Données épidémiologiques sur la rachianesthésie pour césarienne 

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Données mécanistiques 

Par rapport aux différents types de blocs engendrés, le bloc sympathique est plus étendu que le bloc sensitivo-moteur. Ce bloc sympathique entraîne une vasodilatation constante avec parfois une bradycardie s’il est trop étendu. Il se produit alors une hypotension artérielle. Cette variation hémodynamique est souvent précédée de nausées voire des vomissements.

Techniques de la rachianesthésie

Installation du patient

La rachianesthésie est réalisée après la mise en place d’une sonde urinaire, d’une perfusion intraveineuse et sous surveillance de la tension artérielle et du rythme cardiaque. L’administration d’oxygène par voie nasale est recommandée.
La patiente est assise au bord de la table d’opération ou couchée sur le côté et on la demande de faire le dos rond pour que ses vertèbres s’écartent les unes des autres (Schéma 02).

Repérages du point de ponction 

On trace les contours des apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les deux épines iliaques antéro- supérieures correspondant à l’épineuse de L4 ou à l’espace inter épineux L4 – L5. C’est la ligne de TUFFIER.Cette ligne de Tuffier ne passe au niveau de ces repères classiques que dans moins de 30% des cas, et qu’elle passe au dessus de L4 ou en dessous de L5 dans 70% des cas

Réalisation de la rachianesthésie 

L’operateur doit être ganté et doit, comme toutes les personnes présentes en salle, porter un masque et un calot. Le port d’une casaque est nécessaire.
Il est important de travailler dans une ambiance calme et sereine en expliquant les gestes que l’on fait et en gardant un contact verbal avec la patiente.
La technique doit être réalisée dans des conditions d’asepsies rigoureuses afin de diminuer le risque de méningite. On se lave chirurgicalement les mains et les ongles jusqu’au coude et sans toucher le robinet avant de mettre des gants stériles
On fait une large désinfection de l’ensemble du dos, de la pointe des omoplates à la raie des fesses. Elle commence par un nettoyage avec de l’eau et du savon. On applique ensuite un désinfectant (Alcool iodé ou Bétadine), avec un mouvement en spirale, en allant du point de ponction vers l’extérieur sans repasser sur la zone déjà badigeonnée, que l’on prend le temps de laisser séché ou que l’on essuie avant ponction. On met en place un champ stérile sur l’ensemble du dos, si on en dispose.
La ponction lombaire se fait sur la ligne médiane, au ras du bord inférieur de l’épineuse supérieure en deux temps :
_ On introduit un trocart perpendiculaire au plan cutané sans dépasser une profondeur de 2 à 3cm,
_ On introduit l’aiguille fine dans le trocart et on enfonce jusqu’à ce que le liquide cérébrospinal reflue(schéma 06),
Puis on injecte lentement l’anesthésique dans l’aiguille à l’aide d’une seringue
On installe le patient en décubitus dorsal avec la tête surélevée

Indications 

Les indications de la rachianesthésie sont multiples. Globalement, elle est indiquée chez les patients devant subir des interventions chirurgicales intéressant les régions sous ombilicales.

Indications selon la chirurgie

La chirurgie des membres inférieurs
Ce groupe d’indication est représenté surtout par les chirurgies orthopédiques et vasculaires.
La chirurgie abdominale sous-ombilicale
Dans ce cadre, les indications les plus fréquentes sont :
• la chirurgie de paroi : cure de hernie et d’éventration
• la chirurgie colique comme la colostomie
• la chirurgie obstétricale : césarienne et grossesse extra-utérine non rompue
• la chirurgie gynécologique : hystérectomie, salpingectomie, kystes de l’ovaire
• la chirurgie urologique : prostatectomie voies haute et basse
• la chirurgie proctologique : fissure anale et cure d’hémorroïdes
La chirurgie abdominale sus-ombilicale
Cette indication est exceptionnelle. Dans ce cas elle soit être associée à une sédation.

Indications selon le terrain

Ce sont les opérés présentant une contre-indication à l’anesthésie générale ou des facteurs de risques tels que les antécédents cardiaques, respiratoires, hépatiques, rénaux, métaboliques (diabète).
En pratique, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité en per et postopératoire immédiat autorisent à élargir son indication lors d’une anesthésie dans des conditions précaires.

Contre-indications

Les contre-indications sont classées en absolues et relatives.

Contre-indications absolues

Ce sont :
l’ hypovolémie non corrigée
les infections cutanées localisées au niveau du point de ponction
le refus du patient.
infection généralisée ou état septique grave.
Le risque de contamination par voie systémique existe et a été rapportée après une bactériémie.
l’hypertension intracrânienne ;
l’insuffisance cardiaque non compensée ;
les anomalies constitutives ou acquises de la coagulation, y compris les traitements anticoagulants à visée curatifs.
La prise isolée d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une rachianesthésie. Le risque de constitution d’un hématome péri-médullaire n’est pas connu avec les nouveaux anti-thrombotiques récemment mis sur le marché. Pour mémoire, l’utilisation d’un fibrinolytique est interdite dans les 10 jours suivant une rachianesthésie.
la neuropathie avec démyélinisation des fibres nerveuses en poussée ou en cours de récupération non stabilisée.
la syringomyélie.

Les contre-indications relatives

Les cardiopathies valvulaires sévères sont des contre-indications classiques.
Cependant, quelques cas cliniques rapportent le succès de l’utilisation de la rachianesthésie continue dans cette indication
patient ayant présenté des signes d’irritation radiculaire après une rachianesthésie avec des anesthésiques locaux
déformations de la colonne vertébrale
Celles-ci constituent plus une difficulté technique qu’une contre-indication à la pratique d’une rachianesthésie
céphalées et lombalgies chroniques
Elles ne sont pas une contre-indication à la pratique d’une rachianesthésie. Cependant une information au préalable et le recueil du consentement formel du patient est souhaitable.
infection par le VIH
Elle ne constitue pas une contre-indication si la charge virale est faible.
les déficits neurologiques
Les sujets jeunes du fait de la fréquence des céphalées post-ponction chez ces patients si l’on ne dispose pas d’aiguilles fines (25G) à biseau de type pointe crayon ou à orifice latéral (Schéma07).

RACHIANESTHESIE ET CESARIENNE

La césarienne est une intervention chirurgicale visant à extraire l’enfant par voie abdominale. Elle est parfois indiquée en urgence devant une pathologie maternelle ou fœtale sévère. En France, elle concerne 14 à 20% des accouchements (12). Elle s’accompagne d’une morbidité et d’une mortalité maternelle plus élevée que l’accouchement par voie basse. Ces morbi-mortalités sont en rapport avec un excès de complications hémorragiques, thromboemboliques, infectieuses et anesthésiques (13)
Avant l’extraction, l’anesthésie concerne la mère et l’enfant. L’anesthésie locorégionale péri médullaire est la technique de choix. Le choix du type d’anesthésie est guidé par la balance des avantages et des risques des différentes techniques. Il a été démontré que l’anesthésie locorégionale procure une sécurité materno-fœtale per et postopératoire, un accueil de l’enfant et une analgésie postopératoire. Dans les maternités françaises, l’anesthésie générale relève souvent des contre-indications à l’anesthésie locorégionale et des césariennes en extrême urgence (15) (16).

Utilisation des morphiniques

Pour la rachianesthésie, l’anesthésique local le plus souvent utilisé est la bupivacaïne 0,5% hyperbare (10). Du fait du l’incidence des effets toxiques locaux (4), la lidocaïne est contre indiquée en rachianesthésie (25). L’adjonction de l’adjuvant peut être injectée avec l’anesthésique local pour améliorer la qualité du bloc. Il permet de réduire les doses d’anesthésiques locaux pour une même durée de rachianesthésie (4). Les morphiniques potentialisent l’action des anesthésiques locaux. Son choix se fait sur son profil d’action. Pour les gestes courts, il faut injecter un morphinique liposoluble comme la fentanyl ou sufentanil, alors que la morphine a une action plus prolongée (4). Avec le fentanyl 10 à 25 µg ou le sufentanil (5 à 10 µg), l’analgésie s’installe en quelques minutes et dure 2 à 4 heures (4). Quand on utilise le fentanyl en intrathécale, l’analgésie semble plus lente à s’installer et moins puissante (27) (28)
L’association des morphiniques liposolubles à la bupivacaïne a révolutionné la qualité de l’anesthésie rachidienne obtenue pour la césarienne. Son efficacité, retrouvée par voie péridurale, est encore plus prononcée par voie intrathécale. Elle permet ainsi de limiter considérablement, voire de faire totalement disparaitre les douleurs viscérales au cours de la césarienne (29) (30). L’association des morphiniques liposolubles à la bupivacaïne représente donc actuellement la meilleure technique validée pour optimiser la prédictibilité et la qualité d’une rachianesthésie pour la césarienne. La majorité des auteurs préconisent cependant l’usage de bupivacaïne hyperbare pour la césarienne (23) Au cours de la césarienne, l’adjonction de 10µg de fentanyl prolonge le bloc sensitif obtenu avec la Ropivacaïne sans augmenter la durée du bloc moteur (31) (32) (33)
La morphine (0,1 à 0,15mg) agit en 30 minutes environ et pendant 12 heures. Ceci permet de diminuer la dose d’anesthésique local injectée, donc de réduire la durée du bloc moteur de la rachianesthésie et l’intensité du bloc sympathique associée (donc l’effet hémodynamiques) (4). La morphine à la dose de 0,1 à 0,2mg a un délai d’action de 30 à 90 minutes et donne une analgésie de 12 à 24 heures (10).

Incidents et accidents

La rachianesthésie est une technique sûre, qui expose peu de complication. Cette complication, qui est restée longtemps l’obstacle le plus important à l’emploi de la rachianesthésie en obstétrique (34), n’est plus un problème notable actuellement (23).
Les effets secondaires de la rachianesthésie sont :
Les maux de tête survenant 48 heures après, dus à un petit problème mécanique bénin, facilement traitable et plus fréquent chez les sujets jeunes. Leur fréquence est estimée entre 1 et 5 pour mille cas (35)
Effets hémodynamiques : l’hypotension artérielle maternelle est présente dans 80% (4)
Effets respiratoires
Effets sur le tractus digestif : nausée et vomissement
Hypothermie
Dysfonction vésicale
Les morphiniques peuvent provoquer des démangeaisons importantes
Les complications graves de cette technique existent mais rares, comme l’arrêt cardiaque péri médullaire, lésion d’une racine nerveuse, méningite
Lors de la ponction, on peut confronter à :
Un malaise vagal
Une ponction d’un vaisseau
Un risque d’échecs dont l’incidence se situe autour de 3% (1).
Dans certains cas, l’échec de cette technique peut être observé. Les facteurs contributifs (1) sont :
la difficulté à préciser les repères cutanés
l’installation inadaptée du patient et la morphologie du dos
le manque d’expérience de l’operateur
les interactions médicamenteuses (certains adjuvants notamment morphiniques, à une certaine dose, diminuent la fraction libre des anesthésiques locaux)
dans les pays tropicaux : la conservation du produit anesthésique influence sur les propriétés physico-chimiques du médicament
Deux types d’échec sont possibles lors d’une rachianesthésie :
Un échec de la ponction
Dans une étude évaluant la rachianesthésie obstétricale, ne concernant donc que des femmes jeunes, le taux d’échecs de la ponction est faible, approximativement de 1% (1).
Absence de bloc moteur et de bloc sensitif constatée au bout de 10 minutes de l’injection du produit.

RAPPEL PHARMACOLOGIQUE DU FENTANYL

Propriété physico-chimique

Le fentanyl est un analgésique pur morphinique. Son nom chimique est : N-Phenyl-N-(1-(2-phenylethyl) – 4-piperidinyl) propanamide. Il a une formule moléculaire : C22H28N20 et une formule structurelle : Son pKa est de 7,3. Il est liposoluble.

Pharmacocinétique

Le fentanyl a une cinétique triphasique élevée (12 ml/min/kg) et s 4,2 l/kg) (6).
In vitro, le fentanyl se lie fortement aux protéines plasmatiques (85 %) à un pH de 7,4. Cette liaison est très s pHà 7,6.Dans le sang total, s ailleurs, sa fixation aux éléments figurés est représente que 17 % remontées des concentrations plasmatiques l’administration initiale redistribution du fentanyl stocké pendant ou après l’anesthésie.
Ce médicament est métabolisé au niveau du foie. Après ces biotransformation hépatique, en N-déalkylation oxydative, (80 %) sous la forme de métabolites inactifs.
. Sa clairance plasmatique totale es on volume total de distribution relativement élevé (Vdss ensible aux variations des pH. Elle est a liaison aux protéines plasmatique de 40 %. La fraction libre de la molécule de la dose injectée (6). Il traverse la barriè sont observées plusieurs heures après car le fentanyl est stocké dans les tissus. Il existe alors une il est éliminé principalement par Sademi-vie d’élimination est d t de 90 % pour un est de 43 %. Par ne re placentaire.Des voie urinaire e 3,7 heures.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL THEORIQUE
I- GENERALITES SUR LA RACHIANESTHESIE
I-1- Mécanisme général de la rachianesthésie
I-2- Données anatomiques
I-3- Données mécanistiques
I-4- Techniques de la rachianesthésie
II- INDICATIONS
II-1- Indication selon la chirurgie
II-2- Indication selon le terrain
III- CONTRE- INDICATIONS
III-1- Contre-indications absolues
III-2- Contre-indications relatives
IV- RACHIANESTHESIE ET CESARIENNE
IV-1- Données épidémiologiques sur la rachianesthésie pour césarienne
IV-2- Utilisation des morphiniques
IV-3- Incidents et accidents
V-RAPPEL PHARMACOLOGIQUE DU FENTANYL
V-1-Propriété physico-chimique
V-2-Pharmacocinétique
V-3-Pharmacodynamie
V-4-Interactions médicamenteuses
V-5-Effets indésirables
DEUXIEME PARTIE : ETUDE ANALYTIQUE
VI- MATERIELS ET METHODES
VII- RESULTATS
VII-1- Qualité de bloc sensitif
VII-2- Effets hémodynamiques
VII-3- Effets néonataux à la naissance
VII-4- Douleur postopératoire
BIBLIOGRAPHIE
TROISIEME PARTIE
VIII- COMMENTAIRES ET DISCUSIONS
IX- SUGGESTIONS
CONCLUSION

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