Soutenance mémoire
« Une diarrhée sévère, suivie de vomissement qui tue les adultes en quelques heures, est presque toujours un choléra » selon LAPEYSSONIE (1). Le choléra qui a provoqué une première pandémie au 19e siècle, continue de sévir et d’être un fléau planétaire en ce début du 3e millénaire. Et même, le spectre d’une 8e pandémie plane actuellement à la suite de la découverte d’une nouvelle souche de vibrion. Pour Madagascar en particulier, le pays aurait été déjà frappé par le choléra au cours de la 3e pandémie vers 1860, puis lors de la 4e pandémie vers 1870 en même temps que le Mozambique et les Iles Comores (2). Puis on n’en a plus parlé. Mais depuis Mars 1999, notre pays est touché par la 7e pandémie après une contamination à partir des Iles Comores, géographiquement, nos plus proches voisines. Deux périodes épidémiques ont été remarquées depuis, entre Mars 1999 – Juin 1999 et entre Décembre 1999 et Avril 2000. La deuxième période fut deux fois plus grave que la première au point de vue incidence et mortalité. L’épidémie de la province de Toliara, plus particulièrement de Toliara ville, a beaucoup influencé l’intensité de cette dernière période. Pourtant, ce fut la première apparition du choléra dans cette province, à partir de Janvier 2000.
DONNEES DE LA LITTERATURE SUR CE CHOLERA
DEFINITIONS
Diarrhée
Elle se définit selon Hippocrate, (donc depuis l’ Antiquité) comme étant une fréquence et une liquidité anormales des évacuations fécales (3). Selon l’OMS, c’est l’évacuation anormale de selles trop liquides ou trop molles plus de trois fois par jour (4).
Vomissement
C’est le rejet par la bouche du contenu de l’estomac (5).
Diarrhées aiguës
Elles constituent la plupart des diarrhées, et se manifestent de façon soudaine, ne durent que quelques jours, et elles évoluent rapidement vers la déshydratation (6). Les diarrhées aiguës ne durent pas plus de deux semaines (7).
Cas suspect de choléra
Pour la notification internationale en matière du choléra, on parle de cas suspect :
– quand, dans une région apparemment épargnée par cette maladie, un malade âgé de cinq ans ou plus présente une déshydratation sévère ou succombe à un épisode aigu de diarrhée aqueuse ;
– quand, dans une région où sévit une épidémie de choléra, un malade âgé de cinq ans ou plus présente un épisode aigu de diarrhée aqueuse avec ou sans vomissement (8) ;
– on peut aussi considérer comme cas suspect de choléra, une diarrhée suivie de vomissement, qui tue un adulte en quelques heures (1)(9).
Choléra confirmé
Selon l’OMS, un cas de choléra est confirmé, quand le Vibrion cholerae est isolé chez un diarrhéique (8).
Epidémiologie
L’épidémiologie est l’art de décrire l’état de santé d’une population, d’une communauté, et d’étudier les facteurs qui déterminent cet état de santé, afin de trouver les mesures prophylactiques pour améliorer la situation (10).
Epidémie
C’est une maladie accidentelle transitoire, généralement infectieuse, qui frappe en même temps un grand nombre de personnes dans le même pays ou la même région (11).
Endémie
C’est la présence habituelle d’une maladie dans une région géographique donnée, et qui s’y manifeste d’une façon constante ou à des périodes déterminées (11).
Pandémie
C’est une épidémie qui atteint de nombreux pays, ou qui frappe pratiquement tous les individus d’un pays (11).
APERCU HISTORIQUE DU CHOLERA
La bacille du choléra a été découvert par KOCH en Egypte. Il l’appelle « Komma bacillus » (de l’allemand komma = virgule). Des épidémies meurtrières ont marqué l’histoire de l’humanité. Différents termes ont été utilisés pour illustrer la mauvaise réputation du choléra :
– « Morde-Chime » signifiant mort intestinale ;
– « Compagnon des famines et des guerres » ;
– « Maladie de la peur ».
Le monde a connu sept grandes pandémies, suivant le progrès du transport et les nouveaux itinéraires commerciaux :
– La première pandémie (1817 – 1823) et la deuxième (1823 – 1837) : « pandémie de la marine à voile » ;
– La troisième pandémie (1860 – 1861) et la quatrième (1863 – 1876) : « pandémie de la machine à vapeur » ;
– La cinquième pandémie (1881 – 1896) et la sixième (1896 – 1923) : « pandémie du Canal de Suez » avec la découverte du Vibrio cholerae biotype EL TOR en 1905 par Gotselish ;
– La septième pandémie (à partir de 1961) : « pandémie des avions gros porteurs ».
La septième pandémie, due à Vibrio cholerae biotype EL TOR part de l’Indonésie en 1961. Elle s’étend dans le sud Est Asiatique, le Moyen Orient, l’Afrique et l’Amérique du Sud. En Europe, des cas importés ont été observés.
RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
Nous essaierons de présenter la situation mondiale en 1998, suivant le relevé épidémiologique hebdomadaire de l’Organisation Mondiale de la Santé. L’année 1998 a été marquée par une augmentation de près de 100 % de cas de choléra sur les continents ; 293 121 cas ont été déclarés à l’OMS en 1998 contre 147 425 cas en 1997. Ces cas ont été signalés par 74 pays.
– L’Afrique a le plus souffert avec 29 pays touchés et 211 748 cas de choléra, soit 72% du total mondial. Le nombre de cas a augmenté de 78,8 % par rapport à celui de 1997 qui était de 118 349 cas. Une recrudescence a été observée en Afrique de l’Ouest. 11 pays de cette région ont déclaré simultanément la présence de choléra. Une forte flambée s’est produite aux Iles Comores en janvier 1998.
– En Amérique, 16 pays ont signalé des cas de choléra avec 57 106 cas notifiés. Le nombre de cas a augmenté de plus de 300 % car il y a eu 17 760 cas en 1997.
– En Asie, 24 412 cas ont été notifiés. Le nombre de cas s’est accru de plus de 110%, par rapport en 1997 avec 11 293 cas.
– En Europe, 10 pays ont signalé des cas de choléra. 47 cas contre 18 an 1997 ont été déclarés.
– En Océanie, 8 cas ont été rapportés en 1998. Une nouvelle souche, le Vibrio cholerae 0 : 139, a fait son apparition en Inde en 1992. Elle n’est pas encore propagée hors de l’Asie. On peut redouter que cette nouvelle souche sera à l’origine d’une huitième pandémie. Ainsi, les bureaux régionaux de l’OMS ont renforcé leur système de surveillance.
EPIDÉMIOLOGIE
Agent pathogène
L’agent responsable a été isolé par Koch en 1884. L’isolement de souche agglutinante par l’anti semence 0 : 1, non toxinogène, a fait reconnaître à côté des Vibrio cholerae toxinogènes toutes 0 : 1, l’existence de Vibrio 0 : 1 atypique non toxinogène et de Vibrio cholerae non 0 : 1 (1)(16). Actuellement, plus de 155 sérogroupes 0 sont connus, mais seules les souches appartenant au sérogroupe 0 : 1 et 0 : 139 sont responsables du choléra. Les autres provoquent des diarrhées sporadiques, des abcès ou des sépticémies .
Réservoirs de virus
L’homme
L’homme est le principal réservoir du vibrion cholérique, qu’il soit malade ou porteur sain. L’agent du choléra est éliminé en grande quantité par les malades dans les selles, les vomissements et sueurs. Le virbion peut se trouver chez les porteurs, durant 6 à 10 jours, voire plus, chez les porteurs chroniques. Les cadavres sont très contagieux.
Le milieu extérieur
Les eaux d’estuaire et le zooplancton constituent une niche écologique naturelle. Le zooplancton infecté peut être consommé par des fruits de mer tels que : coquillages, crevettes, crabes et poissons. De plus les cellules de Virbio cholerae sont capables de se transformer en micro vibrions filtrables, potentiellement pathogènes. Le Vibrio cholerae, relativement fragile, peut persister de façon éphémère dans le milieu extérieur, tel que les eaux d’étangs et les rivières. Sa survie est prolongée de quelques jours (15 jours) dans :
– L’eau alcaline, chaude ; le germe est sensible à la dessiccation, à l’acidité ;
– Le milieu contenant des matières organiques ;
– L’obscurité : le germe est sensible à la lumière.
Elle peut aller jusqu’à plusieurs années dans les eaux profondes, les algues et les planctons.
Transmission et modalités épidémiologiques
Il existe deux types de transmission :
– La transmission semi directe : oro-manu fécale ;
– La transmission indirecte : par les aliments souillés, l’eau et par les vecteurs comme les mouches. La contamination se fait surtout par contact manuel direct, avec un malade, un cadavre ou un porteur. Dans les régions sèches, la transmission est uniquement inter humaine. Elle est responsable d’une épidémie rapide, explosive, à forte incidence. Dans les régions humides, côtières et fluviales, la transmission est mixte. Elle est inter humaine et hydrique. Elle est responsable d’une épidémie traînante, avec une faible incidence, laissant derrière elle une faible endémie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DONNEES DE LA LITTERATURE SUR LE CHOLERA
1- DEFINITIONS
1.1- Diarrhée
1.2- Vomissement
1.3- Diarrhées aiguës
1.4- Cas suspects de choléra
1.5- Choléra confirmé
1.6- Epidémiologie
1.7- Epidémie
1.8- Endémie
1.9-Pandémie
2- APERÇU HISTORIQUE DU CHOLERA
3- REPARTITION GEOGRAPHIQUE
4- EPIDEMIOLOGIE
4.1- Agent pathogène
4.2- Réservoirs de virus
4.2.1- L’homme
4.2.2- Le milieu extérieur
4.3- Transmission et modalités épidémiologiques
4.4- Facteurs étiologiques
4.4.1- Le germe pathogène
4.4.2- Les facteurs socioprofessionnels
4.4.3- Les facteurs démographiques, géographiques et climatiques
4.5- Réceptivité
5- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
5.1- Rappel de la physiologie de l’intestin
5.2- Rôle de l’eau et des électrolytes
5.2.1- Rôle de l’eau
5.2.2- Rôle des électrolytes
5.2.3- Répartition dans l’organisme
6- RAPPEL DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DIARRHEE CHOLERIQUE
7- RAPPELS CLINIQUES
7.1- Le choléra dû au vibrio – cholérae 0:1
7.1.1- Incubation
7.1.2- Début des symptômes
7.1.3- Tableau classique
7.1.4- Formes cliniques
7.1.4.1- Formes symptomatiques
7.1.4.2- Formes étiologiques
7.2- Complications
7.2.1- Déshydratation
7.2.2- Malnutrition
7.2.3- Avortement
7.2.4- Anurie
7.2.5- Œdème aigu pulmonaire (OAP)
7.3- Le choléra dû au vibrio cholerae non 0:1
7.4- Diagnostic positif
7.4.1- Diagnostic direct
7.4.2- Diagnostic bactériologique
8- RAPPEL THERAPEUTIQUE ET PREVENTIF
8.1- Prophylaxie
8.1.1- Mesures d’hygiène
8.1.2- Vaccin anticholérique
8.1.3- Chimio-prophylaxie
8.2- Traitement
8.2.1- Réhydratation du malade
8.2.1.1Traitement du plan A
8.2.1.2Traitement du plan B
8.2.1.3Traitement du plan C
8.2.2- Antibiothérapie
8.2.3- Cas particulier de traitement
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1- MATERIELS
1.1- Cadre d’étude
1.2- Personnel soignant
1.3- Registre
2- METHODOLOGIE
2.1- Type d’étude
2.2- Critères d’inclusion
2.3- Critères d’exclusion
2.4- Collecte et analyse de données
3- OBJECTIFS
3.1- Objectif général
3.2- Objectifs spécifiques
4- RESULTATS
4.1- Les coordonnées des malades
4.1.1- Répartition des malades selon le sexe
4.1.2- Répartition des malades selon l’âge
4.13- Répartition des malades selon l’adresse
4.2- Etude clinique
4.2.1- Temps écoulé entre le début de signes et l’admission du malade à l’hôpital
4.2.2- Etat de déshydratation des malades
4.2.3- Durée d’hospitalisation
4.2.4- Pathologie associée
4.2.5- Issue des malades
4.3- Autres caractéristiques épidémiologiques
4.3.1- Taux de létalité
4.3.2- Evolution des cas et décès
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1- PROFIL DES MALADES
1.1- Le sexe
1.2- L’âge
1.3- L’adresse des malades
2- LE CONTEXTE CLINIQUE
2.1- Avant l’arrivée au centre de traitement
2.2- La clinique
2.3-Les maladies associées
2.4- L’Issue de la maladie
3- LES AUTRES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
3.1- La létalité
3.2- L’évolution de la maladie
3.3- Les sources de l’épidémie
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS ET PROPOSITIONS
1- LUTTER CONTRE LES CAUSES DU CHOLERA DANS LA VILLE DE TOLIARA
1.1- Information et éducation de la population
1.2- Eliminer les sources de contamination
2- AMELIORER LES MODALITES THERAPEUTIQUES
2.1- Disponibilité des médicaments à tous moments et même pour le CSB environnants
2.2- Changement du comportement de la communauté vis à vis du traitement et des mesures prises
CONCLUSION GENERALE
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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