Distribution selon AC anti VHC positif en fonction du nombre de transfusion

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Modes de transmission

Le réservoir de virus du VHB est représenté par l’homme. Le VHB est 50-100 fois plus contagieux que le VIH. Il est présent à une concentration élevée dans le sang des sujets ayant une hépatite B aiguë ou chronique (108 à 109 virions/ml dans le sang et ses dérivés, le sérum et les plaies). Il est également présent dans les secrétions génitales, dans le sperme (107 virions/ml) et à concentration plus faible dans la salive, le lait, les urines et les larmes [71]. Quatre principaux modes de transmission du VHB sont classiquement décrits : transmission parentérale, transmission sexuelle, transmission verticale, transmission horizontale.
 Transmissions parentérale
La transfusion a été à l’origine de plusieurs cas de transmission du VHB dans de nombreux pays avant le dépistage systématique de l’Ag HBs. La réutilisation de matériel médical ou dentaire contaminé, la non-application de mesures de désinfection et de stérilisation appropriées pour les matériels et les surfaces environnantes ou encore un mauvais usage des flacons multidoses peuvent également entraîner la transmission du VHB [10]. La toxicomanie intraveineuse, le tatouage ou le piercing sont des modes courants de transmission du VHB dans de nombreux pays.
 Transmission sexuelle
La transmission sexuelle est une source majeure d’infection par le VHB [9]. Cette transmission est importante chez les homosexuels mais elle est également très fréquente par voie hétérosexuelle. L’hépatite B est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente (50 fois plus fréquente que l’infection par le VIH) [11].
 Transmission verticale
Elle s’effectue essentiellement à partir de femmes porteuses chroniques du virus au moment de l’accouchement, par l’intermédiaire du sang maternel contaminé ou par les sécrétions cervicales et vaginales. La transmission en cours de grossesse est rare car le passage transplacentaire du virus est exceptionnel [11]. La transmission verticale est conditionnée par l’importance de la réplication du VHB chez la mère dont l’Ag HBe est le témoin sérologique. Si la mère est infectée et possède l’Ag HBe, le risque de transmission est proche de 100%. Si l’AgHBe est absent, ce risque est moindre (10 à 15%) [11].
 Transmission horizontale
La transmission horizontale du VHB est importante étant donné le taux élevé du virus au niveau des plaies et de la salive chez un sujet infecté. La transmission du VHB entre enfants est très fréquente. Elle se produit habituellement en milieu familial, mais aussi dans les crèches et à l’école. Elle résulte le plus souvent du contact étroit des lésions cutanées ou des muqueuses avec du sang ou des sécrétions de plaies au cours des jeux d’enfants, ou de pratique de sports de combat [83]. Le virus peut être transmis par contact avec la salive à la suite des morsures ou d’autres effractions cutanées. La transmission par la salive est également favorisée par les mauvaises conditions d’hygiène et la promiscuité. En effet, le VHB peut être transmis par des objets partagés tels que les brosses à dents ou des rasoirs où il peut être présent à forte concentration. [57, 73]. En Afrique subsaharienne la transmission est verticale et horizontale.

Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite B

L’histoire naturelle de l’hépatite B est déterminée par l’interaction entre la multiplication du virus et la défense de l’organisme vis-à-vis de l’infection des cellules hépatiques. On distingue deux phases différentes dans la maladie:
1) La phase aiguë, asymptomatique dans 90% des cas chez l’enfant infecté entre 1 à 15 ans et 40% des cas chez les sujets âgés de plus de 16 ans. Le risque de devenir porteur chronique est de 90% pour un enfant infecté avant 1 an et de 2 à 5% lors de l’infection de l’adulte. Dans 1% des cas, l’hépatite aiguë peut prendre une forme fulminante d’évolution souvent fatale.
2) Lorsque l’Ag HB S persiste pendant plus de 6 mois dans le sérum, la personne infectée par le virus de l’hépatite B est considérée comme porteur chronique. Au fil du temps, cette infection chronique va connaître différentes phases :
 Phase d’immunotolérance
Cette phase se caractérise par un état de tolérance immunitaire contre les cellules infectées. La phase d’immunotolérance est caractérisée par la positivité de l’Ag HBe, un haut niveau de réplication virale, une activité normale ou basse des transaminases, une activité nécrotico-inflammatoire hépatique minime ou absente et une progression de la fibrose hépatique nulle ou lente. Cette première phase est plus fréquente et plus prolongée chez des sujets infectés durant la période néonatale ou dans les premières années de la vie. À cause de la forte virémie, ces malades sont très contagieux et un dépistage systématique de l’entourage est nécessaire avant de débuter une vaccination. Compte-tenu de l’absence de lésion hépatique il n’y a pas drindication thérapeutique. Cependant Il existe un intérêt à faire une biopsie du foie voire même à traiter les patients de plus de 30 ans et/ou avec des antécédents familiaux de CHC ou de cirrhose.
 La phase de clairance immune
Durant cette phase, le système immunitaire entre en action et le conflit entre le virus et la réponse immune de l’organisme aboutit à la constitution de lésions chroniques nécro-inflammatoires du foie. La phase de réactivité immune est caractérisée par la positivité de l’Ag HBe, un taux plus bas de réplication virale, une activité des transaminases augmentée, une activité nécrotico-inflammatoire hépatique modérée à sévère et une progression plus rapide de la fibrose hépatique par rapport à la phase précédente. Cette phase peut durer de plusieurs semaines à plusieurs années. Elle survient après plusieurs années d’immunotolérance et est présente plus fréquemment chez les sujets infectés à l’âge adulte. C’est à cette phase qu’il est nécessaire de débuter un traitement antiviral pour bloquer la réplication du virus et induire un contrôle de l’infection par le système immunitaire afin d’induire une rémission histologique.
 Portage inactif du virus de l’hépatite B
Durant cette phase, les hépatocytes infectés répliquent le génome viral a minima. La faible expression des antigènes viraux et notamment de la capside réduit donc l’attaque des cellules infectées par la réponse immune cellulaire. Le contrôle immunitaire de l’infection virale se caractérise par la séroconversion HBe avec négativation de l’Ag HBe, apparition d’Ac anti-HBe, diminution de l’ADN viral sérique en dessous de 2000 UI/mL, normalisation complète des transaminases, l’absence de signe d’inflammation hépatique sur la biopsie. Quelques porteurs inactifs, cependant, peuvent avoir des taux d’ADN du VHB supérieur à 2000UI/ml (habituellement en-dessous de 20.000 UI/ml) accompagnés constamment drun taux normal de transaminases [40].
Résultant d’un contrôle immunologique de l’infection, cet état a un pronostic favorable à long terme avec un très faible risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire chez la majorité des malades. La perte de l’Ag HBs et la séroconversion avec Ac anti-HBs peuvent survenir spontanément dans 1 à 3% des cas par an, habituellement après plusieurs années d’indétectabilité persistante de l’ADN du VHB. Le diagnostic différentiel essentiel du portage inactif du VHB est l’infection à virus B mutant qui se caractérise par une fluctuation du taux des transaminases et une faible multiplication virale. La surveillance du taux des transaminases et de l’ADN du VHB (à trois reprises) pendant la première année est indispensable pour affirmer le portage inactif. Il persiste toutefois dans le tissu infecté des cellules comportant l’ADN superenroulé qui peut être à l’origine d’une réactivation virale et d’une oncogenèse viro-induite. De plus, des lésions de fibrose séquellaires peuvent être présentes à ce stade. Par conséquent, les porteurs inactifs de VHB devraient avoir un monitorage régulier du taux de transaminases au moins tous les 6 mois associé à la détermination de l’ADN viral B. Le suivi devrait être plus étroit pour les patients ayant un taux d’ADN viral B supérieur à 2000 UI/ml associé à une évaluation de la fibrose par les marqueurs non invasifs de la fibrose voire même la réalisation d’une ponction biopsie du foie.
 Hépatite chronique B Ag HBe négatif
L’hépatite chronique B Ag HBe négatif suit la séroconversion de l’antigène HBe à l’Ac anti-HBe durant la phase de réactivité immune. Elle est caractérisée par des périodes de réactivation avec un taux fluctuant de l charge virale du VHB et des transaminases et une hépatite chronique active. Ces malades sont antigène HBe négatif et sont infectés par des variants du VHB avec des substitutions nucléotidiques au niveau de la région pré-C et/ou du promoteur de la région C du génome viral. Ces variants sont incapables drexprimer, ou expriment à très faible niveau, l’antigène HBe. Au cours de l’infection par le VHB, virus sauvages et mutants pré-C préexistent et au cours du temps une sélection des mutants pré-C se fait au détriment du virus sauvage. L’hépatite chronique B Ag HBe négatif a un faible taux de rémission spontanée. Ces malades ont une maladie hépatique active avec un haut risque de progression vers une fibrose hépatique sévère, une cirrhose et ses complications et le carcinome hépatocellulaire.
 Élimination de l’Ag HBs
Durant la phase Ag HBs négatif après perte de l’Ag HBs, un faible niveau de réplication du VHB peut persister avec un ADN du VHB détectable dans le foie. En général, l’ADN du VHB nrest pas détectable dans le sérum et les Ac anti HBc avec ou sans Ac anti-HBs sont présents. La perte de l’Ag HBs est associée à une amélioration du devenir de ces malades avec une réduction du risque de cirrhose, de décompensation de la maladie hépatique et de carcinome hépatocellulaire. À ce stade de l’infection, il persiste dans le tissu infecté des cellules comportant l’ADN viral superenroulé pouvant être à l’origine d’une réplication virale a minima et d’infection virale B occulte. Des cellules comportant le génome viral intégré dans le génome de l’hôte pouvant être à l’origine d’une oncogenèse viro-induite, notamment lorsque cette phase survient à un stade de cirrhose hépatique. L’immunosuppression peut conduire à une réactivation virale chez ces malades. L’incapacité du système immunitaire de l’hôte à se débarrasser du virus entraîne le passage à la chronicité, avec évolution possible vers la cirrhose puis le carcinome hépatocellulaire. On considère que 20% des patients porteurs chroniques vont mourir des complications de cette infection à l’âge adulte. Ce risque de cancer est multiplié par 100 par rapport aux non porteurs de virus de l’hépatite B [10].

Formes cliniques Hépatite B aiguë

Forme ictérique commune

La durée d’incubation varie de 1 à 3 mois et elle est en moyenne de 10 semaines. Environ 80 % des infections aiguës sont asymptomatiques et la fréquence des formes symptomatiques augmente avec l’âge au moment de la contamination. Dans la forme classique, on observe une phase pré-ictérique durant 3 à 7 jours. Les manifestations les plus fréquentes sont un syndrome pseudo grippal associant fièvre ou fébricule, frissons, asthénie, anorexie, céphalées, myalgies et douleurs articulaires. Dans la moitié des cas, le sujet se plaint de troubles digestifs souvent modérés : douleurs épigastriques ou de l’hypochondre droit, vomissements et diarrhées. Chez un petit nombre de malades, on peut avoir un érythème maculo-papuleux ou une urticaire. La classique triade de Caroli associe: céphalée + arthralgie + urticaire. L’ictère s’installe progressivement et va atteindre son maximum en 4 à 8 jours. Son intensité est variable d’un malade à l’autre. Les urines sont peu abondantes et foncées. Les selles sont normales ou décolorées. Le prurit est inconstant. Pendant la phase ictérique le patient est apyrétique. Les autres signes fonctionnels et généraux de la période pré ictérique persistent pendant une ou deux semaines, puis s’atténuent progressivement. Le foie est de taille normale ou légèrement augmenté dans la moitié des malades. L’ictère décroît progressivement. Sa durée moyenne est de 2 à 6 semaines. L’appétit revient et l’asthénie disparait progressivement. Au stade d’hépatite aiguë, lractivité des transaminases est constamment augmentée de10 à 100 fois les valeurs normales. La cholestase est représentée par une bilirubine conjuguée augmentée dépassant rarement 200 mg/l avec des GGT et PAL modérément augmentées. L’échographie abdominale est normale ou peut retrouver une discrète augmentation du foie. Chez 90 à 95 % des adultes l’hépatite aiguë guérit sans séquelle en laissant une immunité protectrice.

Hépatite anictériques

On distingue des formes anictériques dans 70 à 80% des cas. La symptomatologie est directement liée à l’âge et l’infection est le plus souvent asymptomatique chez le jeune enfant. L’asthénie et les arthralgies sont au premier plan.

Formes cholestatiques

Elles sont marquées par une cholestase intense. Sur le plan biochimique la cholestase prédomine par rapport à la cytolyse .La régression de la cholestase peut-être très lente demandant plusieurs semaines voire 3 ou 4 mois.

Formes prolongées et formes à rechute

Dans certains cas, l’évolution peut se prolonger au-delà de la 6e semaine et durer 3 ou 4 mois pour finalement se faire vers la guérison complète. Deux situations sont possibles : une nouvelle infection par un autre virus (surinfection VHD) ou une rechute provoquée par VHB. Ces formes à rechute peuvent évoluer vers une guérison complète.

Hépatite fulminante et sub fulminante

Elle complique environ 1 % des hépatites aiguës B symptomatiques. Elle est définie par l’apparition drune encéphalopathie hépatique associée à une diminution du TP < 50 % survenant dans les 15 premiers jours de lrictère ou jusqurà 3 mois pour les hépatites sub fulminantes. La nécrose hépatique aiguë massive s’accompagne d’un ictère à bilirubine conjuguée, d’une atrophie hépatique, d’une hypertransaminasémie majeure. Le VHB est la cause la plus fréquente dans le monde d’hépatite fulminante d’origine virale. La mortalité globale en l’absence de transplantation hépatique est d’environ 80 %. En cas d’évolution spontanément favorable, le passage à la chronicité est exceptionnel.

Formes avec manifestations extra-hépatiques

Une pleurésie ou une péricardite peuvent survenir à la période initiale de la maladie parfois même pendant la période pré-ictérique. Une polyradiculonévrite ou plus rarement une mononévrite peuvent survenir avant ou pendant lrictère. Certaines formes anictériques sraccompagnent de complexes immuns circulants (complexes d’Ag HB S, d’Ag HBe, d’Ac anti-HB S et d’Ac anti-HBe) qui peuvent être à l’origine d’une périartérite noueuse, de glomérulonéphrite extramembraneuse ou d’une cryoglobulinémie mixte.

Forme clinique Hépatite chronique

L’infection chronique par le VHB est classiquement définie par la persistance de l’Ag HB S 6 mois après l’hépatite aiguë. Il survient dans 0,5 à 10 % des cas chez l’adulte immunocompétent, mais plus fréquemment chez les enfants infectés tôt dans la vie (jusqu’à 90 %) ou chez les immunodéprimés (30 à 100 %). L’asthénie est la manifestation clinique la plus fréquente ; parfois on peut avoir des douleurs de l’hypochondre droit. L’hépatite virale B peut aussi être découverte lors de manifestations extra hépatiques ou au stade de cirrhose. L’examen physique est pauvre parfois on peut avoir une hépatomégalie ou une splénomégalie. L’élévation des transaminases est modérée et parfois fluctuante. L’échographie abdominale est le plus souvent normale ou peut retrouver des signes en rapport avec une complication comme des signes d’hypertension portale.
 Ponction biopsie hépatique
La PBH reste l’examen de référence pour l’évaluation de l’activité nécroticoinflammatoire et de la fibrose hépatique [71]. La PBH permet de déterminer le degré de sévérité de l’atteinte hépatique, elle permet d’exclure d’autres causes de maladie du foie et de rechercher des lésions associées en cas de comorbidités (alcoolisme, diabète, surpoids, surcharge en fer). La PBH est habituellement interprétée à l’aide d’un score histologique semi-quantitatif [35].
 Marqueurs non invasifs fibrose
Les limites de la PBH ont conduit au développement de méthodes non invasives.
Ces méthodes, recommandées dans l’hépatite chronique C et co-infections VHC-VIH, restent en cours de validation dans l’hépatite chronique B [35].
 Marqueurs biologiques
 Le Fibrotest
Ce score est calculé à partir de cinq paramètres biologiques (haptoglobine, apolipoprotéine A1, bilirubine, gamma GT, alpha-2-macroglobuline) avec ajustement selon l’âge et le sexe. Le Fibrotest ne calcule que le score de fibrose. Les auteurs ont amélioré le score en ajoutant les ALAT pour calculer le score d’activité (Actitest) et ainsi avoir un score METAVIR complet [91].
 Le Fibromètre
Ce score combine neuf paramètres biologiques (alpha-2-macroglobuline, acide hyaluronique, ASAT, ALAT, bilirubine totale, gamma GT, plaquettes, TP, urée sanguine). Le score est exprimé sous forme de probabilité dravoir une fibrose significative (> F1) [95].
 L’Hépascore
Ce score combine quatre paramètres biologiques (alpha-2-macroglobuline, acide hyaluronique, la bilirubine totale et les GGT) avec un ajustement en fonction du sexe et de l’âge [95].
 Méthode physique
 Le Fibroscan [64]
L’élastométrie ultrasonore impulsionnelle ou Fibroscan est une méthode non invasive basée sur la mesure par ultrasons de la vitesse de propagation dans le foie d’une onde sismique de basse fréquence. La mesure ainsi obtenue permet de quantifier la dureté du foie : plus il est dur (donc fibreux) et plus la propagation de l’onde est rapide. Les résultats exprimés en kilopascals sont compris entre 2,5 et 75 kPa. La valeur normale est aux alentours de 5 kPa. Les principaux facteurs responsables d’échec sont l’expérience limitée de l’opérateur et l’obésité [64].
 Cirrhose
La cirrhose est un événement crucial dans l’histoire naturelle de l’hépatite chronique B car ses complications propres que sont l’hypertension portale et l’insuffisance hépatocellulaire sont en grande partie responsables de la morbidité et de la mortalité liées à cette infection [48] L’incidence cumulée de la cirrhose 5 ans après le diagnostic est comprise entre 8 % et 20 %. On estime qu’elle survient entre 20 et 30 ans après le contage. Le risque de constitution d’une cirrhose hépatique et sa vitesse de progression sont accélérées par les co-infections par le VHC, le VHD, le VIH. Pour les patients avec cirrhose compensée non traités, l’incidence cumulée de décompensation est de 20 % à 5 ans. La probabilité de survie des patients non traités présentant une cirrhose décompensée est évaluée entre 14 et 35 % à 5 ans. L’incidence annuelle du CHC chez les patients atteints d’une cirrhose virale B est de 2 à 5% avec d’importantes variations géographiques [43, 55, 51].
 Carcinome hépatocellulaire
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est une tumeur épithéliale développée à partir des hépatocytes. Il représente la forme majoritaire de cancer primitif du foie. Cette tumeur au pronostic sévère vient au 5ème rang mondial pour la fréquence des cancers humains et au 3ème rang pour les causes de mortalité par cancer. Le CHC constitue un problème majeur de santé publique, en particulier dans les pays de forte endémie du VHB (Asie, Afrique Sub-saharienne). Plus de 80% des nouveaux cas surviennent dans ces pays [24]. En effet, l’association du VHB au cancer du foie repose sur des arguments épidémiologiques, moléculaires et environnementaux. Le CHC est un processus complexe qui comporte probablement plusieurs étapes et un temps de latence important entre l’infection primaire et l’apparition de la tumeur (20 à 50 ans)[71]. Le CHC survient généralement sur une cirrhose préexistante. La survenue d’un certain nombre de CHC sur un foie non pathologique est un argument fort pour affirmer un rôle direct du VHB dans le processus tumoral. Même si l’évolution vers le CHC est multifactorielle, le rôle du virus reste déterminant. Les arguments épidémiologiques associent une superposition géographique des zones à forte prévalence de l’infection par le VHB et l’incidence du CHC. Le risque de développer un cancer du foie est 100 fois plus élevé chez les porteurs chroniques du VHB par rapport à une population non infectée.
Les arguments moléculaires reposent sur la détection de l’ADN du VHB dans les tissus tumoraux. En effet au cours de la multiplication virale l’ADN du virus srintègre à l’ADN chromosomique hépatocytaire.
Le génome viral ne semble cependant pas contenir droncogène mais, un rôle possible de la protéine HBx, du VHB a été évoqué [71]. Différents co-facteurs comme le sexe masculin (rôle hormonal ?), la co-infection par le VHC ou le VHD, la consommation abusive dralcool, le tabagisme sont impliqués. Le CHC peut également être lié à une mauvaise nutrition due à une contamination alimentaire par les aflatoxines (Il existe plusieurs types d’aflatoxines mais seule l’aflatoxine B1 aurait un pouvoir cancérigène) [71].

Traitement

Traitement curatif

But

Le but du traitement est d’empêcher la constitution d’une cirrhose puis sa décompensation et d’éviter la survenue d’un carcinome hépatocellulaire. Le but virologique est d’inhiber la réplication virale et de permettre une rémission bioclinique, une amélioration histologique et la prévention des complications [54].

Moyens

 Mesures hygieno diététique
L’arrêt de la consommation d’alcool est recommandé. Si la consommation d’alcool ne peut être stoppée, elle doit être extrêmement réduite.
L’arrêt de la consommation de tabac est recommandé, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique. Chez les patients restant dépendants, un recours pharmacologique est possible.
Une prise en charge spécialisée est recommandée chez les personnes fortement dépendantes ou souffrant de coaddictions multiples ou présentant un terrain anxiodépressif.
En cas d’excès de poids, une réduction pondérale doit être recommandée, ainsi qu’une normalisation du bilan lipidique et de la glycémie, surtout s’il existe une stéatose hépatique associée.
 Moyens médicamenteux (figure9)
 L’interféron alpha : (syllabus antiviraux) L’interféron alpha est une dénomination collective d’une vingtaine de protéines codées chacune par un gène distinct. Ces protéines ne sont pas glycosylées pour la plupart et présentent entre elles de très fortes homologies. Le type alpha est sécrété par les macrophages. Les interférons utilisés en clinique sont tous produits par génie génétique (recombinants et sont donc homogènes).
Les interférons n’ont pas d’action antivirale directe mais provoquent la synthèse de protéines effectrices qui induisent l’état de résistance. Les interférons se lient à des récepteurs, et cette liaison entraîne l’activation de vois signalétiques (impliquant les intermédiaires JAK-STAT) et conduit à l’activation de facteurs de transcription qui se lient et activent une centaine de gênes. Ceci place la cellule dans une situation de résistance à l’infection virale, qui peut résulter, selon les cellules et les virus, en une inhibition de la pénétration virale, de la libération de son matériel génétique (déshabillage), de la synthèse du mRNA viral, ou, encore, l’assemblage et la libération du virus.
Un progrès important a été réalisé en modifiant la formulation des interférons par pégylation. Cette méthode consiste à lier des molécules de polyéthylène glycol (PEG) aux protéines pour en diminuer l’absorption et la clairance, entraînant une augmentation de la demi-vie d’élimination (portée à 80-90h).
La posologie est de 5 MU/jour pour formes non pégylées et 90 à 270 μg trois fois par semaine en intramusculaire pour les formes pégylées pour 4 à 6 mois. Les effets secondaires précoces des interférons sont nombreux. Le plus constant est un syndrome « grippal » (fièvre, frissons, myalgies, céphalées, fatigue) et des troubles gastro-intestinaux (nausées, diarrhée, anorexie), et parfois des troubles de la concentration et des insomnies. Parmi les autres effets indésirables ceux qui limitent les doses et la durée de la thérapie, on trouve une pancytopénie (avec granulocytopénie et thrombocytopénie), des troubles neuropsychiatriques (dépression, anxiété, somnolence, confusion, troubles de comportement, et plus rarement, des convulsions), une neurasthénie associée à un sentiment de profonde fatigue avec anorexie, perte de poids et de la myalgie. Les interférons peuvent aussi aggraver diverses maladies à composante immunitaire comme la sarcoïdose, le lupus érythémateux, le psoriasis, vitiligo, le lichen plan, et les réactions cutanées de type eczémateuses. Des neuropathies sont rarement décrites.
 Les analogues nucléotidiques et nucléosidiques Les analogues nucléotidiques et nucléosidiques agissent principalement en inhibant la réplication virale par l’inhibition de l’incorporation des nucléosides lors de l’élongation de l’ADN polymérase et sont représentées par :
La lamivudine : est administré per os à la dose de 100 mg par jour. La durée de traitement est de 12 mois. Un recul de près de 10 ans de l’utilisation de la Lamivudine en a montré les mérites viro supression complète et durable chez un tiers des patients traités. C. Résistance++++
La telbivudine est une molécule de la lamivudine mais plus efficace dans la baisse de la charge virale et avec moins de résistance secondaire. La dose d’administration recommandée est de 600 mg/j par voie orale. [12]
L’adéfovir : Il est efficace à des posologies de 10 mg/j pour le contrôle de la multiplication virale du VHB incluant les souches sauvages, mutants préC ou en situation d’échappement à la lamivudine et chez les sujets immunodéprimés, notamment co-infectés par le VIH 35 ou transplantés rénaux.
Entecavir : les posologies recommandées sont de 0,5 mg/j pour les patients naïfs et de 1 mg/j pour ceux ayant une résistance à la Lamivudine. 60, 69 . 2% de résistance
Tenofovir : Cet analogue nucléotidique de la guanidine, apparenté à l’Adéfovir, permet le contrôle de la multiplication virale avec une absence de mutation induite dans l’ADN polymérase et un risque rare de néphrotoxicité tubulaire.[8] Développé dans le traitement de l’infection à VIH, il apparaît comme un excellent produit pour la co-infection virale VHB/VIH où il a montré une efficacité dans le contrôle de la multiplication des mutants dréchappement à la lamivudine [12]. L’indication a été accordée en 2008 en France pour le traitement des patients adultes atteints d’hépatite B chronique. La dose utilisée est de 300 mg/jour. Avec le ténofovir, les taux d’ADN indectectable sont de 91% et 74% à 1 an pour les patients AgHBe- et AgHBe+ respectivement [12]. Aucun cas de résistance sous ténofovir n’a été décrit. Le ténofovir peut être responsable d’une toxicité rénale avec un risque de tubulopathie proximale. Ces tubulopathies sont essentiellement représentées par le syndrome de Fanconi qui peut être partiel ou complet. Dans sa forme complète, il associe acidose tubulaire rénale, glycosurie avec une glycémie normale, aminoacidurie, hypophosphorémie, hypouricémie et protéinurie tubulaire [50]. Plusieurs cas d’altération de la fonction rénale sous ténofovir ont été décrits, mais uniquement chez des patients co-infectes VIH/VHB. Aucun cas n’a été constaté à ce jour chez les patients mono-infectés [12].
 Transplantation hépatique
Cette solution thérapeutique doit être envisagée chez les patients ayant une cirrhose sévère ou une hépatite fulminante. Le risque principal est représenté par la réinfection du greffon [35].
 Indication du traitement de l’hépatite B
ADN VHB >2000 UI/mL et/ou élévation persistante des ALAT supérieur à la normale et score Métavir à partir de A2 et/ou F2 ; cirrhose compensée si l’ADN du VHB est détectable dans le sérum (même <2000UI/mL) indépendamment des ALAT ; en urgence en cas de cirrhose décompensée ; patients AgHBs positifs devant recevoir un traitement immunosuppresseur prolongé ou une chimiothérapie ; femmes enceintes au 3ème trimestre de grossesse ayant un ADN du VHB >1000000 UI/mL

Traitement préventif

Les modalités de transmission du VHB étant connues, la prévention repose sur des mesures générales visant à prévenir les maladies sexuellement transmises et les expositions au sang et aux produits biologiques. Des mesures spécifiques consistent à exclure le don de sang ou d’organes provenant de sujets porteurs de l’AgHBs. Enfin, il faut également lutter pour un respect scrupuleux des règles d’hygiène non seulement en milieu médical mais également à domicile dans l’entourage d’un patient infecté.

Immunothérapie passive par les immunoglobulines spécifiques anti-HBs

Elle demeure nécessaire dans le cas d’un risque de contamination (nouveau-né de mère Ag HBs positif, piqûre accidentelle avec une aiguille souillée). Dans ces cas, la vaccination doit être associée à une immunisation passive par injection IM d’Ig spécifiques anti-HBs. En pratique, on réalise simultanément une première injection de vaccin et une injection d’Ig spécifiques anti-HBs (5 ml maximum pour l’adulte, 0,3 ml/kg pour le nouveau-né) en deux points drinjection différents. Au cours et au décours des transplantations hépatiques pour hépatopathies liées au VHB, l’injection d’Ig spécifiques anti-HBs a une importance majeure pour la protection du greffon en évitant la reprise de l’hépatite [71].

Vaccination contre l’hépatite B

La vaccination est le moyen le plus efficace pour lutter contre l’infection virale B. La vaccination universelle de tous les nouveaux nés est un moyen primordial pour un contrôle efficace de lrinfection par le VHB à travers le monde et réduire lrincidence de lrhépatite chronique, de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire dans la population vaccinée [71]. Elle constitue la clé pour l’élimination et l’éradication ultérieure de l’hépatite B et protège aussi indirectement contre l’hépatite Delta. L’OMS avait recommandé que la vaccination contre l’hépatite B soit incorporée en routine dans les PEV chez les enfants et adolescents dans les pays avec des taux de portage chronique de l’hépatite B supérieurs à 8% en 1995 et dans tous les pays en 1997 [73]. Le Sénégal a introduit le vaccin contre l’hépatite B dans le PEV en 2005. La vaccination est indiquée chez la femme enceinte. Elle est hautement immunogène et son innocuité semble totale malgré de rares complications rapportées (polyradiculonévrite, myélite transverse ou sclérose en plaques). Actuellement les vaccins disponibles sont obtenus par génie génétique : ils contiennent un Ag HBs recombinant produit par des cultures de cellules dans lesquelles on a inséré le gène viral codant pour l’Ag HBs. Une injection (10 ou 20 microgrammes) en IM est effectuée à 1 mois d’intervalle pendant 2 à 3 mois selon l’âge puis un rappel de 6 mois à 1 an après la première vaccination. Il est préconisé de faire un rappel tous les 5 ans [73]. Au Sénégal, c’est le vaccin pentavalent Quinvaxem injectable contenant un vaccin contre l’hépatite B qui a été utilisé dans le cadre du PEV avec le schéma vaccinal de 3 doses espacées de 4 semaines (6, 10 et 14 semaines) dans le cadre du PEV et au risque de ne pas protéger les enfants contre la transmission à la naissance. Un rappel à un an (après la 3ème dose) est souhaitable suivi d’un rappel tous les 5 ans. Ces rappels ne sont pas pris en charge par le PEV. L’efficacité du vaccin contre l’hépatite B est de l’ordre de 90 à 95% des cas avec apparition d’Ac anti-HBs à un titre protecteur (10 m UI/ml) obtenu deux à trois mois après le début de la vaccination [73]. La réponse est relativement mauvaise chez les sujets immunodéprimés (hémodialysés, alcooliques, cirrhotiques, sujets traités par immunosuppresseurs et patients infectés par le VIH). Les hommes âgés de plus de 40 ans ont tendance à répondre moins bien à la vaccination. Dans les groupes à risque et particulièrement le personnel de santé, la vaccination doit être systématique [73].

Hépatite C

Structure du virus

Le VHC est un virus à acide ribonucléique (ARN) monocaténaire, enveloppé, de forme sphérique et de taille comprise entre 55 et 65 nm. Son génome présente de grandes similitudes avec celui des pestivirus et des flavivirus. Le VHC a été classé dans un nouveau genre dénommé héparnavirus au sein de la famille des flaviviridae. Le tropisme du virus ne se limite pas à l’hépatocyte et des séquences d’ARN virales ont été détectées dans les cellules mononuclées du sang périphérique. Dans la circulation, le VHC semble fréquemment associé à des anticorps. Le VHC est d’une variabilité génétique considérable. Selon la classification de SIMMONDS, reprise par STUYVER, il existe six génotypes de VHC [78] :
le type 1 comprend au moins deux sous-types: la et 1b ;
le type 2 comprend au moins quatre sous-types: 2a, 2b, 2c et 2d ;
le type 3 comprend deux sous-types: 3a et 3b ;
le type 4 comprend au moins huit sous-types numérotés de a à h ;
les types 5 et 6 ne comportent pour l’instant, chacun qu’un sous-type Sa et 6a. La distribution des mutations sur le génome du VHC est très hétérogène. Actuellement il n’existe pas de système efficace de culture du Virus.

Modes de transmission

Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite B

L’histoire naturelle de l’hépatite B est déterminée par l’interaction entre la multiplication du virus et la défense de l’organisme vis-à-vis de l’infection des cellules hépatiques. On distingue deux phases différentes dans la maladie:
1) La phase aiguë, asymptomatique dans 90% des cas chez l’enfant infecté entre 1 à 15 ans et 40% des cas chez les sujets âgés de plus de 16 ans. Le risque de devenir porteur chronique est de 90% pour un enfant infecté avant 1 an et de 2 à 5% lors de l’infection de l’adulte. Dans 1% des cas, l’hépatite aiguë peut prendre une forme fulminante d’évolution souvent fatale.
2) Lorsque l’Ag HB S persiste pendant plus de 6 mois dans le sérum, la personne infectée par le virus de l’hépatite B est considérée comme porteur chronique. Au fil du temps, cette infection chronique va connaître différentes phases :
 Phase d’immunotolérance
Cette phase se caractérise par un état de tolérance immunitaire contre les cellules infectées. La phase d’immunotolérance est caractérisée par la positivité de l’Ag HBe, un haut niveau de réplication virale, une activité normale ou basse des transaminases, une activité nécrotico-inflammatoire hépatique minime ou absente et une progression de la fibrose hépatique nulle ou lente. Cette premièr phase est plus fréquente et plus prolongée chez des sujets infectés durant la période néonatale ou dans les premières années de la vie. À cause de la forte virémie, ces malades sont très contagieux et un dépistage systématique de l’entourage est nécessaire avant de débuter une vaccination. Compte-tenu de l’absence de lésion hépatique il n’y a pas drindication thérapeutique. Cependant Il existe un intérêt à faire une biopsie du foie voire même à traiter les patients de plus de 30 ans et/ou avec des antécédents familiaux de CHC ou de cirrhose.
 La phase de clairance immune
Durant cette phase, le système immunitaire entre en action et le conflit entre le virus et la réponse immune de l’organisme aboutit à la constitution de lésions chroniques nécro-inflammatoires du foie. La phase de réactivité immune est caractérisée par la positivité de l’Ag HBe, un taux plus bas de réplication virale, une activité des transaminases augmentée, une activité nécrotico-inflammatoire hépatique modérée à sévère et une progression plus rapide de la fibrose hépatique par rapport à la phase précédente. Cette phase peut durer de plusieurs semaines à plusieurs années. Elle survient après plusieurs années d’immunotolérance et est présente plus fréquemment chez les sujets infectés à l’âge adulte. C’est à cette phase qu’il est nécessaire de débuter un traitement antiviral pour bloquer la réplication du virus et induire un contrôle de l’infection par le système immunitaire afin d’induire une rémission histologique.
 Portage inactif du virus de l’hépatite B
Durant cette phase, les hépatocytes infectés répliquent le génome viral a minima. La faible expression des antigènes viraux et notamment de la capside réduit donc l’attaque des cellules infectées par la réponse immune cellulaire. Le contrôle immunitaire de l’infection virale se caractérise par la séroconversion HBe avec négativation de l’Ag HBe, apparition d’Ac anti-HBe, diminution de l’ADN viral sérique en dessous de 2000 UI/mL, normalisation complète des transaminases, l’absence de signe d’inflammation hépatique sur la biopsie. Quelques porteurs inactifs, cependant, peuvent avoir des taux d’ADN du VHB supérieur à 2000UI/ml (habituellement en-dessous de 20.000 UI/ml) accompagnés constamment drun taux normal de transaminases [40].
Résultant d’un contrôle immunologique de l’infection, cet état a un pronostic favorable à long terme avec un très faible risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire chez la majorité des malades. La perte de l’Ag HBs et la séroconversion avec Ac anti-HBs peuvent survenir spontanément dans 1 à 3% des cas par an, habituellement après plusieurs années d’indétectabilité persistante de l’ADN du VHB. Le diagnostic différentiel essentiel du portage inactif du VHB est l’infection à virus B mutant qui se caractérise par une fluctuation du taux des transaminases et une faible multiplication virale. La surveillance du taux des transaminases et de l’ADN du VHB (à trois reprises) pendant la première année est indispensable pour affirmer le portage inactif. Il persiste toutefois dans le tissu infecté des cellules comportant l’ADN superenroulé qui peut être à l’origine d’une réactivation virale et d’une oncogenèse viro-induite. De plus, des lésions de fibrose séquellaires peuvent être présentes à ce stade. Par conséquent, les porteurs inactifs de VHB devraient avoir un monitorage régulier du taux de transaminases au moins tous les 6 mois associé à la détermination de l’ADN viral B. Le suivi devrait être plus étroit pour les patients ayant un taux d’ADN viral B supérieur à 2000 UI/ml associé à une évaluation de la fibrose par les marqueurs non invasifs de la fibrose voire même la réalisation d’une ponction biopsie du foie.
 Hépatite chronique B Ag HBe négatif
L’hépatite chronique B Ag HBe négatif suit la séroconversion de l’antigène HBe à l’Ac anti-HBe durant la phase de réactivité immune. Elle est caractérisée par des périodes de réactivation avec un taux fluctuant de la charge virale du VHB et des transaminases et une hépatite chronique active. Ces malades sont antigène HBe négatif et sont infectés par des variants du VHB avec des substitutions nucléotidiques au niveau de la région pré-C et/ou du promoteur de la région C du génome viral. Ces variants sont incapables drexprimer, ou expriment à très faible niveau, l’antigène HBe. Au cours de l’infection par le VHB, virus sauvages et mutants pré-C préexistent et au cours du temps une sélection des mutants pré-C se fait au détriment du virus sauvage. L’hépatite chronique B Ag HBe négatif a un faible taux de rémission spontanée. Ces malades ont une maladie hépatique active avec un haut risque de progression vers une fibrose hépatique sévère, une cirrhose et ses complications et le carcinome hépatocellulaire.
 Élimination de l’Ag HBs
Durant la phase Ag HBs négatif après perte de l’Ag HBs, un faible niveau de réplication du VHB peut persister avec un ADN du VHB détectable dans le foie. En général, l’ADN du VHB nrest pas détectable dans le sérum et les Ac anti HBc avec ou sans Ac anti-HBs sont présents. La perte de l’Ag HBs est associée à une amélioration du devenir de ces malades avec une réduction du risque de cirrhose, de décompensation de la maladie hépatique et de carcinome hépatocellulaire. À ce stade de l’infection, il persiste dans le tissu infecté des cellules comportant l’ADN viral superenroulé pouvant être à l’origine d’une réplication virale a minima et d’infection virale B occulte. Des cellules comportant le génome viral intégré dans le génome de l’hôte pouvant être à l’origine d’une oncogenèse viro-induite, notamment lorsque cette phase survient à un stade de cirrhose hépatique. L’immunosuppression peut conduire à une réactivation virale chez ces malades. L’incapacité du système immunitaire de l’hôte à se débarrasser du virus entraîne le passage à la chronicité, avec évolution possible vers la cirrhose puis le carcinome hépatocellulaire. On considère que 20% des patients porteurs chroniques vont mourir des complications de cette infection à l’âge adulte. Ce risque de cancer est multiplié par 100 par rapport aux non porteurs de virus de l’hépatite B [10].

Formes cliniques Hépatite B aiguë

Forme ictérique commune

Hépatite anictériques

Formes cholestatiques

Formes prolongées et formes à rechute

Hépatite fulminante et sub fulminante

Formes avec manifestations extra-hépatiques

Forme clinique Hépatite chronique

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS-GENERALITES
I. RAPPELS SUR LE TRAITEMENT DE SUPPLEANCE PAR HEMODIALYSE
I.1. Définitions
I.2. Principes, matériels et méthodes
I.2.1. Principes
I.2.2. Matériels, méthodes et techniques
I.2.2.1. Hémodialyseur
I.2.2.2. Moniteur générateur d’hémodialyse
I.2.2.3. Le dialysat
I.2.2.4. Les techniques de dialyse
II. RAPPELS SUR LES HEPATITES B ET C
II.1. L’hépatite B
II.1.1. Structure du virus
II.1.2. Epidémiologie
II.1.3. Pathogénie
II.1.4. Modes de transmission
II.1.5. Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite B
II.1.6. Formes cliniques Hépatite B aiguë
II.1.6.1. Forme ictérique commune
II.1.6.2. Hépatite anictériques
II.1.6.3. Formes cholestatiques
II.1.6.4. Formes prolongées et formes à rechute
II.1.6.5. Hépatite fulminante et sub fulminante
II.1.6.6. Formes avec manifestations extra-hépatiques
II.1.7. Forme clinique Hépatite chronique
II.1.8.1. Traitement curatif
II.1.8.1.1. But
II.1.8.1.2. Moyens
II.1.8.2. Traitement préventif
II.1.8.2.1.Immunothérapie passive par les immunoglobulines spécifiques anti-HBs
II.1.8.2.2.Vaccination contre l’hépatite B
II.2. Hépatite C
II.2.1. Structure du virus
II.2.1.1. Epidémiologie
II.2.1.2. Histoire naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite C
II.2.2. Formes cliniques
II.2.2.1. Biologique
II.2.2.2. Anatomopathologique
II.2.3. Traitement
II.2.3.1. Traitement curatif
II.2.3.1.1. Buts
II.2.3.1.2. Moyens
II.2.3.1.3. Indication
II.2.3.2. Traitement préventif
II.2.3.2.1.Prévention primaire:
II.2.3.2.2.Prévention secondaire
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. CADRE ET METHODE D’ETUDE
I.1. Le cadre de l’étude
I.1.1. La structure du service
I.1.2. Le personnel
I.2.1. Le type et la période de l’étude
I.2.2. La population d’étude
I.2.2.1. Les critères d’inclusion
I.2.2.2. Les critères de non inclusion
I.2.3. Matériels de dialyse
I.2.4. Déroulement de l’étude
I.2.4.1. Collecte des données
I.2.4.2. Paramètres étudiés
I.2.4.3. Analyse statistique
I.2.5. Définition des variables opérationnels :
II. RESULTATS
II.1. Etude descriptive
II.1.1. Caractéristiques socio démographiques
II.1.1.1. Prévalence
II.1.1.2. Age
II.1.1.3. Genre
II.1.2. Néphropathie causale
II.1.3. Répartition selon les paramètres en hémodialyse
II.1.3.1. Durée en hémodialyse (en mois)
II.1.3.2. Nombre de séances par semaine :
II.1.3.3. Abord vasculaire
II.1.4. Paramètres clinico-biologique
II.1.4.1. Clinique:
II.1.5. Biologie
II.1.5.1. Numération formule sanguine:
II.1.5.2. Explorations hépatiques
II.1.6. L’échographie
II.1.7. Fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD)
II.1.8.1. Nombre de transfusion:
II.1.8.2. L’érythropoïétine
II.2. Etude analytique
II.2.1. Distribution selon l’antigène HB S en fonction du nombre de transfusion
II.2.2. Distribution selon AC anti VHC positif en fonction du nombre de transfusion
II.2.3. Distribution de l’AC anti HB S selon le statut vaccinal
DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Prévalence
I.2. Age
I.3. Le genre
II. La néphropathie causale
III. Paramètres en hémodialyse
III.1. Durée en hémodialyse
III.2. Nombre de séance par semaine:
IV. PARACLINIQUE
IV.1. Biologie
IV.1.1. Hémogramme
IV.1.2. Exploration hépatique:
IV.1.2.1.Les transaminases
IV.1.2.2.PAL
IV.1.2.3.La bilirubine conjuguée
IV.2. Virologie
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE