Distribution du vomissement suivant le siège Rx

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Configuration interne :

L’oesophage se comporte de trois tuniques concentriques et régulièrement superposées. La surface intérieure est rose (figure 4), pâle et lisse, histologiquement on distingue (figure 3) :
• La muqueuse : présente un épithélium pavimenteux pluristratifié non kératinisé avec des plis muqueux longitudinaux.
• La sous muqueuse : contient des glandes acineuses et richement vascularisée
• La musculeuse : avec des fibres disposées en 2 couches concentriques : longitudinale externe et circulaire interne.
• Puis l’adventice.
Le cardia est muni d’un repli semi lunaire : appelé valvule cardio-oesophagienne.
L’absence de séreuse au niveau de l’oesophage, explique les complications à type de perforation.

Constitution d’une pile bouton :

Généralement sous forme de pastille :
 L’anode : constituée de zinc pur amalgamé (pile à l’oxyde d’argent) ou de lithium (piles lithium). C’est le pôle négatif (-) de la pile.
 L’électrolyse: solution d’hydroxyde de potassium (alcalin) très conductrice immobilisée par un absorbant.L’électrolyse n’est pas consommée au cours des réactions chimiques.
 La cathode : composée de graphite et d’oxyde d’argent (pile argent) ou de graphite et de bioxyde de manganèse (piles lithium). C’est le pôle positif (+) de la pile.
 Les électrodes : séparées par une membrane laissant passer le courant. C’est le séparateur.
 Le joint : composé de nylon, il assure l’étanchéité.

PHYSIOPATHOLOGIE : [5, 9, 22,6]

Trois mécanismes possibles peuvent être à l’origine des lésions tissulaires [PB scient] :
• La libération de caustique de l’électrolyte alcalin contenu dans la pile, provoquant des brulures chimiques (figure 9).
• La pression locale sur les tissus induisant une nécrose ischémique.
• L’induction d’un courant électrique entre la muqueuse et la pile, conduisant à une électrolyse des liquides tissulaires avec production d’hydroxyde au pôle négatif de la pile [25].
Les expérimentations ont montré qu’en cas d’ingestion, la température augmente jusqu’à 44,5°C là où est coincée la pile et que le pH grimpe jusqu’à 12,3 en moins de 2 heures. Dans ce cas la muqueuse en contact avec la pile commence à être détruite seulement 15 minutes après l’ingestion. Les substances alcalines relarguées peuvent causer également des dommages en d’autres endroits comme au niveau gastrique ou intestinal [19].
La gravité des complications et la rapidité d’installation dépendent de plusieurs facteurs, incluant la localisation, la durée d’exposition de la muqueuse ou de la peau, la charge restante dans la pile, et la composition chimique de celle-ci [29].

Interrogatoire:

L’interrogatoire doit permettre de déterminer la nature du CE, les circonstances et l’horaire de l’ingestion ainsi que la notion d’oesophage pathologique. Dans la plupart des cas, au moment de l’ingestion de la pile bouton il n y’a pas de témoin et les symptômes sont variables, en dehors de toutes complications :
– certains patients peuvent ne présenter aucun signe ou symptôme ;
– tandis que d’autres peuvent avoir des signes non spécifiques : vomissement, douleur ou gène thoracique, douleur abdominale, dysphagie, diminution progressive de l’appétit ou refus de s’alimenter ou de téter, toux, irritabilité, fièvre.
– parfois, des signes plus spécifiques peuvent apparaitre : hypersialorrhée, wheezing, gêne cervicale basse [11, 23, 29, 31].
NB : chez un enfant, présentant des signes cliniques digestifs non spécifiques : pensez à l’ingestion d’un corps étranger.
Devant chaque cas d’ingestion présumé de pièce ou autre corps étranger rond et métallique penser à une pile bouton [21, 23,31].
L’interrogatoire permettra de :
– Vérifier l’existence ou non d’une pathologie antérieure de l’oesophage.
– S’assurer que c’est une seule pile qui a été ingérée.
– Essayer si possible de connaitre la taille et la composition de la pile mais cela ne doit en aucun cas retarder la prise en charge [31].
– L’heure de l’ingestion, heure du dernier repas, gestes thérapeutiques déjà réalisés ? [23].

Examen physique :

Il est généralement pauvre. Cependant Il faut rechercher systématiquement les signes de complication : douleur thoracique vive, empâtement, emphysème sous-cutané cervical, état fébrile, hémorragie.
Dès que le diagnostic suspecté il faut faire des examens complémentaires pour le confirmer.

Examens complémentaires :

La radiographie du thorax prenant le cou de face et de profil, est un examen très accessible, pas très cher, reproductible et très précis pour montrer les objets radio-opaques [29]. Les piles boutons sont toujours diagnostiquées sur une bonne radiographie incluant cou, thorax, et même l’abdomen avec la position adéquate prise. Elle permet de déterminer la taille et ne pas retarder les gestes urgents[11].
Les piles bouton ont une apparence très remarquable sur la radiographie du fait de leur structure bi-laminaire, les faisant apparaitre comme une image ronde opaque avec un double contour ou halo périphérique (double densité) sur le cliché antéropostérieur et une image linéaire en pré-rachidien avec un « step-off » (Le pôle négatif a un diamètre légèrement plus petit) séparant l’anode et la cathode sur le cliché de profil (pathognomonique d’une pile bouton) (figure 10, 11, 12) [31, 21, 29, 17, 11].

Matériel et méthodes :

Nous avons mené une étude rétrospective descriptive sur une période de 9 ans et 5 mois allant d’Août 2006 à Décembre 2015, sur des dossiers des patients qui ont été suivis au service d’otorhinolaryngologie de l’hôpital Aristide le Dantec de 2006 à 2009 puis de l’hôpital Fann de Dakar de 2009 à 2015.
Nous avons étudié l’âge, le sexe, les antécédents des patients, les origines géographiques, les circonstances de survenue de l’ingestion du corps étranger, le délai de consultation, les lésions observées, le traitement reçu et enfin le pronostic fonctionnel.

Sources :

Registres de résumé des dossiers
Registres de compte rendu opératoire
Archives : dossiers des malades
Appels téléphoniques de certains malades

Critères d’inclusion :

Ont été inclus dans l’étude tout patient qui a été admis dans le service pour ingestion ou suspicion d’ingestion de corps étrangers à type de pile bouton et chez qui la radiographie thoracique prenant le cou confirme la localisation du corps étranger dans l’oesophage et/ou la mise en évidence lors de l’endoscopie au tube rigide.

Critères de non inclusion :

Nous avons exclu de l’étude les patients ayant ingérés tout corps étranger autre que la pile bouton, ainsi que les CE nasal et auriculaire à type de pile bouton.
La saisie ainsi que l’analyse des données statistiques ont été réalisés sur le logiciel épi info version 3.5.

Distribution du délai de rétention suivant les complications :

L’état de la muqueuse varie suivant le délai de rétention ; le taux d’état normal de la muqueuse était plus élevé chez les patients dont le délai de rétention était inférieur ou égal à 24 heures soit 30,8% vs 4,5%. La différence était statistiquement significative p value=0,032.
Les patients dont le délai de rétention était inférieur ou égal à 24heures avaient 9 fois plus de chance de présenter un état de la muqueuse normale.

Aspects épidémiologiques

Nombre : Prévalence

Dans notre étude l’ingestion de pile bouton représentait 12,98% des corps étrangers oesophagiens entre 2006 et 2015 au niveau du service d’ORL.
Aux Etats-Unis, entre 1990 et 2009, le département hospitalier des urgences [32] a enregistré un total de 65.788 admissions de patients de moins de 18 ans, dont 76,6% pour ingestion de pile bouton.
Ce taux était largement influencé par l’usage des jouets et appareils électroniques par les enfants dès leur bas âge.
En France, On estime que chaque année plus de 1200 visites (2%) aux urgences sont liées à l’ingestion de piles plates, concernant principalement des enfants âgés de 1 à 4 ans. Ces chiffres nettement en deçà des nôtres, trouveraient leur explication par le fait qu’il s’agissait de toutes les urgences portées seulement sur les enfants de 1à 4 ans sur une période d’un an.
Dans la plupart des cas, il s’agit de piles plates auxquelles les enfants ont eu directement accès, mais dans d’autres cas les enfants ont pu réussir à extraire les piles d’un appareil, tel qu’une télécommande [20].
Le Centre Antipoison de Lille a recueilli 207 cas d’intoxication par les piles de janvier 1995 à Décembre 1998 dont 55,5% était des piles boutons (115 cas).Avec une incidence annuelle croissante. Il s’agit à 99% d’un accident survenant au domicile chez les enfants de 1 à 4 ans [8].
Au Maroc, de 2002 à 2005, le Centre Anti Poison a recensé 20 appels concernant « les piles bouton ». Ce qui représente 0.5% du total des appels pour intoxication reçut par le Centre.

Age

L’âge moyen de nos patients était de 31,17 +/- 23,5 mois avec des limites allant de 2 à 96 mois. La tranche d’âge < 48mois représentait 77% des cas.
Fuentes S. (Espagne) et Yi Lin Chan (Taiwan) avaient trouvé respectivement comme âge moyen 36mois et 30mois [6,28]
Aux USA en 2007, sur les 10 213 cas d’exposition aux poisons contenus dans des piles, 53,07% concernent des enfants entre 1 an et 4 ans. Chiffres qui correspondent à ceux de notre étude.
L’apparence lisse et brillante des piles les rendent attractives pour les enfants qui avec empressement s’en emparent lorsqu’elles sont accessibles [29].

Sexe

L’analyse de nos résultats fait apparaitre une prédominance féminine avec 52% des cas ; tout comme l’étude de Hossam dont le sexe ratio G/F = 1,05 témoignant d’une répartition garçon/fille équilibrée.
Par contre la distribution des tranches d’âge varie suivant le genre. Les moins de 24 mois sont du sexe masculin dans 63,2% tout comme dans l’étude de Hossam et Yi Lin Chan [29, 36]. Cette prédominance masculine trouve son explication sur le fait que les garçons sont plus actifs et disposent de plus de jeux électroniques à cet âge que les filles.

Origine géographique

Plus de la moitié de nos patients soit 65% vient de la région de Dakar. Ceci peut s’expliquer par la grande urbanisation prédisposant à l’usage des objets électroniques.
Des résultats à prendre avec pincettes ; car beaucoup de nos patients donnent les adresses de leurs parents (point de chute) à Dakar alors qu’ils viennent des régions.
Aucune étude de notre revue de la littérature n’a précisé origine géographique de leurs patients.

Délai de consultation

Le délai moyen de consultation dans notre série est de 25,6 +/- 91,6 jours avec des limites de 0,08 à 545 jours (2h à 1an6mois) le mode et la médiane de 2 jours.
A l’inverse Chan YL [3] et Litovitz [21] avaient trouvé des délais de consultation allant de 0,01 à 0,04jours (15minutes à 1heure).
Cet état de fait peut s’expliquer par :
– Soit ingestion de PB passée inaperçue,
– Soit insuffisance de personnels qualifiés et de plateau technique adéquat.
– Soit une erreur diagnostique
– Soit une sous-estimation du risque de complication liée à la pile bouton considérée le plus souvent par les parents comme minuscule pouvant être éliminée dans les selles,
– l’ignorance de certains praticiens qui lui réserve la même prise en charge que les pièces de monnaie,
– les réalités africaines avec le recours aux tradi-thérapeutes en première intention.

Les antécédents

Aucun de nos patients n’a d’antécédents d’oesophage pathologique ni de notion d’ingestion de produit caustique.
Nos données sont similaires à celles de Djafarou M. [6] Nao E. [24] et

Délai de rétention

Le délai de rétention était supérieur à 24 heures chez plus de la moitié des patients soit 65% (n=26).
Fuentes [7] et Yi-Ling [36] ont un délai de rétention, de moins de 24heures.
Ce délais relativement long de notre série, est dû au fait que quel que soit la précocité de la consultation, il peut arriver qu’au centre de référence que l’équipe ne soit pas complète : soit par parce que le médecin de garde (ORL comme anesthésiste) ne soit pas expérimenté, soit parce que la pince adaptée n’est pas disponible.

Données cliniques

La dysphagie, l’hypersialorrhée et les vomissements étaient au premier plan. Chez l’enfant, le refus  de s’alimenter est un signe clinique fréquent [6, 16]. Parfois, l’enfant refuse les solides pour revenir à une alimentation liquide [24]. Il peut se plaindre de dysphagie ou d’odynophagie tout particulièrement lorsque le CE reste bloqué dans l’oesophage [2, 6,24].
L’apparition d’une hypersialorrheée, d’un refus alimentaire, tout particulièrement chez un enfant polyhandicapé ou chez un nourrisson opéré à la naissance d’une atrésie de l’oesophage, fait évoquer la présence d’un CE oesophagien. [2].
L’enfant peut cependant rester asymptomatique, même en cas de CE oesophagien, et en l’absence de complication.
Dans notre série, 70% de nos patients présentent une symptomatologie clinique, le reste a rapporté la notion d’ingestion de CE sans manifestation clinique. Les vomissements sont retrouvés chez 88,1% des patients. Aux USA Litovitz[23] a noté des signes cliniques non spécifiques, qui étaient légers au début (vomissement sporadique), finalement devenaient très alarmants, rendant impossible l’alimentation de l’enfant, ce qui altère son développement physique.

Examen clinique

Plus de la moitié de nos patients présente un examen clinique anormal dominé par l’hypersialorrhée dans 71,4% des cas. L’altération de l’état général et la déshydratation étaient retrouvées chacune dans une proportion de 14,3%.
Djafarou M. au Maroc [6], Nao E et all au Sénégal [24] ont aussi trouvé des résultats similaires.
A l’inverse l’examen clinique était quasi normal chez Chan YL [3] et Litovitz [21]. Cet état de fait pourrait s’expliquer par le délai de consultation.

Données paracliniques

Il s’agit essentiellement de la radiographie du thorax prenant le cou de face et de profil. Examen qui a été réalisé par la totalité de nos patients mettant en évidence un CE unique essentiellement de siège oesophage thoracique (68%).
Tous les auteurs s’accordent sur la place de cet examen qui a lui seul permet dans la quasi-totalité des cas de poser le diagnostic.
C’est un examen très accessible, pas très cher, reproductible et très précis pour montrer les objets radio-opaques [29]. Les piles boutons sont toujours diagnostiquées sur une bonne radiographie incluant cou, oesophage, et même l’abdomen avec la position adéquate prise. Elle permet de ne pas retarder les gestes urgents. [11]
Les piles bouton ont une apparence très remarquable sur l’image radiologique du fait de leur structure bi-laminaire, les faisant apparaitre comme une image ronde opaque avec un double contour ou halo périphérique (double densité) sur le cliché antéropostérieur (face) et une image linéaire en pré-rachidien avec un « step-off » (Le pôle négatif a un diamètre légèrement plus petit) séparant l’anode et la cathode sur le cliché de profil (pathognomonique d’une pile bouton) [11, 17, 19 , 29, 31]

Données thérapeutiques

Endoscopie au tube rigide

Elle constitue le traitement de première intention. Un seul de nos patients n’en avait pas bénéficié pour avoir rejeté la pile bouton lors d’un effort de vomissement.
La quasi-totalité des auteurs s’accordent sur cette prise en charge. L’extraction à l’aveugle à l’aide de sonde à ballonnet ou sonde magnétique est à bannir. [19, 20, 31].

Délai endoscopique

La quasi-totalité de nos patients (80%) a bénéficié d’une endoscopie en moins de 24heures. La nature de la pile bouton fait que tous les auteurs s’accordent à une prise immédiate dès l’admission.
Les 20% concernent le cas d’expulsion du CE par vomissement avant l’admission au bloc mais aussi le fait que dans certains dossiers de notre travail, le délai endoscopique n’était pas renseigné.

Siège

Le siège par rapport à l’ADS est renseigné chez 36 de nos patients avec une moyenne à 18,5 cm (oesophage thoracique). Ce qui correspond aux données radiologiques bien que entre la réalisation de la radiographie et l’endoscopie le CE peut toujours migrer vers le haut ou vers le bas lors des efforts de toux ou vomissement.

Extraction

L’extraction a été faite par voie endoscopique chez 37 de nos patients soit 92,5%. Les 2 patients n’ayant pas bénéficié d’extraction étaient :
– 2 cas de migration du CE dans l’estomac dont l’un a été éliminé par les selles à J3 et pour le second cas, le patient a été référé en chirurgie pédiatrique pour meilleure prise en charge.
Le même constant a été fait par Litovitz avec 9 extractions réussies sur dix [23].
Il faut rappeler à ce niveau que dans notre étude, un des patients qui avait ingéré la pile bouton 18mois plutôt avait dû subir deux endoscopies à intervalle d’une semaine.

SNG

Quatre-vingt-cinq pour cent (85%) de nos patients ont bénéficié de la pose de SNG. Des résultats largement en deca de ceux des auteurs qui la mettaient systématiquement. A l’exemple de Litovitz et al [22] qui ont recommandé la mise en place systématique de SNG que la muqueuse oesophagienne à l’endoscopie soit saine ou pas.
NB : Tous les patients de notre série ont bénéficié d’une cortico-antibiothérapie associée à un antalgique.
La durée moyenne d’hospitalisation est de 2,48 jours avec des limites 1 à 22jours. Le mode et la médiane de 1jour.
Ces résultats ci-dessus élucidés montrent oh combien l’ingestion d’une pile bouton peut être morbide voire fatale.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS ANATOMIQUES : L’OESOPHAGE
1.1Définition
1.2 Description
1.2.1 – Origine, trajet et terminaison
1.2.2. Configuration externe
1.2.3. Dimensions
1.2.4. Configuration interne
2. ETIOPATHOGENIE
2.1. LA PILE BOUTON
2.1.1- Définition
2.1.2 – Formats
2.1.3 -Lettre
2.1.4 – Chiffre
2.1.5. Exemples
2.1.6. Constitution d’une pile bouton
3. PHYSIOPATHOLOGIE
4. ETUDE CLINIQUE
4.1 Interrogatoire
4.2 Examen physique
4.3 Examens complémentaires
4.4 Diagnostic différentiel
4.5 Evolution
4.6 Complications
5-TRAITEMENT
5.1. Principes
5.2BUTS
5.3 MOYENS
5.4 INDICATIONS
5.5 SURVEILLANCE
5.6 PREVENTION
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. MATERIELS ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Matériels et Méthodes
1.2.1 Sources
1.2.2. Critères d’inclusion
1.2.3. Critères de non inclusion
RESULTATS
2.1. Epidémiologique
2.1.1. Répartition selon le nombre
2.1.2. Répartition selon l’âge
2.1.3. Répartition selon le sexe
2.1.4. Répartition selon l’année d’inclusion
2.1.5. Répartition selon l’origine géographique
2.1.6. Délai de consultation
2.1.7. Circonstances de survenue
2.1.8. Structure de référence
2.1.9. Antécédents pathologiques
2.2. Manifestations cliniques
2.2.1. Données de l’examen clinique à l’entrée
2.2.2. Distribution du vomissement suivant le siège Rx
2.2.3. Distribution de l’hypersialorrhée suivant le siège Rx
2.3. Données paracliniques
2.3.1. Données radiologiques
2.3.2. Nombre de CE
2.3.3. TDM
2.4. Traitements: Hospitalisation + Conditionnement pour endoscopie
2.4.1. Délais de l’Endoscopie
2.4.2. Le siège du CE
2.4.3. Délai de rétention
2.4.4. Extraction
2.4.5. Complications locales
2.4.6. Pose de SNG
2.5. Suivi évolution
2.5.1. Radiographie de contrôle
2.5.2. Complications locorégionales
2.5.3. Durée d’hospitalisation
2.5.4. Ablation SNG
2.6. Complications
2.6.1. Distribution du délai de rétention suivant les complications
2.6.2. Distribution du délai de rétention suivant la nécrose
2.6.3. Distribution du délai de rétention suivant l’inflammation
2.6.4. Distribution du délai de rétention suivant le saignement
2.6.5. Distribution du délai de rétention suivant l’ulcération
2.6.7. Distribution des tranches d’âge suivant les complications
2.6.8. Distribution du sexe suivant les complications
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Nombre : Prévalence
1.2. Age
1.3. Sexe
1.4. Origine géographique
1.5. Délai de consultation
1.6. Les antécédents
1.7. Délai de rétention
2. Données cliniques
2.1. Examen clinique
3. Données paracliniques
4. Données thérapeutiques
4.1. Endoscopie au tube rigide
4.2. Délai endoscopique
4.3. Siège
4.4. Extraction
5. SNG
6. Complications
6.1. Distribution délai de rétention – complication
7. Complications locales
8. Complications locorégionales
9. Suivi et évolution
10. Limites et difficultés
CONCLUSION
REFERENCES

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