Soutenance mémoire
La mortalité périnatale constitue un problème majeur de santé publique dans les pays en développement et représente aujourd’hui 40 à 50 % du taux global de la mortalité foetoinfantile [1] [2]. La mortalité périnatale est définie comme le nombre de mortinaissances (naissance après 22 semaines d’aménorrhée d’un fœtus sans vie) et de décès néonatals précoces (décès d’enfants de moins d’une semaine). Le Vanuatu, petit archipel du Pacifique, est situé à 1750 kilomètres à l’est de l’Australie, au nord-est de la Nouvelle-Calédonie, à l’ouest des Fidji, au sud des îles Salomon et de la Papouasie-Nouvelle-Guinée. Il s’agit d’un pays en développement classé, selon le PIB annuel par habitant en parité de pouvoir d’achat, 152e sur les 184 pays recensés en 2013 ce qui le positionne entre la Côte d’Ivoire et le Soudan du Sud [3]. Au sein du Pacifique, il existe de grandes inégalités socio-économiques. Le taux de mortalité néonatale en 2015 est évalué en Australie à 2 pour 1000 naissances vivantes, en France à 2, en Nouvelle-Zélande à 3, aux Fidji à 10, au Vanuatu à 12 et en Papouasie-Nouvelle-Guinée à 25 pour 1000 [4]. Le Vanuatu est un pays à haut risque naturel avec une activité volcanique et sismique importante. Il est également situé sur le passage des cyclones le rendant particulièrement vulnérable. Nous avons rencontré l’île de Tanna au Vanuatu dans le cadre d’une mission humanitaire organisée au lendemain du passage du cyclone PAM en mars 2015 par l’Association Solidarité Tanna. La place et les soins insuffisants proposés aux femmes et aux enfants nous ont décidé d’organiser une nouvelle mission en novembre 2015 avec comme objectif initial de faire un état des lieux des salles de naissance et des registres de naissances afin d’établir un premier bilan concernant la santé pour l’accouchement et la grossesse sur Tanna. A l’hôpital, en dispensaires, en tribus, sur un bord de route, seuls ou accompagnés, des enfants naissent avec le même désir, vivre.
Une large étude sur la mortalité périnatale à l’Hôpital Central de Port Vila, la capitale du Vanuatu, a été réalisée entre 1982 et 2001 et retrouve un taux de mortalité périnatale de 27 pour 1000 [5]. Aucune étude sur la natalité n’a encore été réalisée sur Tanna. Les sources d’informations sur l’île de Tanna sont nombreuses mais il existe une grande disparité entre les différents centres de soins et les registres de naissance sont souvent incomplets et difficiles à obtenir. Nous avons décidé de nous intéresser plus précisément aux registres de naissance de l’hôpital de Lénakel. L’identification et le contrôle des principales causes des décès périnataux ainsi que l’accès et la coordination des soins anté- et postnataux ont permis une diminution de la mortalité périnatale dans des pays en développement [6]. Nous espérons par cette étude pouvoir proposer des actions à mettre en place, en collaboration avec les associations humanitaires impliquées sur le terrain, afin d’améliorer la périnatalité sur l’île.
L’île de Tanna
Tanna, âgée de plus de 3 millions d’années, est une des grandes îles de l’archipel du Vanuatu. En bichlamar, on appelle ses habitants « man blong Tanna » ; en français, on l’emploie généralement abrégé en « mantanna ». Tanna est située dans la province de TAFEA, nom formé des initiales des îles de Tanna, Anatom, Futuna, Erromango et Aniwa. L’île la plus proche est Aniwa, à 25 km au nord-est. L’île mesure 40 km de long par 19 km de large, soit une superficie totale de 550 km2 . Sa population austronésienne était en 2009 de 28 799 habitants. Son point culminant est à 1 084 m, sommet du mont Tukosmera. L’activité volcanique a commencé il y a 3 millions d’années en formant Green Hill, actuel nord de l’île. Le Yasur (altitude 361 m), situé sur le littoral au sud-est, est réputé le volcan actif le plus accessible du monde, depuis le bord de son cratère, on peut y observer des éruptions explosives de lave en fusion toutes les minutes. Son activité va de 0 à 4 sur une échelle d’alerte. Il est surveillé par une station située à 2 km. Le cratère a un diamètre de 700 m sur 400 m. La ville principale est Lénakel, à proximité du Whitegrass Airport. Les coutumes ancestrales sont le modèle dominant. Des cérémonies avec danses, chants et offrandes entre clans ont lieu tout au long de l’année. Le droit foncier appartient aux premiers hommes et les droits hérités sont limités en nombre et chaque titre coutumier représente une fraction du patrimoine familial. Des échanges sont possibles entre clans par le mariage ou par l’adoption. Les exclus de la coutume ou ceux qui décident de s’éloigner du mode de vie traditionnel se tournent vers l’émigration ou un mode de vie occidental. La production agricole est essentiellement vivrière et peu commercialisée, un peu de coprah, oignons, ignames, fruits, etc., c’est principalement le café qui est exporté de Tanna. Le sol volcanique est fertile mais une grande part des cultures est à l’usage du clan dans les jardins coutumiers (ignames, bananes, kava et secondairement taros, maïs, manioc, canne à sucre,…).
Le tourisme se développe sur Tanna avec quelques possibilités d’hébergement et des excursions organisées depuis Port-Vila. Les attraits majeurs sont le volcan Yasur, les chevaux sauvages de White Grass et les cascades chaudes de Port Résolution.
Organisation du système de santé à Tanna
1 HOPITAL à Lénakel
1 médecin DR VOKOR (seul pour l’île, soit environ 30 000 habitants), 3 sages femmes, infirmiers assistants, infirmiers, aides-soignants, laborantins, pharmacienne assistante, administratifs.
9 DISPENSAIRES :
– WHITESANDS Health Center : 1 infirmier assistant, 1 sage-femme, 1 aide-soignant
– GREENHILL Health Center : 1 aide-soignant, 1 sage-femme
– IMAKI Health center : 1 infirmier, 1 aide-soignant
– LOWEARU dispensaire : 1 infirmier, 1 aide-soignant
– LAMLU dispensaire : 1 infirmière
– PORT RESOLUTION dispensaire : 1 infirmier, 1 aide-soignant
– IKITI dispensaire : 1 infirmier
– KERARAMANU dispensaire : 1 infirmier
– KITOW dispensaire : détruit par le cyclone PAM; pas d’activité depuis mars 2015.
Rencontre avec l’île de Tanna et l’Association Solidarité Tanna
J’ai fait ma dernière année d’internat de médecine générale en inter-CHU DOMTOM en Nouvelle-Calédonie du 1er novembre 2014 au 31 octobre 2015. Durant cette période, le cyclone PAM (catégorie 5, vents établis à 300 km/h, 350 km/h en rafales) est passé très proche de la Nouvelle-Calédonie. J’ai eu l’opportunité d’apporter mon aide par l’intermédiaire de l’Association Solidarité Tanna dont le siège est à Nouméa et qui est implantée sur l’île de Tanna depuis plus de dix ans. Cinq jours après le passage du cyclone, nous sommes partis en mission d’urgence pendant 10 jours sur l’île. Notre arrivée a été marquée par un accouchement à quatre mains avec un médecin militaire dans l’aéroport de Tanna à moitié détruit. L’Association Solidarité Tanna est en contact avec le gouvernement vanuatais qui l’autorise à mener des missions humanitaires sur le territoire. Le statut de l’association selon l’un de ses membres créateurs est le suivant : « Promouvoir les échanges entre l’Ile de Tanna (Vanuatu) et la Nouvelle Calédonie. Améliorer l’état sanitaire (dentaire, médical, social) de l’île par le don de matériel médical et la mise à disposition de personnel de santé calédonien et bénévole suivant l’établissement d’un calendrier de vacations régulières sur l’île. », Vice-président de l’Association P-A.PANTZ. Nous avons réalisé une deuxième mission sur l’île de Tanna du 18/11/2015 au 10/12/2015 où notre objectif initial était de réaliser un état des lieux des salles de naissance sur l’île, faire l’inventaire des registres de naissances, questionner des femmes sur leur vie de mère pour évaluer des besoins de santé pour la maternité et la périnatalité dans différents secteurs de l’île. Nous avons réalisé ensuite deux missions de prévention cardiovasculaire (nutrition et diabèteHTA) en 2016 et 2017 où nous avons pu compléter nos données pour notre étude de périnatalité.
Quelques définitions
Selon l’INSERM et l’Institut National d’Etudes Démographiques [11] [12].
TAUX BRUTS
– Natalité : Rapport entre le nombre de naissances sur la population totale (pour une période et une population données). Exprimé pour 1000 habitants/an.
– Mortalité : Rapport entre le nombre de décès sur la population totale (pour une période et une population données). Exprimé pour 1000 habitants/an.
Données scientifiques disponibles concernant la périnatalité au Vanuatu
Une étude de grande envergure a été réalisée à l’hôpital de Port Vila, la capitale du Vanuatu sur l’île d’Efate, afin d’évaluer la mortalité périnatale de 1982 à 2001 [5]. Le taux de mortalité périnatale moyen est de 27 pour 1000. L’hôpital de Port Vila est doté d’un plateau technique et humain supérieur à celui de Lénakel et des dispensaires de Tanna. Cependant Port Vila reçoit également les cas difficiles des îles voisines.
Aucune étude sur la périnatalité n’a encore été réalisée à Tanna.
Avec le soutien de l’association « Solidarité Tanna » nous nous posons la question des outils pratiques à mettre en œuvre pour contribuer à améliorer la morbimortalité périnatale et maternelle sur Tanna et nous organisons une mission spécifique sur Tanna, afin de réaliser un premier état des lieux. C’est au cours de cette mission que nous déciderons de nous intéresser plus précisément aux registres de l’hôpital de Lénakel et que nous choisirons d’en faire un travail de thèse.
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Table des matières
I.INTRODUCTION
II. CONTEXTE
II.1. Le Vanuatu
II.2. L’île de Tanna
II.3. Démographie comparée Vanuatu-France
II.4. Organisation du système de santé à Tanna
II.5. Rencontre avec Tanna et l’Association Solidarité Tanna
II.6. Quelques définitions
II.7. Données scientifiques disponibles concernant la périnatalité au Vanuatu
III. MATERIELS & METHODES
III.1. Planification de la mission
III.2. Travail sur le terrain
III.2.A. Le programme
III.2.B. L’étude
III.2.B.1 OBJECTIF PRINCIPAL
III.2.B.2 OBJECTIFS SECONDAIRES
III.2.B.3 POPULATION A L’ETUDE
III.2.B.4 CRITERES D’INCLUSION
III.2.B.5 CRITERES D’EXCLUSION
III.2.C. Les sources d’informations
III.2.C.1. L’HOPITAL DE LENAKEL
III.2.C.2. LES DISPENSAIRES
III.2.C.3. DONNEES STATISTIQUES DU VANUATU
III.2.C.4. QUESTIONNAIRES DE FEMMES EN TRIBUS
III.2.C.5. « TRADITIONAL BIRTH ATTENDANT » (TBA) : DEFINITION
III.2.D. Les difficultés rencontrées sur le terrain dans la réalisation de notre mission
III.2.D.1. LE TRANSPORT
III.2.D.2. LA COUTUME
III.2.D.3. L’EAU, LA NOURRITURE, LE LOGEMENT, LES RISQUES SANITAIRES
III.2.D.4. LA LANGUE
III.2.D.5. LES REGISTRES
III.3. Travail au retour de mission
III.3.A. Le registre de naissances de l’hôpital de Lénakel
III.3.A.1. DESCRIPTION
III.3.A.2. TRANSCRIPTION
III.3.A.3. TABLEAUX EXCEL
III.3.A.4. REMARQUES
III.3.B. Analyse statistique de l’étude
IV. RESULTATS
IV.1. Etude descriptive rétrospective du registre de naissances de l’hôpital de Lénakel, 1er janvier 2014 au 31 décembre 2016
IV.1.A.Nombre de naissances
IV.1.B.Répartition des mères en fonction de leurs âges
IV.1.C.Répartition des mères selon la parité
IV.1.D.Répartition des naissances selon le terme
IV.1.E. Répartition des fœtus et nouveau-nés selon le poids
IV.1.F. Répartition des fœtus et nouveau-nés selon leur sexe
IV.1.G.Répartition des fœtus et nouveau-nés en fonction du type de présentation et de la voie d’accouchement
IV.1.H.Aspect du liquide amniotique
IV.1.I. Pourcentage d’accouchements réalisés par les « traditional birth attendant » (TBA) avant d’être transférés à l’hôpital et ceux survenus avant d’arriver (BBA)
IV.1.J. Hémorragies du post-partum (HPP)
IV.1.K.Complications et difficultés obstétricales retrouvées dans le registre de naissances
IV.1.L. Complications pédiatriques et remarques retrouvées dans le registre de naissances
IV.1.M. Mortalité périnatale
IV.1.M.1 LES TAUX
IV.1.M.2. DESCRIPTION DES DECES PERINATAUX
IV.1.M.3. PRECISIONS DIAGNOSTIQUES DU REGISTRE
IV.1.M.4. TABLEAU DE SYNTHESE
IV.1.N. Taux de mortalité maternelle
IV.2. Etude qualitative : questionnaire auprès de 43 femmes
IV.2.A. Comparaison accouchements à domicile versus dispensaires hôpital
IV.2.B. Les décès
IV.2.C. Raisons principales des femmes pour les accouchements à domicile
IV.2.D. Première grossesse
IV.2.E. Echographie anténatale
V. DISCUSSION
V.1. Contexte et rappel de la situation socio-économique à Tanna
V.1.A. Le transport
V.1.B. Le réseau de soins
V.1.C. Le matériel
V.1.D. Le suivi prénatal
V.1.E. Le suivi postnatal
V.1.F. L’accès à l’éducation
V.1.G. Les croyances/la coutume
V.1.H. Volonté politique du gouvernement vanuatais et place des ONG
V.2. Discussion de la méthode
V.2.A. Rappel de l’objectif principal
V.2.B. Obtention des registres et biais
V.3. Objectif principal : le taux de mortalité périnatale
V.3.A. La mortalité périnatale à l’échelle du Vanuatu
V.3.B. Comparaison avec la mortalité périnatale au niveau mondial
V.3.C. Tableau de synthèse des taux de mortalité périnatale
V.4. Principaux facteurs de risque et causes de mortalité périnatale
V.4.A. Anténatal
V.4.A.1. PREMATURITE ET PETITS POIDS
V.4.A.1.a. A l’échelle du Vanuatu
V.4.A.1.b. A l’échelle mondiale
V.4.A.1.c. Actions à mettre en place à Tanna
V.4.A.2. SUIVI PRENATAL
V.4.A.2.a. A l’échelle du Vanuatu
V.4.A.2.b. Soins prénataux à l’échelle mondiale
V.4.A.2.c. Actions à mettre en place à Tanna
V.4.B. Per-partum
V.4.B.1. MEILLEUR ACCES A LA CESARIENNE
V.4.B.1.a. A l’échelle du Vanuatu
V.4.B.1.b. Soins obstétricaux à l’échelle mondiale
V.4.B.1.c. Actions à mettre en place à Tanna
V.4.B.2. REANIMATION NEONATALE
V.4.B.2.a. A l’échelle du Vanuatu
V.4.B.2.b. A l’échelle mondiale
V.4.B.2.c. Actions à mettre en place à Tanna
V.4.C. Post-partum
V.4.C.1. INFECTIONS MATERNOFOETALES
V.4.C.1.a. Suivi postnatal
V.4.C.1.b. Kits d’accouchement
V.4.C.1.c. Allaitement
V.4.C.2. ACTIONS A METTRE EN PLACE A TANNA
V.5. Causes de mortalité maternelle et autres problèmes rencontrés par les femmes de Tanna
V.5.A. La mortalité maternelle
V.5.A.1. LE TAUX DE MORTALITE MATERNELLE
V.5.A.2. LES CAUSES DE LA MORTALITE MATERNELLE
V.5.A.3. ACTIONS A METTRE EN PLACE A TANNA
V.5.B. Accouchements à domicile
V.5.B.1. A L’ECHELLE DU VANUATU
V.5.B.2. A L’ECHELLE MONDIALE
V.5.C. Rôle et place des TBA
V.5.D. Contraception et entretiens avec des femmes de Tanna
V.5.D.1. LA CONTRACEPTION
V.5.D.2. SOUHAITS DES FEMMES DE TANNA
V.5.D.3. VIOLENCES SEXUELLES
V.5.E. Les infections sexuellement transmissibles (IST) à Tanna
V.5.F. Conserver un bon état de santé chez les femmes de Tanna : prévention contre l’augmentation de la prévalence de l’obésité
V.6. Synthèse des solutions à envisager à Tanna pour réduire la mortalité périnatale : mission Tanna 2018 ?
V.6.A. Pendant la grossesse
V.6.B. Pendant le travail et l’accouchement
V.6.C. Post-partum
V.6.D. Aux autorités
V.6.E. A la population de Tanna
VI. CONCLUSION
VII. REFERENCES
