Soutenance mémoire
Distribution de la tuberculose en fonction de l’âge
Dans les pays industrialisés
Au 20e siècle, la tuberculose a régressé de façon importante dans la plupart des pays économiquement développés.la répartition par classe d’âge est différente selon l’origine du malade. En effet la tranche d’âge des personnes atteintes de tuberculose est celle de 60ans et plus chez les autochtones, chez les immigrés l’âge médian était de 31ans. Les générations précédentes étaient souvent infectées dans la jeunesse et tombaient malades peu après, comme jeunes adultes. A l’heure actuelle, les personnes âgées chez lesquelles une tuberculose se déclare présentent le plus souvent une réactivation d’une infection ancienne.
A l’inverse, les jeunes migrants ont été beaucoup plus souvent exposés dans leur pays d’origine. (34)
Des études réalisées en Suisse révèlent que la prévalence de la tuberculose est plus élevée de 65-89ans, tandis que chez les patients de nationalité étrangère estplus élevée de 15-44ans. (34)
En France, la tranche d’âge la plus touchée est celle de 60ans et plus chez lespatients nés en France, et chez les patients de nationalité étrangère celle de 25-39ans.
Dans les pays en développement
Dans les pays en développement la tuberculose compte pour 25 % de morts évitables. Ces mêmes pays enregistrent 95 % des cas et 98 % des décès dont 75 % d’entre eux appartiennent au groupe d’âge économiquement productif (de 15 à 50 ans) (54). De plus l’épidémie de VIH/SIDA a entraîné, en partie, l’augmentation du nombre de tuberculeux principalement en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud-est.
Physiopathologie
Transmission
La tuberculose est une maladie bactérienne, contagieuse principalement par voie aérienne. Elle se transmet d’homme à homme. Le risque de contagion est d’autant plus important que le contact est étroit, car il est lié à la densité des bacilles dans l’air respiré. Le germe responsable est le bacille de la tuberculose ou Mycobacterium tuberculosis.
Exceptionnellement les bacilles peuvent être transmis à l’homme par le lait non stérilisé d’une vache malade infectée par Mycobacterium bovis. Ce mode de transmission rare joue un rôle très faible dans l’histoire naturelle de la maladie chez l’homme. Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse.
On estime qu’un patient atteint de tuberculose pulmonaire à microscopie positive non diagnostiquée et non traitée contamine 10 à 20 personnes par an.
Environ 10% des personnes infectées par le BK et non par le VIH, développent une tuberculose active au cours de leur vie.
Facteurs favorisants
Les principaux facteurs de risque d’affaiblissement des défenses immunitaires sont :
x L’âge : jeune enfant (risque multiplié par 2 chez l’enfant en dessous de 5ans, risque plus encore élevé chez l’enfant de moins de 6 mois ) ; personne de plus de 60 ans( risque multiplié par 5)
x L’association d’autres maladies : sida clinique, infection par VIH, diabète, cancer.
x La malnutrition
x La grossesse
Les substances toxiques et médicaments : alcool, tabac ; corticoïdes et immunosuppresseurs
x Promiscuité : retrouvée dans les groupes de populations les plus défavorisées : familles démunies vivant dans un habitat surpeuplé, prisonniers, populations réfugiées.
Primo-infection tuberculeuse
Les lésions induites par le bacille
Au moment où un malade atteint de tuberculose pulmonaire parle, et surtout lorsqu’il tousse ou éternue, il disperse autour de lui un aérosol fait de gouttelettes de sécrétions bronchiques muco-purulentes, chacune d’entre elles contenant quelques bacilles : ce sont les gouttelettes infectantes.
Lorsque quelques bacilles tuberculeux virulents pénètrent dans l’alvéole pulmonaire d’un sujet sain, ils sont phagocytés par les macrophages alvéolaires à l’intérieur desquels ils se multiplient.
Le foyer infectieux ainsi constitué est le foyer initial.
Les bacilles ainsi que les antigènes qu’ils libèrent sont drainés par les macrophages vers le ganglion lymphatique satellite du foyer initial.
L’association foyer initial et adénopathie satellite est appelée complexe primaire.
A l’intérieur du ganglion, les lymphocytes T identifient les antigènes de Mycobacterium tuberculosis et se transforment en lymphocytes T spécifiques entraînant la libération de lymphokines et l’activation des macrophages qui inhibent la croissance des bacilles phagocytés.
Ce foyer initial ou « chancre d’inoculation » est ensuite le siège d’une nécrose caséeuse spécifique à la tuberculose. Il existe alors dans ce foyer 1000 à 10000 bacilles qui perdent progressivement leur viabilité et ont une multiplication très ralentie. Quelques bacilles peuvent persister quelques mois ou plusieurs années ; ce sont des « bacilles quiescents ».
Le plus souvent (dans 90 % des cas), le caséum finit soit par se résorber, soit par se calcifier. Malgré cette évolution, possibilité de persistance de BK quiescent pendant toute une vie reste possible et fait de ces patients un réservoir potentiel de BK.
Les modifications biologiques
L’hypersensibilité retardée à médiation humorale est mise en évidence par l’injection intradermique de tuberculine. Lorsqu’on injecte de la tuberculine à un sujet déjà infecté par M. tuberculosis, il possède des anticorps circulant spécifiques contre les antigènes injectés et une réaction d’hypersensibilité retardée se produit. (la destruction des bacilles dans le foyer initial libèrent des antigènes bacillaires qui induisent la fabrication d’anticorps).
Tous ces phénomènes cliniques et immunologiques observés après la contamination d’un sujet sain constituent la primo-infection tuberculeuse.
Tuberculose maladie
Pour les 10% restants, l’évolution est favorable au BK qui poursuit sa multiplication. A partir du complexe primaire, les BK sont disséminés par voie sanguine dans tout l’organisme, provoquant une maladie disséminée chez certains patients.
Une tuberculose post-primaire peut se développer des mois ou des années après une primo-infection asymptomatique. L’apparition de la maladie est due à la réactivation des BK dormants, pouvant correspondre à une diminution de l’immunité. La tuberculose post-primaire apparait en général chez l’adulte.
La réinfection d’une personne ayant fait une primo-infection peut aussi provoquer une tuberculose active. Ce mécanisme est probablement fréquent dans les pays où le risque d’infection est élevé ou dans des contextes spécifiques, tels que les prisons.
On estime que la moitié des cas de tuberculose active apparaissent dans l’année qui suit l’infection.
Diagnostic
Le diagnostic positif
La tuberculose est une grande trompeuse qui peut simuler de nombreuses maladies. Un diagnostic présomptif pourra être porté dans l’attente des résultats bactériologiques qui permettent d’établir le diagnostic de certitude. Si la bactériologie reste encore aujourd’hui l’examen spécifique pour le diagnostic de la tuberculose, l’examen anatomo-pathologique garde une place pour lediagnostic de la tuberculose, en particulier pour les localisations extrapulmonaires, en montrant le follicule épithélio-gigantocellulaire avec une nécrose centrale caséeuse.
Nous allons insister sur le diagnostic de ta tuberculose pulmonaire dans sa forme commune qui est la forme la plus fréquente. Ce diagnostic repose sur des critères d’orientation (cliniques, radiologiques, immunologiques) et des critères de certitude (bactériologiques).
Les critères d’orientation
Ce sont des arguments de présomption.
Le début est le plus souvent progressif et les symptômes s’installent en quelques semaines :
Les signes fonctionnelsne sont pas spécifiques et peuvent évoquer n’importe quelle autre affection respiratoire : toux et expectoration, parfois accompagnés de douleur thoracique et/ou de dyspnée. Plus rarement survient une hémoptysie, signe plus alarmant qui conduit le malade à consulter immédiatement.
Caractéristiques communes
Un test immunologique négatif que ce soit une IDR ou un test IGRA, ne peut exclure ni une tuberculose infection ni une tuberculose maladie.
Aucun de ces tests ne permet de différencier une infection ancienne d’une infection récente.
Aucun de ces tests lorsqu’il est positif ne peut donner d’indication quant au risque d’évoluer vers une tuberculose maladie
Ces tests sont dépendants du statut immunitaire du sujet.
Les critères de certitude
Le rôle du laboratoire reste prédominant dans la maîtrise de l’endémie tuberculeuse. Il permet d’établir le diagnostic de certitude d’ une tuberculose en mettant en évidence l’agent infectieux en l’observant dans les produitspathologiques ou dans les tissus ,en l’isolant, en l’identifiant et en déterminantsa sensibilité aux antibiotiques.
Le diagnostic direct
Les méthodes bactériologiques à mettre en œuvre comprennent la recherche de bacilles acido-alcoolorésistants
(BAAR) par l’examen microscopique, la mise en culture sur milieux spécifiques, l’identification par méthode moléculaire ou biochimique des bacilles obtenus en culture et les tests de sensibilité aux antituberculeux.
Origine des prélèvements
La tuberculose étant avant tout une maladie de l’appareil respiratoire,80% des prélèvements en proviennent.
Les crachats sont collectés le matin, après un effort de toux qui ramène des sécrétions purulentes ; 3ml sont nécessaires. (10)
S’il est difficile d’obtenir une expectoration ou si la recherche de bacilles acidoalcoolo-résistants (BAAR) dans l’expectoration est négative, malgré un contexte clinique évocateur, deux autres méthodes de prélèvement sont proposées:
• le prélèvement du contenu gastrique par « tubage », réalisé le matin au réveil, à jeun, avant le lever du patient, ce qui nécessite une hospitalisation ; Il est plus volontiers effectué en milieu pédiatrique et gériatrique ;
• l’aspiration des sécrétions bronchiques au cours d’une fibroscopie bronchique et, éventuellement, la biopsie d’une lésion endobronchique. En l’absence de sécrétions, on procède à un lavage bronchoalvéolaire avec un faible volume (20ml) d’eau distillée de préférence. Le recours à la fibroscopie bronchique n’est justifié qu’après trois prélèvements par tubage négatifs. (26)
L’émission des bacilles étant discontinue, les prélèvements sont à répéter 3 jours de suite. (10)
Vingt pourcent des prélèvements proviennent de sites extrapulmonaires : liquides d’épanchement, liquide céphalorachidien, urines, pus, biopsies, sang, moelle osseuse.
le dépistage et le traitement des cas
La détection et le traitement des sources d’infection restent à l’heure actuelle la meilleure méthode de prévention de la tuberculose. Pour améliorer cette prévention collective, il est nécessaire d’améliorer l’accessibilité aux soins de la population générale.
La vaccination par le BCG
Le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Guérin) est un vaccin bactérien vivant, préparé à partir de bacilles tuberculeux bovins atténués. Le BCG stimulel’immunité et augmente les défenses de l’hôte. Ce vaccin ne protège pas contrel’infection tuberculeuse mais contre la progression de la maladie.
Dans les pays à forte prévalence, les enfants étant exposés très tôt au risque d’infection,cette vaccination doit se faire le plus tôt possible après la naissance, dans le cadre du Programme Elargi de Vaccination (PEV).
Quelles sont les contre-indications de la vaccination BCG ?
Les enfants atteints de déficits immunitaires congénitaux ou acquis ne doivent pas être vaccinés par crainte de complications graves telles une ostéite locale ou une dissémination de l’infection (moins de 1 cas sur un million de vaccinations ont été observées, généralement liées à un déficit immunitaire).
C’est pourquoi la vaccination ne doit pas être faite chez un enfant atteint de SIDA. Par contre les enfants séropositifs au VIH doivent être vaccinés par le BCG, les risques qu’ils ont de contracter une tuberculose étant très supérieurs à ceux d’éventuelles complications du BCG.
Comment contrôler la réalité de la vaccination ?
La présence de la cicatrice vaccinale est la preuve que la vaccination a été faite.
Le contrôle individuel de la conversion vaccinale est inutile. Les bonnes conditions techniques d’une vaccination BCG peuvent éventuellement être contrôlées par une enquête tuberculinique : une vaccination bien faite provoque une conversion tuberculinique chez environ 90% des enfants vaccinés dans l’année qui suit la vaccination.
Quelle est la qualité et la durée de la protection conférée par la vaccination?
A l’heure actuelle, l’efficacité du BCG contre les formes aiguës graves de tuberculose (miliaire et méningite) est reconnue par tous.
Le BCG ne protège pas les enfants de l’infection par M. tuberculosis, mais de ses conséquences immédiates. L’effet principal de la vaccination est de prévenir la primo-infection naturelle par un bacille de la tuberculose virulent et donc la dissémination des bacilles après l’infection. Il permet ainsi d’éviter la survenue des formes aiguës disséminées qui sont souvent mortelles. Le BCG n’a pratiquement aucun effet sur la réduction du nombre de cas contagieux chez les adultes dans la population.
L’effet du BCG dure 10 à15 ans, mais la revaccination est inutile. Pour réduire le nombre de cas contagieux, il est beaucoup plus important de donner untraitement adéquat à tous les malades qui constituent des sources de contamination – c’est à dire les tuberculeux à frottis positifs.
La chimioprophylaxie antituberculeuse
La chimioprophylaxie permet d’éviter l’apparition de la tuberculose maladie chez des sujets infectés. Elle s’adresse en priorité aux sujets-contacts de moins de 5 ans vivants sous le même toit qu’un tuberculeux pulmonaire nouvellement identifié.
Elle consiste le plus souvent en l’administration d’isoniazide à la dose de 5 mg/kg pendant 6mois.
La protection contre les radicaux libres et le stress oxydatif
Les radicaux libres, espèces très réactives produites au cours du métabolisme de l’oxygène, exercent un stress oxydatif prononcé capable d’altérer le DNA et les acides gras de la membrane cellulaire. L’organisme se protège contre ces radicaux par plusieurs systèmes : les superoxyde dismutases, les catalases, la glutathion peroxydase séléno-dépendante et les vitamines anti-oxydantes (A, E, C). Au cours du vieillissement, cet équilibre est altéré avec d’une part une production de radicaux libres augmentée au sein des mitochondries et d’autre part des systèmes de protection moins efficaces.
Un autre système de protection de l’organisme, les heat shock protéines (Heat Shock Protéines), est altéré au cours du vieillissement. Les HSP représentent une famille de protéines produites en réponse aux agressions, au choc thermique, aux traumatismes ou aux glucocorticoïdes.
Ces protéines rendent les cellules plus résistantes à une nouvelle agression et stimulent les systèmes de réparation et le catabolisme des macromolécules endommagées. Au cours du vieillissement, la sécrétion de ces protéines est diminuée et leurs effets cellulaires sont réduits en raison d’un défaut de transduction du signal intra-cellulaire.
La glycation non enzymatique des protéines
Les protéines à demi-vie longue subissent des modifications au contact du glucose. Le glucose réagit spontanément sans intervention enzymatique avec les groupements NH des acides aminés pour former une base de Schiff, ce qui conduit à former des produits terminaux de la glycation, appelés Advanced glycation end products (advanced glycationend products). Les protéines de la matrice extracellulaire, dont la durée de vie dans l’organisme est très longue, sont très touchées par la glycation. La glycation modifie les propriétés de ces protéines, les rendant plus résistantes à la protéolyse et empêchant leur renouvellement. De plus, les AGE induisent la formation de pontages moléculaires entre les fibres de collagène, le rendant plus rigide et moins soluble. Au cours du diabète sucré, il se produit aussi une glycation exagérée des protéines, liée à l’élévation de la glycémie (l’hémoglobine glyquée est un marqueur bien connu de l’équilibre glycémique). Aussi, le diabète est considéré par certains aspects comme un modèle de vieillissement accéléré, et il existe de nombreuses analogies entre les effets du diabète et ceux du vieillissement.
Aspects épidémiologiques du vieillissement
En ce début du XXIe siècle, les personnes âgées sont environ 600 millions dans le monde, soit trois fois plus qu’il y a 50 ans.
Vers 2050, elles devraient être quelque 2 milliards, soit, là encore, une multiplication par trois en50 ans.
Le nombre et la proportion des personnes âgées varient considérablement d’une région à l’autre.
Dans les régions développées, les personnes âgées de 60 ans ou plus représentent en 2000 près du cinquième de la population ; d’ici à 2050, elles devraient en constituer le tiers. Dans les régions en développement, les plus de 60 ans ne représentent actuellement que 8% de la population, mais, d’ici à 2050, cette proportion atteindra près de 20%.
L’espérance de vie a augmenté et elle devrait continuer à augmenter dans presque toutes les régions du monde. Cela tient à la baisse rapide de la mortalité prématurée due à de nombreuses maladies infectieuses et chroniques au cours de ce siècle. L’amélioration de l’assainissement, du logement et de la nutrition et les progrès de la médecine, y compris la vaccination et la découverte desantibiotiques, ont globalement favorisé la spectaculaire augmentation du nombre des personnes âgées.
L’augmentation importante de l’espérance de vie s’est accompagnée d’une chute importante des taux de fécondité dans le monde entier, imputable essentiellement aux méthodes de contraception modernes. En Inde, par exemple, le taux de fécondité cumulée (nombre total d’enfants qu’une femme est censée avoir) est tombé de 5,9 en 1970 à 3,1 en 1998. Au Brésil, le taux de fécondité est passé de 5,1 en 1970 à 2,2 en 1998. Cette chute est plus prononcée encore en Chine, où la politique de l’enfant unique est entrée en vigueur en 1979. (50)
Le taux de fécondité cumulée est passé de 5,5 en 1970 au taux actuel de 1,8, soit au-dessous du taux de remplacement de 2,1. (50)
Au Sénégal, le rapport de l’ANSD a révélé qu’en 2010, les personnes âgées deplus de 65ans et plus ne représentaient que 3.9% de la population.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. BILAN ACTUEL SUR LA TUBERCULOSE
I.1. Historique (20)
I.2.Epidémiologie
I.2.1.Situation dans le monde
I.2.2. Situation en Afrique
I.2.3. Situation au Sénégal (53)
I.2.4. Distribution de la tuberculose en fonction de l’âge
I.3. Physiopathologie
I.3.1.Transmission
I.3.2. Facteurs favorisants
I.3.3.Primo-infection tuberculeuse
I.3.4.Tuberculose maladie (39)
I.4.Diagnostic
I.4.1. Le diagnostic positif
I.4.1.1. Les critères d’orientation
a. La technique
b. L’Interprétation
I.4.1.2. Les critères de certitude
I.4.1.2.1. Le diagnostic direct
a- Origine des prélèvements
b- Examen microscopique
c. Culture (4)
d. Méthode de génétique moléculaire ou PCR (4)
e. L’antibiogramme
I.4.1.2.2. Le diagnostic indirect (10)
I.4.2. Le diagnostic différentiel (39)
I.4.3. Le diagnostic étiologique
I.4.3.1. Germe (39)
I.4.3.2. Porte d’entrée (39)
I.4.3.3. Terrain(4)
I.5.Traitement
I.5.1. Traitement curatif
I.5.1.1. Principes
I.5.1.2. Objectifs (51)
I.5.1.3. Moyens
I.5.1.3.1. Etiologiques
I.5.1.3.2. Adjuvants
I.5.1.4. Conduite du traitement antituberculeux (4,34)
I.5.1.5. Surveillance de la chimiothérapie (7, 4, 55)
I.5.2. Traitement préventif : (4)
I.5.2.1 L’amélioration du niveau de vie et l’éducation sanitaire
I.5.2.2 le dépistage et le traitement des cas
I.5.2.3. La vaccination par le BCG
I.5.2.4. La chimioprophylaxie antituberculeuse
II. RAPPELS SUR LE VIEILLISSEMENT
II.1. Quelques définitions
II.2.Théories du vieillissement (13)
II.3 Aspects épidémiologiques du vieillissement
II.4 Les aspects économiques du vieillissement
II.5. Les effets du vieillissement sur l’organisme
II.5.1. Effets du vieillissement sur les métabolismes (14)
II.5.2.Effets du vieillissement sur le système nerveux (14)
II.5.3. Effets du vieillissement sur les organes des sens (14)
II.5.4. Effets du vieillissement sur le système cardiovasculaire (14)
II.5.5. Effets du vieillissement sur l’appareil respiratoire (13)
II.5.6. Effets du vieillissement sur l’appareil digestif(13)
II.5.7. Effets du vieillissement sur l’appareil locomoteur (13)
II.5.8. Effets du vieillissement sur l’appareil urinaire (13)
II.5.9. Effets du vieillissement sur les organes sexuels (13)
II.5.10. Effets du vieillissement sur la peau et les phanères (13)
II.5.11. Effets du vieillissement sur le système immunitaire (13)
II.6. Infections et personnes âgées
II.6.1. L’infection respiratoire
II.6.2. Les infections urinaires (41)
II.7. Antibiotiques et personnes âgées (9, 27)
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. METHODOLOGIE
I.1. Cadre général de l’étude
I.1.1. Description des lieux
I.1.2. Personnel
I.1.2.1. Personnel médical
I.1.2.2.Personnel paramédical
I.2. Patients et méthodes
I.2.1. Type et période d’étude
I.22.. Critères de sélection
I.2.2.1 Critères d’inclusion
I. 2.2.2. Critères de non inclusion
I.2.3. Recueil des données
I. 2.3.1. Paramètres étudiés
I. 2.3.2. Saisie et analyse des données
I.2.3.3. Contraintes
II. RESULTATS
II.1. Etude descriptive
II.1.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1.1. Répartition des cas de tuberculose selon le sexe
II.1.1.2. Répartition des cas de tuberculose selon la notion de contage
II.1.1.3. Répartition des cas de tuberculose selon la vaccination au BCG
II.1.1.4. Répartition des cas de tuberculose selon la genèse de la tuberculose
II.1.1.5. Répartition des cas de tuberculose selon la sérologie rétrovirale
II.1.1.6. Répartition selon type de VIH
II.1.2. Aspects cliniques
II.1.2.1. Répartition selon les signes cliniques
II.1.2.2. Répartition des cas de tuberculose selon la localisation
II.1.2.2.1. En fonction du nombre de localisations
II.1.2.2.2. En fonction du type de localisation
II.1.3. Aspects paracliniques
II.1.3. 1. Répartition des cas de tuberculose selon les résultats de l’IDR
II.1.3.2. Répartition selon les résultats de la bacilloscopie
II.1.4. Aspects évolutifs
II.1.4.1. Répartition des cas de tuberculose selon les effets secondaires des antituberculeux
II.1.4.2. Répartition des cas de tuberculose selon le type d’évolution
II.2. Etude analytique : tuberculose et VIH
II.2.1. Aspects épidémiologiques
II.2.1.1. Répartition de la tuberculose selon le sexe et le statut sérologique
II.2.1.2. Répartition de la tuberculose selon l’âge et le statut sérologique
II.2.1.3. Répartition de la tuberculose selon la notion de contage et en fonction du statut au VIH
II.2.1.4. Répartition de la tuberculose selon la vaccination au BCG et en fonction du statut au VIH
II.2.1.5. Répartition selon la genèse de la tuberculose et en fonction du statut VIH
II.2.2. Aspects cliniques
II.2.2.1. Répartition de la tuberculose selon la toux chronique et en fonction du statut sérologique
II.2.2.2. Répartition de la tuberculose selon l’altération de l’état général (AEG) et le statut VIH
II.2.2.3. Répartition selon la fièvre et en fonction du statut VIH
II.2.2.4. Répartition selon la dyspnée et en fonction du statut VIH
II.2.2.5. Répartition selon hémoptysie et en fonction du statut VIH
II.2.2.6. Répartition selon les troubles de la conscience et statut VIH
II.2.2.7. Répartition selon le déficit moteur et en fonction du statut VIH
II.2.2.8. Répartition selon la polyadénopathie et en fonction du statut VIH
II.2.2.9. Répartition selon la localisation
II.2.2.9.1. Répartition selon le nombre de localisation et en fonction du statut VIH
II.2.2.9.2. Répartition selon le type de localisation et en fonction du statut VIH
a) Répartition selon la localisation pulmonaire et en fonction du statut VIH
b) Répartition selon localisation pleurale et en fonction du statut VIH.
c) Répartition selon localisation méningée et en fonction du statut VIH
d) Répartition selon mal de pott et en fonction du statut VIH
e) Répartition selon localisation péritonéale et en fonction du statut VIH
II.2.3. Aspects paracliniques
II.2.3.1. Répartition selon l’IDR et en fonction du statut sérologique au VIH
II.2.3.2. Répartition selon les paramètres biologiques et en fonction du statut au VIH
II.2.3.3. Répartition de la tuberculose selon la bacilloscopie et en fonction du statut VIH
II.2.4.Aspects évolutifs
II.2.4.1. Répartition selon les effets secondaires des antituberculeux et en fonction du statut VIH
II.2.4.2. Répartition selon le type d’évolution et en fonction du statut VIH
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
