes alimentaires
VII.2. Données cliniques
VII.2.1. La durée d’évolution
VII.2.2. Les critères de l’ACR
VII.2.3. Relation entre les concentrations de la 25 OH vitamine D et l’atteinte cutanée
VII.3. Données paracliniques
VII.3.1. L’Hémogramme
VII.3.2. La protéinurie des 24 heures
VII.3.3 VI.3.3. Les anticorps anti-ADNn
VII.4 Relation entre l’activité de la maladie et les taux de la 25 OH vitamine D
VIII. Relation entre la vitamine D et les traitements reçus
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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