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L’urètre
C’est le conduit musculo-membraneux qui favorise l’excrétion d’une part de l’urine de la vessie vers le milieu extérieur et d’autre part du sperme en aval de l’abouchement des canaux éjaculateurs. Il fait suite au col vésical sur la ligne médiane à 3 cm en arrière de la symphyse pubienne.
L’urètre masculin (Figures 8) mesure 16 cm de long et présente trois parties :
– l’urètre prostatique qui est compris entre le col vésical et l’apex de la prostate. Il mesure 3 cm avec un trajet qui est presque vertical ;
– l’urètre membraneux qui mesure 1 à 2 cm, traverse le diaphragme uro-génital selon une direction oblique en bas et en avant ;
– l’urètre spongieux qui est contenu dans les corps spongieux du pénis. Il présente un segment périnéal oblique en haut et en avant se terminant à la base d’implantation du pénis et un segment pénien cheminant à la partie libre du pénis dont elle partage la direction. C’est la seule partie de l’urètre masculin qui est mobile.
L’urètre masculin se termine au sommet du gland par le méat urétral. Selon sa situation on distingue l’urètre postérieur (urètre prostatique + urètre membraneux) et l’urètre antérieur (urètre spongieux).
La paroi urétrale est constituée par une couche musculaire lisse ; une couche vasculaire spongieuse et une couche muqueuse très plissée de type cylindrique stratifiée.
L’urètre féminin (Figure 9) : situé en avant du vagin, il présente un trajet court d’environ 4 cm oblique en bas et en avant décrivant une courbe à concavité antérieure. Il est divisé en urètre pelvien correspondant au 4/5 de la longueur urétrale et en urètre périnéal situé au-dessous du diaphragme uro-génital.
Il mesure 7 mm de diamètre et se termine à 2 cm en arrière du clitoris par l’ostium externe de l’urètre qui est son point le plus étroit. Sa fixité est assurée par les ligaments pubo-vésicaux en avant et la paroi vaginale en arrière.
L’appareil génital masculin
La prostate
La prostate est une glande impaire et médiane située au carrefour des voies urinaires qui la traversent et des voies spermatiques qui s’y terminent.
Elle est située dans la cavité pelvienne en arrière de la symphyse pubienne, en dessous de la vessie et au-dessus du diaphragme uro-génital, en avant du rectum et entre les muscles élévateurs de l’anus de chaque côté.
Elle est conique et aplatie d’avant en arrière, avec une base supérieure, un apex inférieur, une face antérieure, une face postérieure et deux faces inféro-latérales.
Elle mesure en moyenne 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur. Son poids est de 20 g chez l’adulte. Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique.
Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue :
une prostate crâniale (canaux excrétoires s’abouchent au-dessus du VeruMontanum),
une prostate caudale (canaux s’abouchent en dessous du VeruMontanum),
et une zone intermédiaire entre ces deux zones.
Le second modèle proposé par Mc Neal (Figure 11), distingue cinq zones:
une zone périphérique où se développe 70% des cancers de la prostate
une zone centrale,
une zone transitionnelle,
une zone fibro-musculaire,
une zone péri urétrale.
Les testicules
Il s’agit d’une glande génitale mâle paire et symétrique située dans les bourses avec une fonction endocrine (sécrétion de testostérone) et une fonction exocrine (production de spermatozoïdes). Appendus au cordon spermatique, ils sont situés dans les bourses à la partie antérieure du périnée, sous la verge. Le testicule gauche est en général un peu plus bas que le droit. Les testicules sont mobiles sous l’effet des fibres du crémaster et de la pesanteur (Figure 12). Ils ont une forme ovoïde et chaque testicule présente :
• une face médiale et une face latérale,
• un bord antérieur et un bord postérieur,
• deux extrémités ou pôles supérieur et inférieur. La palpation testiculaire peut mettre en évidence la sensibilité très particulière de la glande.
Chaque testicule mesure 4 à 5 cm de long, 3 cm de hauteur et 2,5 cm d’épaisseur pour un poids d’environ 20 g (épididyme y compris). La glande testiculaire est constituée d’une enveloppe fibreuse (l’albuginée) et d’un tissu propre ou pulpe testiculaire qui est brun jaunâtre. Le testicule est divisé en compartiments de forme conique appelés lobules testiculaires (au nombre de 250 à 300) dont chacune contient en moyenne un à quatre tubules séminifères contournés qui fusionnent à une extrémité pour former un tubule séminifère droit. Chaque tubule séminifère contourné a une longueur de 30 à 150 cm et un diamètre de 150 à 300 microns. Ils sont constitués d’une membrane basale sur laquelle reposent les cellules de Sertoli.
La pulpe testiculaire comprend les tubules séminifères et un stroma conjonctif renfermant les cellules de Leydig, les vaisseaux et les nerfs.
Les voies spermatiques
Voies d’excrétion du sperme produit par le testicule, elles s’étendent des canalicules séminipares à l’urètre.
Elles comportent successivement : les tubes séminifères droits, le rététestis, les canalicules efférents du testicule, l’épididyme, le canal déférent, les vésicules séminales et les canaux éjaculateurs. Les tubes séminifères droits, le rététestis, les canalicules efférents du testicule et l’épididyme sont en rapport direct avec le testicule dont ils partagent les rapports et la vascularisation (Figure 13).
Le pénis
Le pénis est l’organe de la miction et de la copulation de l’homme ; il assure l’expulsion du sperme lors de l’éjaculation et l’évacuation de l’urine vers le milieu extérieur. Il est situé à la partie antérieure du périnée, au-dessus du scrotum, en dessous et en avant de la symphyse pubienne. Le pénis comprend deux parties séparées par le ligament suspenseur du pénis :
une partie périnéale fixe, ou racine du pénis, qui est constituée par l’origine des corps érectiles,
une partie antérieure ou pénis proprement dit qui est libre, mobile. Il descend verticalement en formant un angle aigu avec la racine du pénis à l’état de flaccidité. Il devient dur, turgescent et plus volumineux à l’état d’érection.
Le pénis proprement dit présente deux portions (Figure 14) :
– le corps du pénis : segment long de la partie libre du pénis, il est cylindrique à l’état de flaccidité et devient prismatique triangulaire ;
– le gland : renflement antérieur du pénis de forme conoïde constitué par un renflement du corps spongieux, il est recouvert par une muqueuse. Son sommet est centré par le méat urétral et sa base saillante présente une saillie en relief (la couronne du gland). Cette dernière est séparée du corps du pénis par le col du gland (sillon balano-prépucial) qui est divisé en deux au niveau de sa face inferieure par le frein. Le long du col du gland, les enveloppes du pénis (peau, fascia superficiel, coche celluleuse, fascia profond) forment le prépuce (repli cutané cylindrique). Le pénis est constitué par trois formations érectiles : le corps spongieux qui entoure l’urètre spongieux et les corps caverneux (Figure 14). Ses dimensions varient avec l’âge, les individus, l’état d’érection ou de flaccidité.
Physiologie de l’appareil urinaire
Formation de l’urine
Les reins, en harmonie avec les mécanismes nerveux et hormonaux qui contrôlent leur fonctionnement, sont les principaux responsables de la stabilité du volume, de la concentration en électrolytes et de l’osmolarité du liquide extracellulaire.
L’unité fonctionnelle est le néphron. Chaque rein comporte environ 1 million de néphrons composés de plusieurs éléments : le glomérule dans la capsule de Bowman, le tube proximal, les branches descendantes (fines) et ascendantes (épaisses) de l’anse de Henlé, le tube distal, et le tube collecteur.
La production de l’urine se fait en plusieurs étapes :
La filtration glomérulaire : C’est la diffusion non sélective du plasma, à l’exclusion des protéines, du sang vers la capsule de Bowman.
La réabsorption tubulaire : C’est le transfert sélectif de substances particulières contenues dans le filtrat glomérulaire, vers le sang des capillaires péri-tubulaires.
La sécrétion tubulaire : C’est le transfert sélectif de certaines substances du sang des capillaires péri-tubulaires vers le liquide tubulaire.
En plus de la production d’urine, les reins assurent d’autres fonctions que sont :
Fonction endocrine : sécrétion de la rénine, de l’érythropoïétine, et transformation de la vitamine D dans sa forme active.
Elimination des déchets
Maintien de la constante du milieu intérieur: Equilibre hydrique, équilibre hydro-électrolytique, et équilibre acido-basique.
Physiologie de la continence et de la miction
La miction, c’est à dire la vidange vésicale qui permet à l’urine de s’évacuer hors de l’organisme est contrôlée par des nerfs des systèmes nerveux autonomes (végétatifs) et volontaires
Phase de remplissage :
C’est une phase passive et inconsciente durant laquelle la vessie se remplit.
Elle se fait grâce à la contraction péristaltique régulière de la musculaire lisse des uretères qui amènent l’urine des reins vers la vessie. La vessie se remplit et s’adapte progressivement à son contenu : le détrusor est relâché, le sphincter urétral interne lisse est contracté, le sphincter urétral externe strié est verrouillé. Les premiers besoins se font sentir à partir de 200 ml. Quand on atteint 400-450 ml la pression croit énormément car le rayon vésical a atteint son maximum : se fait alors sentir un besoin impérieux, mécanique.
Phase de continence :
La continence urinaire est obtenue quand la pression intra-urétrale reste supérieure à la pression intra-vésicale avec un gradient de pression urétro-vésicale. La continence chez les femmes est plus difficile à maintenir car l’urètre est court et le périnée exposé aux traumatismes obstétricaux. La fonction vésico-sphinctérienne est sous le contrôle de deux types de fibres musculaires : le sphincter lisse et le sphincter strié.
Phase d’évacuation :
Elle débute par le relâchement du sphincter externe (le fait d’uriner est volontaire) puis est suivie de la contraction isovolumétrique du détrusor quiélève en quelque secondes la pression intra-vésicale d’une valeur 8 kPa. La poche pleine prend alors une forme d’entonnoir favorable à la vidange de la vessie. Enfin le sphincter lisse urétral, s’ouvre par traction radiaire. A ce moment-là la pression intra-vésicale est supérieure à la pression intra-urétrale. La fin de la miction correspond au mécanisme inverse : relâchement rapide et isovolumétrique du détrusor accompagné d’une contraction du col vésical qui permet de chasser vers la vessie l’urine résiduelle proximale et d’une contraction du sphincter externe.
Physiologie de la reproduction masculine
L’appareil sexuel masculin possède comme fonction :
La production des hormones sexuelles (essentiellement représentée par la testostérone)
La production des spermatozoïdes
L’érection
L’éjaculation et l’orgasme
Les testicules ont un double rôle : produire les spermatozoïdes et secréter la testostérone. Les tubes séminifères, où a lieu la spermatogenèse, occupent environ 80% des testicules. Les cellules endocrines qui produisent la testostérone, les cellules de Leydig, sont situées dans le tissu interstitiel qui occupe l’espace situé entre les tubes séminifères.
Les voies excrétrices servent au dépôt du sperme dans les voies génitales féminines. En effet, les spermatozoïdes produits dans les testicules sont chassés dans l’épididyme sous l’effet de la sécrétion permanente du liquide tubulaire par les cellules de Sertoli, puis ils regagnent le canal déférent dans lequel les glandes sexuelles accessoires, les vésicules séminales et la prostate, déversent leur sécrétion. Et enfin, le sperme ainsi formé, est expulsé par l’urètre au cours de l’éjaculation.
Le pénis est occupé en grande partie par du tissu érectile fait de colonnes longitudinales de tissu spongieux. En l’absence d’excitation sexuelle, ce tissu érectile contient peu de sang car les artérioles qui le desservent sont en vasoconstriction ; le pénis est alors petit et flasque : c’est l’état flaccide.
Au cours de l’excitation sexuelle, il y a vasodilatation reflexe des artères, le tissu spongieux se remplit de sang et le pénis augmente de volume et devient rigide. Les veines de drainage du pénis sont comprimés par l’engorgement et l’expansion du tissu vasculaire érectile, ce qui réduit la sortie du sang et renforce son accumulation : C’est l’état d’érection.
Elle est suivie de l’éjaculation, qui survient lorsque l’excitation sexuelle atteint son maximum, par reflexe spinale. Concomitamment à l’éjaculation, survient l’orgasme.
Les principaux types d’intervention chirurgicale sont :
Chirurgie du rein :
Néphrectomie simple par lombotomie (avec ou sans résection de la 11ème ou 12ème côte) ou par coelioscopie.
Néphrectomie élargie pour cancer par voie antérieure transpéritonéale.
Cure la jontionpyelo-urétérale.
Néphrectomie transcutanée.
Lithotritie extra- corporelle.
Chirurgie de l’uretère.
Urétérostomie, dérivation interne par endoprothèse urétérale pourdrainage temporaire ou définitif avec montée de sonde urétérale.
Uréterolithotomie : pour cette pratique on passe par la voiemédianeombilico-pelvienne extra-péritonéale.
Anastomose termino-terminale
Urétérotomies de drainage de dilatation et d’extraction.
Urétero- lithotomies
Entero-uréteroplastie (cauvelaire R en 1948) [28].
Urétéro-colostomies
Les uretero- rectostomies
Chirurgie de la vessie
Cystectomie totale, cystectomie trigonale, cystectomie partielle, l’ilio-cystoplastiela ureterostomie, l’adenomectomie, la fistuloraphie(FVV), la diverticulectomie cutanée indirecte trans intestinale,résection du col vésical (sclérose du col vésical) [28].
Laparotomie sous-ombicale prolongée au-dessus de l’ombilic et à la voie hypogastrique (verticale ou transversale) elle devient en plusindiquée dans les fistules ilio-vésicales, appendiculo et coecovésicales, sigmoïdo-vésicales et recto-vésicales ; la cystocèle (ouhernie vésicale).
Chirurgie de la prostate
Adenomectomie, la biopsie prostatique transpariétale et transcanalaire, la prostatectomie totale, l’évidement prostatique, la prostato-vésiculectomie totale, la résection cervicale, la plastie du col vésical, la divulsion cervico-prostatique directe et indirecte [29].
Chirurgie de l’urètre
Elle diffère selon qu’on soit chez l’homme ou la femme.
Chez l’homme
Ce sont : les urethrotomies, les intubations urètho-urètrales, les uréthrocèles, le diverticule, les rétrécissements et la sténose de l’urètre, les uréthroplaties pour hypospadias et épispadias, les uréthroplasties types Bengt- Johanson et type Monsieur [29]
Chez la femme :
Elle trouve toute son indication dans la cure des urétérocèles, les diverticules urétraux, des lithiases urétrales, dans la tumeur méatique, la tumeur bénigne intracanalaire.
Chirurgie des bourses et de la verge :
Orchidectomie par voie inguinale (tumeur du testicule). Orchidopexie (torsion de testicule).Ablation de kyste de l’épididyme
* Traitement d’hydrocèle, de varicocèle
* Traitement de phimosis, de paraphimosis, de rupture du frein, de fracture des corps caverneux.
* Intervention de Nesbit (courbure de la verge et maladie de Lapeyronie).
* Chirurgie du prolapsus génito-urinaire.
Complications infectieuses
Les complications infectieuses sont des infections qui surviennent après un acte chirurgical. Ces infections étant inexistantes avant l’intervention, ni même en incubation préalable.
Il existe deux types d’infections post-opératoires :
Les infections du site opératoire (ISO),
Les infections qui surviennent à distance du site opératoire
Infection du site opératoire
L’ISO figure parmi les causes les plus fréquentes d’infection nosocomiale, y contribuant entre 20-33% et avec une prévalence de 4-12% [30, 31, 32,33 ,34].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels Anatomiques : Anatomie générale de l’appareil uro-génital
1.1. Définition
1.2. Composition
1.3. L’appareil urinaire
1.3.1. Le rein
1.3.2. Les uretères
1.3.3. La vessie
1.3.4. L’urètre
1.4. L’appareil génital masculin
1.4.1. La prostate
1.4.2. Les testicules
1.4.3. Les voies spermatiques
1.4.4. Le pénis
2. Physiologie de l’appareil urinaire
2.1-Formation de l’urine
2.2. Physiologie de la continence et de la miction
3. Physiologie de la reproduction masculine
4. Les principaux types d’intervention chirurgicale sont
4.2.Chirurgie de l’uretère
4.3.Chirurgie de la vessie
4.4.Chirurgie de la prostate
4.5.Chirurgie de l’urètre
4.6.Chirurgie des bourses et de la verge
5. Complications infectieuses
5.1. Infection du site opératoire
5.1.1. Classification des ISO
5.1.2 Facteurs favorisant l’apparition des ISO
5.1.2.1 Facteurs liés au malade
5.1.2.2. Facteurs environnementaux
5.1.2.3. Facteurs liées à l’acte chirurgical
5.1.3. Germes responsables
5.1.4. Modes de transmission
5.1.5. Traitement
5.1.6. Les moyens de prévention
6. Infections à distance du site opératoire
6.1. La septicémie
6.2. Les infections respiratoires
6.3 Les infections urinaires
DEUXIEME PARTIE
2. Matériels et méthodes
2.1. Matériels
2.2. Méthode
3. Résultat
3.1. Distribution de l’effectif selon les tranches d’âge
3.2. Distribution de l’effectif selon le sexe
3.3. Distribution de l’effectif selon l’origine géographique
3.4. Distribution de l’effectif selon le diagnostic préopératoire
3.5. Distribution de l’effectif selon la classification d’ASA
3.6. Distribution de l’effectif selon la classification d’Altemeir
3.7. Distribution de l’effectif selon le type d’anesthésie
3.8.Distribution de l’effectif selon la durée de l’intervention
3.9. Distribution de l’effectif selon le type d’infection du site opératoire
3.10. Distribution de l’effectif selon le type d’antibioprophylaxie utilisé
3.11. Distribution de l’effectif selon la durée d’hospitalisation postopératoire
3.12.Distribution de l’effectif selon la durée totale d’hospitalisation
3.13. Distribution de l’effectif selon le coût d’hospitalisation
3.14. Surcoût lié à l’infection
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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