Données épidémiologiques et socio-démographiques

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Rappel anatomique et vascularisation de l’os

On distingue trois variétés anatomiques d’os : longs (tibia, humérus), courts (os du carpe) et plats (sternum, ailes iliaques). Les os sont constitués de tissu osseux compact en périphérie (os cortical), enveloppant une zone centrale de tissu osseux spongieux. (Figure 2)
L’os compact ou cortical, aussi appelé tissu haversien, est essentiellement constitué d’ostéons. Ces derniers présentent, en leur centre, les canaux de Havers contenant des éléments vasculaires et des terminaisons nerveuses. Ces canaux sont reliés entre eux, mais aussi à la cavité médullaire et à la surface de l’os par des canaux transversaux ou obliques, appelés canaux de Volkmann. (Figure 3)
L’os spongieux siège essentiellement dans les os courts et plats ainsi que dans les épiphyses des os longs. Il est constitué d’un réseau de travées osseuses irrégulières ou trabécules, ramifiés et anastomosés, qui délimitent des espaces inter-communicants contenant de la moelle osseuse (ou moelle rouge permettant le développement des cellules sanguines) et des vaisseaux. Ces canaux vasculaires, à l’aspect dilaté et flexueux, forment le réseau vasculaire intra-médullaire. (Figure 4)

DONNEES PHARMACOCINETIQUES

Pharmacocinétique et pharmacodynamie

Dès 1942, Papper montrait que les solutés administrés par voies intra-veineuse et intra-osseuse (sternale) atteignaient la circulation centrale dans des délais similaires (respectivement 10,4 et 12,9 sec). [70]
Depuis, pour comparer la pharmacocinétique de la voie intra-osseuse par rapport à la voie veineuse, la très grande majorité des études ont été effectuées chez l’animal. [17] La plupart a montré une équivalence pharmacocinétique entre ces deux voies d’administration, excepté un pic de concentration plus bas et plus retardé par l’administration intra-osseuse pour certains antibiotiques comme la ceftriaxone, le chloramphénicol, la vancomycine et la tobramycine.
Cette différence, possiblement liée à un dépôt de l’antibiotique au niveau de la moelle osseuse, était cependant réduite par l’injection intra-osseuse directe de 3-10 ml de sérum physiologique immédiatement après l’injection de la molécule étudiée. [23]
Chez l’homme, la seule étude pharmacocinétique comparant les voies intra-veineuse (IV) et intra-osseuse (IO) a été publiée par Von Hoff et col. en 2008. Ces auteurs ont ainsi montré que la morphine avait une pharmacocinétique par voie IO non statistiquement différente de celle par voie IV, excepté une augmentation du volume de distribution (p=0,02), possiblement là encore liée à un dépôt de la morphine au niveau de la moelle osseuse. [83]
Concernant la comparaison de la pharmacocinétique de l’adrénaline par voie IO et par voie IV, les seules études expérimentales existantes ont été effectuées chez l’animal. Sur un modèle de chiens normo-tendus ou en choc hémorragique, Orlowski et col. a montré que le délai et la durée d’efficacité de l’adrénaline n’étaient pas significativement différents selon qu’elle était administrée par voie intra-veineuse périphérique, intra-veineuse centrale ou intra-osseuse. [83]
La majorité des études permet donc de conclure que la pharmacocinétique de l’adrénaline, comme de beaucoup d’autres substances, ne semble pas différente qu’elle soit administrée par voie intra-osseuse ou par voie intra-veineuse. [46 ,48]

Débit de perfusion

Le débit de perfusion est variable pour une perfusion intra-osseuse (de 3,3 ml/min à 165 ml/min), mais est toujours moindre qu’avec une perfusion veineuse. [46]Ce débit est d’abord fonction de la pression intra-osseuse. De manière physiologique, il existe une surpression au niveau intra-osseux, de l’ordre de 35 à 25 mmHg, intermédiaire entre la pression artérielle (120-80 mmHg) et la pression veineuse (0 à 10 mmHg), permettant la perfusion. (Figure 7)
L’étude de Shoor et col. chez des veaux anesthésiés, montrait que les débits pouvaient être largement augmentés grâce à l’utilisation d’une poche de contre-pression gonflée à 300 mmHg. [24,77]
Ce débit de perfusion peut également être amélioré par la réalisation d’un bolus liquidien initial rapide de 5 à 10 ml chez l’adulte (2 à 5 ml chez l’enfant) de sérum physiologique pour l’amorçage de la voie intra-osseuse, technique actuellement recommandée dans la pratique courante (« no flush = no flow »). [65]
Enfin, les débits de perfusion sont également fonction de la taille du trocart et du site d’insertion. [1,18] Dans une étude réalisée chez des porcs anesthésiés, Warren et col. a montré en 1993 que le débit de perfusion intra-osseux huméral était significativement plus élevé que le débit de perfusion intra-osseux tibial (22,3±8,8 vs 8,8±6,3 ml/min ; p<0,001) du fait de la localisation plus centrale et du drainage plus rapide vers de plus gros vaisseaux. [55] Ceci est rapporté également par Lairet et col. dans une étude de 2013. [75] A contrario, Ong et col. a montré, dans une étude de 2009 chez l’homme, que les débits de perfusion par voie IO humérale proximale et IO tibiale proximale n’étaient pas statistiquement différents que les perfusions soient administrées par gravité simple.

Médicaments administrables

Tous les médicaments et les solutés [29,87] qui peuvent être injectés en sécurité par voie veineuse peuvent l’être a priori par voie intra-osseuse à la même posologie.
Les médicaments administrables sont des antibiotiques, des amines vaso-pressives, des curares, des hypnotiques, des produits sanguins labiles (avec un débit de 1 culot de globules rouges en 15 à 30 minutes), des colloïdes, des cristalloïdes, du Ringer Lactate® et des solutions de chlorure de sodium.
Il est à noter des réserves concernant les produits suivants : l’administration de solutés hypertoniques ou alcalins pour lesquels il serait préférable de réaliser une dilution, l’administration d’amines (adrénaline et noradrénaline) pour laquelle des cas de nécrose cutanée ont récemment été observés mais sans confirmation formelle du lien (hypothèse de doses limites maximales administrables par voie intra-osseuse, et l’administration d’agents de chimiothérapie qui est contre-indiquée.
En pratique, après chaque injection médicamenteuse, il est conseillé de purger la ligne de perfusion par 3 à 5 ml de sérum physiologique.

Prélèvements possibles

Il est possible de réaliser des prélèvements de sang à partir d’une perfusion intra-osseuse avec des résultats superposables à ceux obtenus par voie veineuse, pour certains dosages dont les globules rouges, l’hémoglobine, l’hématocrite, la glycémie, la natrémie, la créatininémie, la chlorémie, la protéinémie et l’albuminémie.
En revanche, il n’est pas retrouvé de corrélation entre les prélèvements osseux et veineux pour les dosages des globules blancs, des plaquettes, du potassium, du sodium, du LDH et du pH).
Les résultats sanguins d’échantillons prélevés en intra-osseux sont donc à considérer avec réserve mais peuvent se révéler utiles dans des situations critiques où aucun autre échantillon ne peut être prélevé. En pratique, il est nécessaire de jeter les 3 à 5 premiers millilitres prélevés avant d’obtenir un échantillon fiable et de bien préciser au laboratoire qu’il s’agit d’un prélèvement intra-osseux afin que l’analyse et l’interprétation des résultats tiennent compte de la présence possible de débris osseux et de cellules souches.

MATERIELS, TECHNIQUES D’INSERTION ET SITES DE PONCTION

Les dispositifs de perfusion intra-osseuse (DIO)

Ils permettent l’accès au réseau vasculaire intra-médullaire. Trois catégories distinctes de DIO sont disponibles : manuels, par percussion et motorisé.

DIO à insertion manuelle

Il s’agit d’une aiguille en acier de taille variable montée sur un trocart. Ces dispositifs sont munis d’une poignée différente selon chaque modèle. L’insertion se fait à la seule force de l’opérateur. Il est d’utilisation plutôt pédiatrique. La présence d’un mandrin évite l’obstruction luminale par de l’os cortical ou des débris médullaires.

COMPLICATIONS DECRITES :

Peu de complications en relation avec un accès intra-osseux ont été rapportées dans la littérature. Historiquement, outre les échecs lors de la pose de la voie, les seules complications rapportées étaient d’origine infectieuse et de l’ordre de 0,6%. [74] Avec l’apparition des nouveaux dispositifs et des nouvelles techniques, le risque infectieux a diminué aux dépens de l’extravasation, complication la plus fréquemment rapportée actuellement. Toutefois, même si leur incidence est faible, ces complications ne doivent pas pour autant être négligées, certains cas pouvant être de pronostic défavorable [73]. Une douleur peut être ressentie par le patient. En pratique et afin de réduire efficacement cette douleur, il est recommandé, chez un patient conscient, de réaliser après le franchissement de la corticale une injection lente d’un bolus de 20 à 50 mg de lidocaïne 2% (environ 2 ml) dans la cavité médullaire ou 0,5 mg/kg et d’attendre 15 secondes pour obtenir l’effet anesthésique. Il n’y a pas d’effet systémique lors d’une injection lente car la lidocaïne reste en intra-médullaire et est absorbée rapidement. Ce bolus peut être renouvelé une fois si nécessaire lors d’un abord en tibial proximal.
Les complications tardives sont plus rares mais plus graves. Le syndrome des loges Il fait suite à une extravasation non ou mal prise en charge. Cette complication est grave car elle nécessite une intervention chirurgicale pouvant aller jusqu’à l’amputation du membre concerné mais reste heureusement rare (0,7%). [36,58]
L’ostéomyélite est la complication la plus grave, pouvant conduire à un retard de croissance chez l’enfant. Heureusement, son incidence demeure faible, de moins de 1%, tendant pour la plupart des études vers 0,6% [36,58]. Les cas observés concernaient soit des patients présentant une bactériémie au moment de la mise en place du dispositif, soit des patients chez qui la VIO avait été laissée en place pendant un temps anormalement prolongé (au-delà du délai de 24 heures recommandé) [42]. La prévention de l’ostéomyélite infectieuse consiste en une asepsie rigoureuse, l’utilisation de matériel stérile et le retrait du dispositif dans les 24 heures suivant sa pose. [79] Il n’existe pas d’études récentes mais les nouvelles techniques et procédures d’asepsie abaissent probablement le taux.
L’embolie graisseuse Elle fait partie des complications les moins fréquentes. Le risque est surtout théorique car aucune incidence clinique n’a encore été démontrée chez l’homme.
L’embolie gazeuse Elle a été décrite par Hillewig 2007. Compte tenu du fait qu’il règne une pression positive dans l’os, son risque est rarissime. [43]
La fracture du membre est peu fréquente.
Enfin, on peut noter que la mise en place d’un DIO en position sternale peut être source de complications spécifiques telles que la médiastinite, le pneumothorax, l’hydrothorax et les lésions des gros vaisseaux.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Indications

La prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire

L’indication principale de la voie intra-osseuse a été la transfusion sanguine dès 1922 [22]. Aujourd’hui, sa principale indication est l’arrêt cardio-respiratoire (ACR) chez l’adulte et chez l’enfant. Lors de la prise en charge médicalisée de l’ACR, l’administration d’adrénaline le plus précocement possible est primordiale pour la survie du patient, quelle que soit l’étiologie de l’ACR. En effet, l’adrénaline reste le médicament de première intention lorsque l’ACR n’est pas une fibrillation ventriculaire (FV) ou quand, en cas de FV, le retour à une activité cardiaque spontanée (RACS) n’est pas obtenu après un choc électrique réalisé dans des conditions satisfaisantes. [43]

Autres indications de la perfusion intra-osseuse

Par extension, la voie intra-osseuse est indiquée pour toute situation d’urgence, adulte ou pédiatrique, civile ou militaire, pré-hospitalière ou hospitalière, nécessitant la mise en place rapide d’une voie d’abord vasculaire, lorsque l’accès veineux périphérique est difficile ou impossible, afin de ne pas retarder l’administration de thérapeutiques.
Outre l’ACR quelle que soit l’étiologie, les principales situations potentielles sont donc : les états de choc avec instabilité hémodynamique (quelle que soit l’étiologie de l’état de choc : hémorragique, septique, anaphylactique), les polytraumatisés ou incarcérés avec une instabilité hémodynamique, les brûlés graves, les patients présentant des troubles de la conscience, les patients en détresse respiratoire, les états de mal épileptiques, les cas d’intoxication médicamenteuse, les déshydratations sévères, tout autre patient ayant des difficultés d’abord veineux (patient obèse, toxicomane, patient à peau noire…), [43] .Le score de DIVA[1](Tableau I) permet de graduer cet état de fait et de prédire l’ échec d’un accès vasculaire veineux et de rechercher la voie de contour. Dans ce cas, la voie intra-osseuse se positionne comme la voie d’urgence pour la réanimation en attendant la mise en place d’un autre accès vasculaire dans de bonnes conditions de sécurité.

Contre-indications

 Les contre-indications absolues à la mise en place d’un cathéter intra-osseux sont :
Une fracture ou un traumatisme de moins de 48 heures de l’os supposé accueillir le dispositif,
 Une perfusion intra-osseuse datant de moins de 48 heures sur le même os
 Une inflammation, une infection cutanée ou une brûlure au niveau du site de ponction envisagé, Une lésion vasculaire sus-jacente, Une prothèse ou du matériel d’ostéosynthèse sur l’os envisagé,
 Une pathologie osseuse comme l’ostéogénèse imparfaite.
 D’autres contre-indications plus relatives sont : L’inexpérience théorique et pratique de l’opérateur, les difficultés de prise de repères anatomiques concernant le site d’insertion, en cas d’obésité morbide notamment, l’ostéoporose.

Le personnel médical

Il est composé de professeurs, de maîtres-assistants, d’assistants, de pédiatres, d’ophtalmologues, de neurologue pédiatre, de chirurgiens-dentistes, de radiologues, de biologistes, de pharmaciens, d’internes et d’étudiants du D.E.S de pédiatrie.

Le personnel paramédical et technique

Il est composé d’infirmiers d’Etat, de sages-femmes d’Etat, de kinésithérapeutes, d’assistants sociaux, de techniciens de laboratoire et de maintenance, d’agents sanitaires, d’aides infirmiers, de secrétaires.

Fonctionnement pratique

 Activités hospitalières
– La Clinique Externe fonctionne habituellement comme un service d’accueil et de consultation des malades. Elle comprend un poste de tri assuré par l’Infirmière Organisatrice de l’Accueil (IAO), des box de consultation (7 au total), une salle de déchoquage et une unité d’hospitalisation de courte durée.
– Le service des urgences et de soins intensifs (pavillon K), reçoit les patients âgés de 2mois à 15 ans en détresse vitale. Elle comprend 16 lits d’hospitalisation et une salle de réanimation avec possibilité de ventilation artificielle invasive et non invasive. Dans ce service sont pratiqués tous les gestes d’urgence tels que l’intubation, la mise en place de voie centrale, de voie intra-osseuse, drainage pleural d’un pneumothorax, d’une péricardite etc…
– Le service de néonatologie reçoit les nouveau-nés (0 à 28 jours), et les nourrissons (1 à 2 mois). C’est un service de réanimation néonatale et de prise en charge des urgences néonatales.
– Les autres services (pavillon M et O) : reçoivent les enfants adressés pour des affections subaiguës ou chroniques, ne nécessitant pas des soins d’urgence.
– L’unité de suivi ambulatoire des enfants drépanocytaires où sont suivis les drépanocytaires avec une hospitalisation de jour.
– Le service de chirurgie pédiatrique : viscérale et ORL
– Les services d’aide au diagnostic : laboratoire, radiologie
 Le service de garde prend le relais de la consultation du matin et fonctionne tous les jours de 14 heures au lendemain à 8 heures sauf les jours fériés, le samedi et le dimanche où la garde est assurée sur 24 heures. Ces gardes sont assurées par les internes, les D.E.S. de pédiatrie et épisodiquement par les stagiaires internes de 7e année. Le médecin de garde est secondé pendant l’année universitaire par un ou deux étudiants de 5e année de médecine.
 L’équipe de garde comporte également une équipe d’infirmiers.
 Dans les salles d’hospitalisation, les soins sont assurés par une équipe médicale, secondée par un personnel paramédical qui se relaie selon des horaires successifs de huit heures.
 Chaque pavillon est sous la supervision d’un professeur qui assure la visite une à deux fois par semaine.
 Activités universitaires
Le CNHEAR est un centre hospitalo-universitaire de pédiatrie. Ainsi, professeurs et assistants veillent à la formation pratique des médecins en spécialisation et à l’encadrement des étudiants et autres personnels.
C’est dans ce programme qu’il faut inscrire les différentes activités pédagogiques telles que les séances de présentation de malades, d’enseignements postuniversitaires, les thèses et les mémoires…

Patients et Méthodes

Type et durée d’étude

Il s’agit d’une étude mono centrique qui s’est déroulée sur une durée de 2 ans et demi, dont une période rétrospective de 2 ans (1ER Janvier 2015 au 31 Décembre 2016) et prospective de 6 mois (janvier à juin 2017).
Il a lieu aux services des urgences et de néonatologie du Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer.

Population d’étude

 Critères d’inclusion
Etaient inclus dans cette étude tous les enfants ayant eu une voie intra-osseuse (VIO) effective et documentée sur les dossiers des malades hospitalisés dans les services d’urgence ou de néonatologie.
 Critères de non inclusion
Etaient exclus de l’étude les enfants hospitalisés dans les autres services ou n’ayant pas eu de voie intra-osseuse.

Echantillonnage

Il s’agit de tout enfant éligible selon les critères.

La procédure

Cette étude comporte 02 phases :
– Une phase rétrospective descriptive du 1ER Janvier 2015 au 31 Décembre 2016, pendant laquelle nous avons procédé à un audit des données des archives et chronos.
– Une phase prospective du 1er janvier au 30 juin 2017, observationnelle et expérimentale de la cohorte d’enfants ayant eu un accès vasculaire intra osseux. L’insertion manuelle du dispositif de la VIO a été la seule utilisée pendant la période. Une aiguille transfuseur 18G adaptée avec un stylet permettait un accès intra osseux.
– Les différents sites utilisés sont le fémur distal, le tibial supérieur que ce soit à gauche ou à droite à distance des plaques épiphysaires . Après avoir assuré des conditions aseptiques et repéré le site d’insertion l’aiguille était insérée en imprimant une pression et des mouvements de rotation jusqu’à pénétration de la cavité médullaire.
Une aspiration de la moelle osseuse ou de sang témoignait d’une pose réussie.
Divers fluides et médications pouvaient être ainsi administrés à des débits variables après raccord à un pousse séringue électrique. Puis, une surveillance rapprochée du site d’insertion à la recherche de complications ou de dislocation de la VIO, était faite jusqu’à stabilisation des enfants et obtention d’une voie veineuse périphérique. La durée de la validité de la VIO était déterminée en heure pour la plupart. L’équipe ayant posé la VIO reflète la population soignante médicale justifiant d’une expérience professionnelle suffisante minimale. Nos maîtres, les DES et les internes étaient concernés. Cette pratique est encadrée surtout pour les apprenants, ceux-ci débordant d’enthousiasme après la formation du module d’urgences pédiatriques de 2ème année d’études.

La collecte des données

Une grille de collecte de données comportant les paramètres à étudier a été administrée au cours de ladite période.
Une fois les grilles remplies, les données ont été saisies et compilées dans une base de données EPI info pour l’analyse.
Les paramètres étudiés étaient :
– Les données socio-démographiques
– Les données cliniques
– L’évaluation de la procédure de mise en place de la VIO
– L’expérience professionnelle des prestataires
– Les indications de pose de la VIO

DISCUSSION

La VIO est une voie d’urgence et de sauvetage, consistant à introduire une aiguille dans la cavité médullaire de l’os en vue d’une perfusion de solutés et l’administration de médicaments. Elle constitue une alternative efficace et sûre à la voie veineuse périphérique dans le contexte de l’urgence. La pratique de la VIO est une situation relativement fréquente dans les services d’urgences et de réanimation. Dans la littérature de nombreuses études ont montré l’importance de la VIO dans la réanimation de l’enfant depuis 1943 [39], avec un succès de son utilisation chez les enfants gravement malades [31]. Le Consensus On science with Treatment Recommendations (COSTR) 2015 [8,10,12,28,31,34,36,45,62], publié par le comité international de liaison sur la réanimation (ILCOR =International Liaison Commitee On Resuscitation) et le conseil européen de réanimation (ERC=EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL guidelines for Resuscitation 2015) reconnaît toujours l’efficacité et la sûreté de la VIO pour administrer les fluides, les drogues et les produits sanguins [2-3,4,52,56-57,59].
Dans notre étude nous avons noté un taux de réalisation de la VIO dans les services d’urgences et de réanimation néonatale de 0,53%. Un taux relativement faible vu la fréquence des situations d’urgence avec nécessité de voie intra-osseuse notamment les cas d’arrêt cardio-respiratoire, les déshydratations sévères, les états de choc. Un travail de thèse sur l’arrêt cardiorespiratoire de l’enfant à Albert Royer, avait retrouvé une fréquence hospitalière de 10,23% des admissions [7] Les indications de pose de la VIO sont larges en médecine d’urgence et de réanimation, précisément dans l’arrêt cardiaque, dans les états de choc avec ou sans hypotension, ou en cas d’échec de la voie veineuse périphérique après plusieurs tentatives [48]. Cette sous réalisation de la VIO était surtout observée dans la phase rétrospective ce qui pourrait faire penser à une rareté d’exposition du geste mais surtout à une absence voire une sous documentation des actes dans les dossiers des malades. Cette sous-utilisation est rapportée dans la littérature [6]. La phase prospective nous a permis par le suivi des opérations de constater que la VIO reste une nécessité eu égard aux urgences vitales enregistrées dans notre étude.
Concernant l’âge de la population, la majorité était des nourrissons (95,7%) avec un âge moyen de 7 mois. Il y avait un cas de nouveau-né à terme. Notre série n’enregistre pas de prématuré. Ceci pourrait s’expliquer par la maîtrise des voies intraveineuses par le personnel paramédical chez le nouveau-né. Il constitue notre premier recours dans la surveillance des enfants malades et a sollicité le personnel médical impliqué dans notre étude en cas d’échec avéré d’accès vasculaire. L’autre alternative d’accès vasculaire existe chez le nouveau-né notamment la pose d’un cathéter veineux ombilical ceci sans compter avec le risque élevé de complications potentielles : formation de thrombus, nécrose hépatique, ischémie intestinale et hémorragie [76] contrairement à la VIO qui est associée à très peu de risque même chez un clinicien inexpérimenté [51,57]. Une autre étude [40] sur l’utilisation de la VIO chez les prématurés et nouveau nés à terme montre à suffisance sur 27 cas qu’elle est sûre et efficace avec un taux de complication faible 14,8% (4/27).
Concernant la durée de validité de la VIO, celle–ci a été maintenue en place jusqu’à l’accès intraveineux. Elle était en moyenne de 8,6 heures. ILCORSTR 2015 nous conforte dans cette pratique [19,24].
Le taux de succès d’insertion manuelle dans notre série était de 100% toute tentative confondue dans le temps d’action comparativement à une série récente publiée [72] en 2015 qui a obtenu 56% en utilisant une aiguille de Cook. Ce taux de succès est en partie lié à l’expérience des prestataires.
La majorité des prestataires 60,8% (14/23) avait une expérience professionnelle comprise entre 1 et 5 ans.
De même le délai de réalisation de la VIO était de moins d’une minute dans la majorité des cas (60,9%).

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
A. HISTORIQUE
B. Rappel anatomique et vascularisation de l’os
C. DONNEES PHARMACOCINETIQUES
1. Pharmacocinétique et pharmacodynamie
2. Débit de perfusion
3. Médicaments administrables
4. Prélèvements possibles
D. MATERIELS, TECHNIQUES D’INSERTION ET SITES DE PONCTION
1. Les dispositifs de perfusion intra-osseuse
2. Les sites d’insertion
E. COMPLICATIONS DECRITES
F. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
1. Indications
2. Contre-indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
A CADRE D’ETUDE
1. Présentation du site
2. Le personnel médical
3. Le personnel paramédical et technique
4. Fonctionnement pratique
B. Patients et Méthodes
1. Type et durée d’étude
2. Population d’étude
3. Echantillonnage
4. La procédure
5. La collecte des données
C. RESULTATS
1. Données épidémiologiques et socio-démographiques
1.1 Fréquence hospitalière
1.2 L’âge des patients
1.3 Le sexe des patients
2. L’ancienneté professionnelle des prestataires
3. Données cliniques
3.1 Les principales indications de pose de la voie intra-osseuse
3.2 Site de mise en place
3.3 La technique
3.3.1 Respect du protocole lors de la pose de la VIO
3.3.2 Délai de réalisation de la VIO
3.3.3 Tentatives
3.4. Médicaments et fluides administrés
3.5. Durée de validité de la VIO :
3.6. Complications
4. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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