DIVERTICULITE AIGUE NON COMPLIQUEE DU COLON

OBJECTIFS SECONDAIRES

Évaluer la corrélation entre le taux de complication (définies par la survenue précoce <1 mois, d’une récidive douloureuse, d’abcès, de fistule ou de péritonite) et la prise en charge hospitalière ou ambulatoire. Identifier les facteurs influençant la décision médicale motivant l’hospitalisation (l’âge, le sexe, un épisode précédent, diabète, immunodépression, traitement par AINS ou corticothérapie, défense abdominale, syndrome inflammatoire majeur, signes de gravité radiologiques), et évaluer leur lien avec la survenue d’une complication. Évaluer les bénéfices secondaires de la prise en charge ambulatoire (durée d’hospitalisation) et les modalités du suivi.

ANALYSE STATISTIQUE

On réalise une analyse descriptive rétrospective d’une cohorte de patients admis aux urgences du CHU d’Angers, qui présentent une diverticulite aiguë non compliquée. Les données correspondantes aux éléments pris en compte sont analysés par le logiciel IBM SPSS 22.0. Il n’y a que des données quantitatives. On réalise un test de Mann-Whitney pour déterminer si une variable indépendante affecte une autre variable dépendante. Lorsqu’une variable indépendante a plus de deux niveaux de valeurs, on réalise alors une analyse de variance à un facteur (ou one-way Anova) . Ces deux tests sont réalisés avec un intervalle de confiance à 95%. On réalise un test du X² pour évaluer l’association entre plusieurs facteurs. Le seuil de significativité est alors fixé a priori a 0,001.

RESULTATS

Nous avons inclus dans l’étude 78 patients. Deux patients ont été exclus car le diagnostic principal de recours aux urgences était une erreur de codage. Un patient a été exclu car le diagnostic de diverticulite aiguë colique non compliquée n’était pas formel en l’absence d’imagerie. Dans le groupe 1, 2 patients ont présenté une récidive, et 4 patients dans le groupe 2. Toutes ces récidives sont non compliquées et traitées médicalement. L’association entre l’indication de prise en charge et le risque de présenter une récidive est évaluée par le coefficient de corrélation de Pearson. La corrélation est négative avec r=-0,057 et p=0.625. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes. La récidive n’est pas corrélée l’indication initiale du mode de prise en charge.

Aucun des éléments dans les données démographiques et antécédents (sexe, âge, d’épisode précédent de diverticulite colique aigu, diabète, immunodépression, traitement par corticoïdes ou AINS), dans l’examen clinique (fièvre, défense abdominale) ou des éléments biologiques (hyperleucocytose supérieure à 15Giga/L, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles >10Giga/L, une CRP >5mg/L) ne sont liés à la survenue complications. Dans le groupe 1, on dénombre 7 patients présentant un abcès (correspondant à une diverticulite de stade Ib) avec donc indication d’hospitalisation. Deux ont nécessité un drainage radiologique différé devant la progression de l’abcès au scanner de contrôle à J7. Compte tenu de la définition des groupes, aucun patient du groupe 2 ne présente de signe de gravité radiologique initiale. Les signes de gravité radiologiques (pneumopéritoine, abcès inférieur à 5cm de diamètre, ou un épanchement intra-abdominal localisé) ne sont pas liés à la survenue de complication secondaire. L’absence d’abcès péri-colique au scanner initial est le seul facteur identifié (p=0,015) comme étant lié à l’absence de survenue de complication.

DISCUSSION ET CONCLUSION

L’HAS a publié en 2006 des recommandations sur la prise en charge des patients présentant une diverticulite colique aiguë non compliquée. En l’absence de signe de gravité clinique et radiologique, et en l’absence de contre-indications habituelle à une prise en charge extra-hospitalière, les patients peuvent bénéficier d’une prise en charge ambulatoire. Dans le cadre de notre étude, le taux d’hospitalisation des patients qui pouvaient bénéficier d’un traitement ambulatoire est de 82%. Les analyses statistiques montrent que les éléments proposés par l’HAS pour décider du mode de prise en charge (ambulatoire ou hospitalière) sont mal connus. Ces critères ne sont pas liés à la décision médicale effective d’hospitalisation. Les patients ont donc été hospitalisés, indifféremment du fait d’avoir ou non une contre-indication au traitement ambulatoire. La prise en charge actuelle des patients présentant une diverticulite aiguë non compliquée n’est alors pas optimale.

Cependant, cette variabilité dans les prises en charge n’est pas différente de celle mise en évidence dans les enquêtes américaines et britanniques. (10,11) On a également mis en évidence de façon significative que la survenue d’une complication n’est pas liée à l’indication d’hospitalisation. En particulier, dans notre cas, l’indication d’hospitalisation de même que l’indication au traitement ambulatoire sont liées de manière significative au fait de ne pas présenter une complication.

En effet, s’agissant d’une cohorte de patients présentant une diverticulite colique aiguë non compliquées initialement (Hinchey I), il est admis que celles-ci sont peu pourvoyeuses de complications. Tous les patients qui présentaient des signes de gravité clinique ou radiologique, avaient une contre-indication au traitement ambulatoire, et ont donc été hospitalisés. Cette étude ne permet pas de conclure que les éléments recommandés par l’HAS pour sélectionner les patients éligibles au traitement ambulatoire (mauvaise tolérance clinique et signe de gravité scanographiques) sont les seuls facteurs prédictifs de complication. On peut néanmoins dire que ces éléments sont suffisants pour permettre une prise en charge ambulatoire de façon sécurisée. Alonso et al rapporte ainsi un taux d’efficacité du traitement ambulatoire de 97%, pouvant être utilisé chez 70% des patients présentant une diverticulite aiguë colique non compliquée.(12)

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Table des matières

Liste des enseignants
Composition du jury
Liste des abréviations
Remerciements
Dédicaces
Plan
Introduction
Matériels et méthodes
Analyse statistique
Résultats
Discussion et conclusion
Bibliographie
Figures :
– Figure 1 : classification de Hinchey modifiée
– Figure 2 : diagramme de flux
– Figure 3 : Modalité de prise en charge en fonction l’indication de prise en charge
– Figure 4 : Complication en fonction de l’indication du mode de prise en charge
Tableaux :
– Tableau 1 : Tableau comparatif des caractéristiques des groupes
– Tableau 2 : Corrélation entre facteur de risque et survenue de complication
Annexe