Distribution des types histologiques des lymphomes malins non hodgkiniens

Généralités

Le ganglion lymphatique

Rappel anatomique

Le ganglion lymphatique représente avec la rate, la forme la plus élaborée des organes lymphoïdes.
L’Homme possède environ 500 à 1000 ganglions lymphatiques répartis en groupes ganglionnaires dont on distingue de manière générale les ganglions dits :
-Superficiels à savoir les ganglions cervicaux, para-cervicaux (rétro et sous-maxillaires, mentoniers, carotidiens, sus-claviculaires et occipitaux), ainsi que les ganglions des membres et ceintures (axillaires, épitrochléens, inguinaux et rétro-poplités).
-Profonds notamment les ganglions médiastinaux (para-trachéaux, inter-trachéo-bronchiques et interbronchiques) et les nodules lymphatiques abdomino-pelviens qui sont mésentériques, aortomésentériques, lombaires, iliaques, pelviens et rétro-cruraux (Schéma1).
Le système lymphoïde de l’organisme est complété par des formations lymphoïdes diffuses groupant des amas de lymphocytes avec ou sans structure folliculaire qu’on retrouve le plus souvent sous les muqueuses (cavité buccale, tube digestif, arbre bronchique), dans le thymus et dans la moëlle osseuse.

Morphologie

Macroscopie

C’est un nodule de taille variable mesurant à l’état normal 3 à 6 mm de diamètre; réniforme avec une partie convexe recevant les vaisseaux lymphatiques afférents et un hile d’où émergent les vaisseaux lymphatiques éfférents au contact des vaisseaux sanguins. Le parenchyme du nodule comporte deux régions, le cortex et la médullaire.
A la coupe, la région corticale a une structure folliculaire et la médullaire une structure cordonale. L’organisation fonctionnelle liée à celle de la circulation lymphatique et sanguine est celle d’un tissu lympho-réticulaire.

Microscopie

Le complexe lymphoïde, part fonctionnelle essentielle du ganglion, est contenu dans une capsule, irrigué par des vaisseaux lymphatiques et sanguins, et soutenu par une charpente réticulinique.

Capsule et cloisons

La capsule, mince, est constituée de fibres conjonctives avec des fibroblastes et de rares fibres élastiques. Cette capsule envoie vers l’intérieur du ganglion quelques fines trabécules conjonctives qui rejoignent le hile.

Le complexe lymphoïde

C’est l’ensemble des diverses populations lymphocytaires et les cellules les accompagnant fonctionnellement (macrophages, cellules dérivées, cellules de soutien) qui composent la masse du ganglion.
Le complexe lymphoïde se répartit dans le ganglion en trois régions distinctes :
– la zone corticale, peuplée de follicules lymphoïdes denses.
– la zone paracorticale, immédiatement sous-jacente, homogène.
– la zone médullaire où les lymphocytes se disposent plus lâchement en cordons anastomosés séparés par des sinus. Les cordons convergent vers le hile vasculaire du ganglion (Schéma 2).

Les follicules lymphoïdes (Image 1)

Ils forment à la périphérie du ganglion, juste sous la capsule des amas compacts de 0,5 à 1mm de diamètre. Ces follicules sont formés de petits lymphocytes présentant un noyau rond de 5 à 6μ de diamètre, avec une chromatine condensée, finement grenue et un cytoplasme à peine visible.
Lors des premiers contacts antigèniques, la partie centrale des follicules se dévellope sous forme d’une zone plus claire constituant le centre germinatif. Le follicule pourvu d’un centre germinatif devient un follicule secondaire dans lequel on retrouve :
-De grandes cellules à noyau clair de 8 à 12μ de diamètre, faiblement nucléolé et à cytoplasme peu visible : les centrocytes
-De grandes cellules à noyau clair et rond, comportant un ou deux nucléoles très nets et un cytoplasme fortement basophile : les centroblastes
-Des macrophages à corps tingibles, à noyau assez large, à chromatine un peu plus condensée, parfois nucléolé.
-Des cellules dendritiques à petit noyau allongé.

La zone paracorticale

Zone de l’immunité cellulaire, elle est située juste sous la zone des follicules et est formée de petits lymphocytes disposés en nappes ou serrés le long des veinules post-capillaires. Elle s’insinue parfois entre les follicules.
On peut y observer quelques grandes cellules lymphoïdes dispersées et quelques macrophages.

La zone médullaire

C’est la zone profonde du ganglion s’étendant de la zone paracorticale jusqu’au hile vasculaire. Elle est formée de travées lymphocytaires lâchement disposées et séparées par de nombreux sinus lymphatiques.
Ces cordons comportent des petits lymphocytes, de rares grandes cellules lymphoïdes, quelques plasmocytes et proplasmocytes.

Les lymphomes malins

Définition

Les lymphomes malins ou lymphosarcomes sont des proliférations malignes des tissus lymphoïdes ; ce sont des tumeurs du système immunitaire B ou T.
De manière générale on distingue deux grands groupes de lymphomes, à savoir les lymphomes hodgkiniens constitués essentiellement de la maladie de Hodgkin et les lymphomes malins non-Hodgkiniens comportant toutes les autres proliférations malignes du système immunitaire distinctes de la maladie de Hodgkin.

Historique

En 1830, Thomas Hodgkin remarque chez six (6) patients une augmentation indolore du volume des ganglions et de la rate. En 1832, il en décrit l’anatomie macroscopique mais ce n’est que vers 1860 avec la venue de la microscopie que ses prélèvements seront examinés et revèleront que deux des six cas étaient ce qu’on appellera plutard la maladie de Hodgkin. Trois (3) des adénopathies étaient inflammatoires probablement d’origine tuberculeuse et le dernier avait montré un type de prolifération différent des deux cas de type hodgkinien d’où le terme « non- hodgkinien » attribué dès lors à toutes les autres proliférations différentes du type retrouvé dans le lymphome Hodgkinien.
C’est en 1898 puis 1902 que Carl Sternberg et Dorothy Reed ont respectivement décrit en détail la cellule caractéristique de la prolifération de type hodgkinien d’où le nom de la cellule de Reed- Sternberg. [

Epidémiologie

Incidence dans le monde

De nombreuses études éffectuées ces dèrnières années indiquent une nette tendance à l’augmentation de l’incidence des lymphomes dans le monde (surtout les LMNH) [7,13,15,17]. Selon les données du N.C.I (National Cancer Institute), le nombre de lymphomes aux Etats-Unis aurait augmenté de presque 75 % depuis les années soixante-dix. En 2003, le nombre de nouveaux cas de MDH aux Etats-Unis était estimé à 7600 contre 53400 cas de LMNH. Des prévisions pour l’année 2005 avaient été faites et elles annonçaient 64000 nouveaux cas de lymphomes et un peu plus de 20000 décès dûs aux lymphomes.
L’incidence des LMNH aux USA est de 6,5 pour 100000 habitants par an.
En France l’incidence de la MDH est de 4 cas pour 100000 habitants contre 3000 à 8000 cas par an de LMNH elle est à peu près égale à celle de la Suisse où l’incidence de la MDH est de 3 cas pour 100000 habitants et de 20 cas de LMNH pour 100000 habitants par an [13,23].
En règle générale, les lymphomes sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme ; de même leur nombre est plus élévé chez l’individu de race blanche que chez l’individu de race noire.
Sur le plan immunophénotype, la répartition varie selon les zones géographiques ; en Europe 80 % des lymphomes sont de type B et 20 % de type T en revanche en Asie les lymphomes T représentent au moins 50 % des cas.
Concernant le cas des lymphomes pédiatriques, on observe de grandes variations de l’incidence et de la distribution des sous-types histologiques suivant les pays. Le lymphome de Burkitt correspond au cancer le plus fréquent en Afrique tropicale et en Nouvelle Guinée mais son incidence est légèrement supérieure dans les pays du bassin méditérranéen et en Amérique latine.
Des études récemment menées au Mali ont montré que les LMNH représentent 52,3 % des hémopathies malignes diagnostiquées dans le service d’hématologie-oncologie et de médécine interne correspondant à 19,5 % des pathologies cancéreuses.

Facteurs étiologiques

Plusieurs hypothèses avaient été avancées par rapport aux facteurs pouvant causer la survenue d’un lymphome chez un individu et expliquer les raisons de l’augmentation de l’incidence de cette pathologie dans le monde. Parmi les facteurs qui avaient été évoqués dans l’étiopathogénie des lymphomes, figurent en premier lieu les infections par certains virus et bactéries puis les déficits immunitaires, les maladies dysimmunitaires et certains facteurs environnementaux.

Les facteurs infectieux

Parmi ces facteurs de nombreux virus avaient été incriminés notamment le Virus de l’Immuno-déficience Humaine (VIH), l’Epstein Barr Virus (EBV) ou virus de la mononucléose infectieuse dont le rôle dans la survenue de la MDH et du lymphome de Burkitt avait été étudié.
Le rétrovirus HTLV-1 (Human T-cell Leukaemia Virus type 1), le VHC (Virus de l’Hépatite C) et le HHV8 (Human Herpes Virus 8) dont le rôle dans la survenue des lymphomes primitifs des séreuses, la maladie de kaposi et d’autres affections lymphoprolifératives telles que la maladie de Castleman multicentrique [9,20].
En dehors des causes virales, ces dernières années de nombreuses études couronnées d’un prix Nobel avaient démontré le rôle irréfutable de Hélicobacter pylori dans la survenue des lymphomes de MALT gastriques.[1,29,30]

Les déficits immunitaires

De nombreux déficits immunitaires constitutionnels ou acquis s’accompagnent assez souvent d’une incidence accrue de néoplasies et de syndromes lymphoprolifératifs c’est le cas par exemple dans le SIDA (Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise), le syndrome de WISKOTT-ALDRICH ou dans les lymphomes B survenant chez les patients après traitement associant cyclosporine-azathioprine ou ayant subit de multiples greffes [7,11,32].

Les maladies dysimmunitaires

Certains désordres immunitaires pourraient engendrer chez un individu la survenue d’un syndrome lymphoprolifératif notamment dans le syndrome de Sjögren où on a une forte survenue des lymphomes B, mais aussi aucours de la thyroïdite d’Hashimoto où il est assez fréquent d’observer le lymphome composite de KIM.

Les facteurs environnementaux

Outre les facteurs cités plus haut, d’autres éléments assez considérables avaient été mentionnés ; ils portent essentiellement sur les risques liés aux activités agricoles, tout particulièrement l’exposition aux pesticides, aux produits dérivés de l’industrie pétrochimique et aux radiations ionisantes. Hormis ces deux principales hypothèses, il existe également des études ayant rapporté une augmentation du risque de survenue des lymphomes chez les travailleurs du bois (ménuisiers et travailleurs des industries du bois) et chez les femmes utilisant les teintures capillaires.

Classification des lymphomes

Très tôt déjà dans un souci de mieux comprendre et de faire la distinction entre les différents types qui jusque-là avaient été découverts, certains experts ont proposé des classifications qui ont été actualisées voire réfutées au fur et à mesure des avancées dans les recherches concernant cette pathologie.
La multitude de sous-groupes de lymphomes et les catégories de LMNH correspondant chacun à des entités évoluant de manière bien distincte faisait des lymphomes une pathologie alors bien difficile à cerner et à maitriser. Avec la venue de nouvelles méthodes d’exploration et d’analyse, plusieurs types et sous-types ont été alors mis en évidence avec leurs caractéristiques bien précisées d’où l’importance accrue de les ranger selon des critères bien précis.

Intérêt

− Permettre une meilleure connaissance de chaque type et catégorie afin de faciliter le diagnostic.
− Fournir au clinicien une orientation générale pour le traitement et l’évaluation du pronostic.

Classification de KIEL / LENNERT

Publiée en 1974, c’est la première à faire une distinction entre lymphomes d’origine T et lymphomes d’origine B grâce à l’immunohistochimie.
Elle résulte du consensus de 2 classifications publiées la même année et qui opposaient deux écoles à savoir la classification de Lukes & Collins qui était beaucoup plus reconnue et utilisée aux USA et en Angletterre contre la classification de Kiel/Lennert plus utilisée dans les pays européens. Vu les nombreuses similitudes qui existaient entre ces deux classifications, un consensus résultant de la synthèse des deux fut adopté et aboutit à une classification universelle dite de Kiel/Lennert qui fut réactualisée à deux reprises (1988 et 1991).
Elle classe les lymphomes selon le type immunologique en 2 grades de malignité.

Working formulation ou formulation internationale de travail

C’est une classification issue d’un consensus d’hématopathologistes ; elle fournit une terminologie commune aux lymphomes, elle a une valeur clinique, thérapeutique et pronostique.
La classification se fait sur la base de deux critères essentiels notamment l’architecture avec le type de prolifération (diffuse ou folliculaire) et la cytologie avec la taille des cellules et l’aspect des noyaux. Elle individualise 3 grades de malignité sans prendre en compte l’origine immunologique.

Classification R.E.A.L (Revised European-American classification of Lymphoid neoplasms)

Proposée en 1994 par l’ILSG (International Lymphoma Study Group) ou groupe international d’étude sur les lymphomes, elle repose sur l’immunophénotypage, la cytogénétique, la biologie moléculaire et quelques modes de présentation clinique.
Cette classification intègre les syndromes lymphoprolifératifs non pris en compte dans les précédentes classifications établies; elle distingue les proliférations des cellules matures de celles faites de cellules immatures.

Moyens thérapeutiques

La chirurgie 

La chirurgie d’exérèse ne permet pas de guérir les patients atteints de lymphome ; les récidives locales ou à distance étant fréquentes. Elle a désormais beaucoup plus un interêt diagnostique que thérapeutique. Ses indications sont limitées à : la biopsie permettant à la fois l’ablation complète d’une tumeur très localisée qui bénéficiera plus tard d’un traitement peu intensif, l’ablation éventuelle d’une masse résiduelle lors d’un bilan de rémission, le traitement d’une complication chirurgicale abdominale.

La radiothérapie 

La radiothérapie a été utilisée dans le traitement des formes strictement localisées de la maladie (stades I et II d’Ann Arbor) en l’absence de facteurs de mauvais pronostic associés (état général satisfaisant, taux sérique des LDH normal). En délivrant une dose totale de 35 ou 40 Gray, elle permet de traiter localement la maladie avec succès mais lorsqu’elle est utilisée isolément elle expose à un risque de rechute à distance trop important. Elle doit donc, y compris dans ces formes localisées de bon pronostic, toujours être associée à une polychimiothérapie, qui va généralement la précéder dans le temps.
Il s’agit d’une thérapeutique locale dans une maladie potentiellement ou effectivement générale ; ses indications sont : l’irradiation d’une masse persistante dans le médiastin ou l’irradiation du système nerveux central en cas d’atteinte méningée initiale.

Table des matières

ABREVIATIONS
INTRODUCTION
OBJECTIFS
I-GENERALITES
A-Le ganglion lymphatique
1.Rappel anatomique
2.Morphologie
2-1.Macroscopie
2-2.Microscopie
B-Les lymphomes malins
1.Définition
2.Historique
3.Epidémiologie
3-1.Incidence dans le monde
3-2.Facteurs étiologiques
4.Classification des lymphomes
4-1.Interêt
4-2.Méthodes d’études
4-3.Différentes classifications
5.Diagnostic
5-1.Clinique
5-2.Bilan
6.Traitement
6-1.Moyens thérapeutiques
6-2.Indications
II-METHODOLOGIE
1.Cadre de l’étude
2.Période d’étude
3.Type d’étude
4.Population de l’étude
5.Moyens et techniques de diagnostic
6.Classification utilisée
7.Gestion des données
III-RESULTATS
IV-COMMENTAIRES ET DISCUSSION
V-CONCLUSION
VI-RECOMMANDATIONS
VII-REFERENCES BIBLIOGRAPHIESVIII-ANNEXES
1.Fiche d’enquête
2.Fiche signaletique

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