Distribution de la population souffrant de la constipation selon les formes clinique

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Canal anal [62, 67]

Le canal anal a une structure plus complexe que celle du rectum pelvien. Il comporte, en effet, un revêtement épithélial double et dispose d’une enveloppe musculaire lisse et striée formant l’appareil sphinctérien qui assure sa fonction.
• Le sphincter interne : Il est composé de fibres musculaires en anneau, doublant la muqueuse des deux tiers supérieurs du canal. Il continue la couche musculaire circulaire du rectum.
• Le sphincter externe : C’est un muscle strié avec un faisceau profond, épais et un faisceau sous-cutané plus superficiel, palpable sous la peau de la marge anale. Les deux faisceaux du sphincter externe sont séparés entre eux et séparés du sphincter interne par des ramifications de la couche longitudinale du canal anal qui donnent à l’ensemble son armature fibreuse et sa cohérence, mais qui créent des espaces cellulaires favorables au cheminement des trajets fistuleux.
Le muscle releveur de l’anus renforce l’appareil sphinctérien externe en une puissance fronde amarrant la jonction ano-rectale au pubis.
La vascularisation artérielle, très dense, est assurée par l’hémorroïdale supérieure, les hémorroïdales moyennes et surtout les hémorroïdales inférieures nées de la honteuse interne.
Le sphincter interne a une innervation complexe, car, outre les fibres sympathiques et parasympathiques, il reçoit les fibres nerveuses non cholinergiques, non adrénergiques.
Le sphincter externe reçoit une innervation somatique par l’intermédiaire du nerf hémorroïdal inférieur, branche de S 3-S 4 et du nerf sphinctérien accessoire, collatéral du nerf honteux interne. Le releveur de l’anus, quant à lui, reçoit au niveau de sa face supérieure une innervation particulière par l’intermédiaire du nerf du releveur, branche de S 4.

Physiologie de la défécation

Facteurs de la continence anale [62]

Fonction réservoir du rectum :

Le rectum est normalement vide, les matières étant stockées dans le colon sigmoïde. De plus, les ondes contractiles seraient plus fréquentes et plus importantes dans le rectum que dans le sigmoïde. Il existerait donc un gradient de pression inverse qui s’opposerait à la progression des matières stockées dans le sigmoïde. Mais, le rectum a la possibilité de se distendre pour s’adapter à son contenu, cela en fonction des propriétés visco-élastiques de la paroi rectale.

Barrière sphinctérienne :

Le tonus sphinctérien entretient une pression de repos plus élevée dans le canal anal (25 à 100 mm-Hg) que dans le rectum (5 à 20 mm-Hg). Le sphincter interne contribue pour 70 % au moins à ce tonus de repos, le reste étant fourni par le sphincter externe qui, est exceptionnel pour un muscle strié, possède un tonus permanent.
D’autre part, la disposition du sphincter externe et du muscle pubo-rectal en trois fondes séparées et de sens opposés assure une fermeture parfaite du canal anal.

Mécanisme de valve :

L’angle ano-rectal est maintenu par le tonus du muscle pubo-rectal. Toute augmentation de la pression dans l’abdomen accentue cette angulation et appuie la paroi antérieure du rectum contre sa paroi postérieure soutenue par le muscle pubo-rectal. Ainsi, se produit un mécanisme de valve qui obture l’orifice supérieur du canal anal.

Corps caverneux anal:

On a comparé le plexus hémorroïdaire interne à un corps caverneux ayant la possibilité, par le biais de communications artério-veineuses et de parois riches en fibres musculaires lisses, de se distendre ou de se contracter, jouant ainsi un rôle dans le maintien de la continence.

Consistance des selles :

Elle joue également un rôle dans le maintien de la continence aussi bien pour les matières solides que pour celles liquides ou gazeuses [62].

Mise en jeu de la continence

La descente des matières dans le rectum va entraîner une distension rectale avec augmentation de la pression intra-rectale qui va stimuler les récepteurs barosensibles provoquant la mise en jeu de réflexes.

Réflexe ano-rectal inhibiteur :

Il entraîne un relâchement temporaire du sphincter anal interne, permettant aux matières d’entrer en contact avec la partie supérieure du canal anal, riche en récepteurs sensitifs, et par là, une discrimination de la consistance des matières. Cette reconnaissance est consciente mais aussi subconsciente puisque les gaz peuvent être éliminés durant le sommeil sans fuite de matières.

Réflexe de garde :

Parallèlement au relâchement du sphincter interne, le sphincter anal externe se contracte de façon réflexe pour s’opposer à l’évacuation des matières à travers le canal anal. Cette contraction d’abord réflexe peut être prolongée, après reconnaissance de la consistance des matières, par une contraction volontaire s’épuisant rapidement permettant l’adaptation de la compliance rectale. Cependant, on estime que ce réflexe de garde est trop tardif pour jouer un rôle réel dans le maintien de la continence.

Adaptation de la compliance rectale :

L’augmentation des pressions provoquée par l’arrivée des matières dans le rectum dure 1 à 2 minutes, accompagnée par un besoin d’aller à la selle qui disparaît par accommodation de la paroi rectale. Cette relaxation du muscle rectal permet à l’ampoule rectale de s’adapter à la masse fécale. La pression diminue alors et les récepteurs barosensibles ne sont plus stimulés, le besoin disparaît. Il s’agit là d’un réflexe spinal subconscient dont le centre est situé dans la moelle lombo-sacrée mais
soumis au contrôle des centres supérieurs conscients. Ainsi, les réflexes locaux peuvent être supprimés par inhibition corticale, résultat de la vie sociale et de ses contraintes [62]

Défécation

Normalement, les matières sont stockées dans le côlon gauche. La distension de ce dernier provoque des ondes contractiles de la paroi colique qui propulsent le bol fécal dans le rectum. Ces contractions sigmoïdiennes se produisent une à plusieurs fois par jour selon un horaire variable d’un individu à l’autre, parfois déclenchées par les repas et souvent conditionnées par l’habitude et l’éducation. Elles peuvent être modifiées par les conditions extérieures, le voyage, le changement de régime et l’état psychique de l’individu [50].
L’évacuation comporte plusieurs temps :
9 1er temps : redressement du sigmoïde dans l’axe du rectum et remplissage de l’ampoule rectale. La distension de cette dernière déclenche le réflexe recto-anal inhibiteur. Ce relâchement du sphincter interne permet aux récepteurs sensitifs de la partie supérieure du canal anal d’analyser la nature du contenu de l’ampoule, matières ou gaz. Le sphincter externe et le muscle pubo-rectal se contractent assurant la continence. Involontaire et réflexe au début, ce temps devient volontaire lorsque le sphincter externe se contracte.
9 2e temps : augmentation de la pression intra-abdominale sous l’effet de la contraction du diaphragme et des muscles de la paroi abdominale, associées à celle du releveur de l’anus. Ce temps est volontaire.
9 3e temps : relâchement des sphincters interne et externe de même que le faisceau pubo-rectal du releveur, ce qui ouvre l’angle recto-anal formé par l’axe de l’ampoule rectale et celui du canal anal. Sous l’effet de la pression abdominale, l’ampoule rectale se vide de son contenu. Ce temps est volontaire dans son déclenchement, réflexe dans son déroulement [58].

Physiopathologie de la défécation

Le ralentissement du transit et l’obstruction distale sont les deux mécanismes physiopathologiques classiques le plus souvent retrouvés. Le retentissement de ces troubles de la défécation sur la motricité colique est certain. L’intervention de facteurs psychologiques est aussi déterminante [32]. Le jeu de mots « consti-passion ou consti-poussons » reflète parfaitement les deux versants physiopathologiques du problème et c’est dans ces deux directions que s’orientent le plus souvent les recherches [17].

Troubles de la progression

Les troubles de la progression au niveau du côlon peuvent être paradoxalement reliés à une hyperactivité ou une hypoactivité motrice [18].
ƒ Une hypermotricité non propulsive correspondant à une hyperspasmodicité telle qu’elle peut se rencontrer dans le syndrome de l’intestin irritable. Elle freine effectivement la progression des matières le long du cadre colique.
ƒ Une hypermotricité correspond par contre à un côlon atone produisant peu de mouvements propulsifs, soit le plus souvent par manque de stimulants (faible activité physique [47], hydratation insuffisante et déficit en fibres alimentaires), soit par trouble moteur primitif (exceptionnelle inertie colique [16]) ou secondaire à des stimulations répétées (maladie des laxatifs).
ƒ L’hypothèse d’une neuropathie autonome infraclinique a été également étudiée, en particulier par le test à la sueur après injection d’acétylcholine au niveau de la région dorsale du pied. La réponse sudoripare des constipés s’est révélée être significativement plus faible que celle des sujets témoins, indiquant un possible dysfonctionnement du système nerveux sympathique.

Troubles de l’évacuation

Les troubles de l’évacuation au niveau du sigmoïde et du rectum (constipation distale) sont extrêmement fréquents [12, 34].
La rétention plus ou moins volontaire des selles peut provoquer à la longue une diminution de la sensibilité du rectum et de la partie terminale du côlon. Toutefois, la constipation distale ne s’accompagne pas obligatoirement de dyschésie et peut être absolument latente.

Facteurs psychologiques et socioculturels

Un facteur psychogène est souvent présent et peut remonter à l’enfance [18]. L’importance de l’éducation et de la relation parentale a été soulignée par de nombreuses études qui ont montré une relation entre ces facteurs et la demande de soins pour la constipation [75]. Les travaux de Dromssman ainsi que ceux de Devroede ont montré la fréquence d’antécédents de sévices sexuels au cours du syndrome de l’intestin irritable, mais aussi dans certains types de constipation [19]. Une étude prospective multicentrique [16] a permis de constater qu’environ 40% des malades ayant des troubles intestinaux fonctionnels (TFI) avaient été davantage victimes de sévices sexuels par rapport à des patients consultant en gastro-entérologie pour une affection organique et à divers autres groupes de référence pris dans la population générale. L’anisme a pu aussi être considéré comme un « marqueur » en faveur d’antécédents de sévices sexuels [44].
La constipation symptôme demande souvent à être décodée et sa signification peut être très variable. Son vécu et son interprétation socioculturelle ont donné lieu à différentes approches [31]. Les modifications de la fonction colique au cours de la psychothérapie tendraient à démontrer que la constipation n’est pas la cause des anomalies psychologiques mais, ou bien qu’elle leur est secondaire, ou bien que la constipation et les désordres de la personnalité sont induits par un problème primitif commun [19]. Des scores élevés pour les échelles d’hystérie, d’hypocondrie et de dépression ont été retrouvés dans un groupe de sujets ayant une constipation chronique avec anisme [37] et le profil psychoculturel des sujets souffrant de TFI s’est avéré être différent selon le symptôme prédominant [17].

Prédominance féminine

Elle est retrouvée dans toutes les études épidémiologiques [2, 13, 19, 20, 28, 48, 69] et le rôle des hormones sexuelles, en particulier de la progestérone qui a un pouvoir inhibiteur sur la contraction du muscle lisse, est important [46]. Le rôle des prostaglandines PGF2a à la fin du cycle a aussi été évoqué. Durant la grossesse, à côté de la compression fœtale, une élévation significative de la progestérone et de l’oestradiol est associée à une augmentation du temps de transit orocaecal [28]. Après l’accouchement, une aggravation de la constipation est fréquente et les traumatismes obstétricaux favorisent la descente périnéale dont le retentissement pourra apparaître plusieurs années plus tard [66].

Autres facteurs

Une constipation transitoire ou occasionnelle survient dans diverses circonstances telles que la grossesse, le voyage, l’alitement, la déshydratation ou le changement de rythme de vie ou d’alimentation [32].
Certains patients utilisent des laxatifs de manière chronique et à fortes doses ce qui aboutit au phénomène d’accoutumance et de dépendance.
Largement utilisés en automédication pour leur effet rapide et leur prise simple, les laxatifs irritants ou stimulants à base de dérivés anthracéniques peuvent provoquer la « maladie des laxatifs ».
La prise des laxatifs stimulants afin de maigrir est très répandue chez les femmes. En vérité, c’est illusoire puisqu’ils n’ont aucune action sur le tissu adipeux ; ils ne font qu’éliminer de l’eau et des sels minéraux indispensables à l’organisme. En revanche, le risque est grand de créer un désordre hydroélectrolytique irréversible [53].

Classification physiopathologique

Il faut distinguer deux types de constipations. Il y a les malades qui ont moins de deux à trois selles/semaine et parfois n’éprouvent aucun besoin de défécation durant plusieurs jours : il s’agit là des constipations par inertie colique. A l’opposé, certains patients éprouvent ce besoin mais ne peuvent évacuer ou évacuent avec les plus grandes difficultés : il s’agit des constipations terminales. Chez les uns et les autres, le résultat est le même : l’absence de selles [62].

Constipations par inertie colique

Définition

Elles se caractérisent par un allongement du temps de transit colique et une stagnation des pellets tout le long du côlon [62].

Etiologies

Ce type de constipation peut remonter à l’enfance ou se manifester après un facteur déclenchant. Ce dernier peut être d’ordre psychologique et de nombreux auteurs ont constaté que de tels malades présentent une augmentation de l’index d’anxiété et de dépression [29]. Parfois, la constipation survient après un choc périnéal ou une intervention chirurgicale gynécologique, en particulier hystérectomie, du fait de son impact sur l’innervation rectale [70]. Mais, on a aussi signalé, chez de tels malades, une diminution des ondes coliques propulsives et de complexes moteurs rectaux.
Quelle que soit la pathologie de ces formes, il est certain qu’elles sont dues bien souvent à un déséquilibre diététique, aggravé, chez de nombreux malades, par une consommation abusive de tranquillisants prescrits par un médecin peu conscient des conséquences d’une telle thérapeutique [57, 63, 76].
Outre le déséquilibre diététique, ces constipations sont souvent dues à des mauvaises habitudes hygiéniques. Il s’agit d’individus qui n’ont pas de selles régulières soit parce qu’ils n’ont pas de temps, soit parce que ce n’est pas le moment, soit parce qu’une cause quelconque leur fait repousser la selle [62, 63].

Constipations terminales ou dyschésies

Définition

Les constipations terminales, encore appelées dyschésies, se caractérisent par un besoin d’aller à la selle accompagné par une impossibilité d’évacuer malgré des efforts intenses et répétés [62, 63]

Formes et étiologies

La manométrie ano-rectale et la défécographie sont des éléments essentiels de l’exploration  permettant de préciser les facteurs étiologiques de ces constipations terminales.

Syndrome d’hypertonie du sphincter interne :

Décrit il y a quelques années par Héléne Martelli et Ghislein Devroed [19] sous le nom de « oulter obstuction », ce syndrome est dû à un manque de circulaire du rectum lors des efforts d’expulsion. Il se caractérise sur le plan manométrique par une absence de chute de pression lors des efforts de poussées [62].

Constipations par mégarectum :

On peut parler de mégarectum lorsque le diamètre radiologique de cet organe est supérieur à 6,5cm. L’examen met en évidence un fécalome plus ou moins volumineux qui, par le suintement quasi permanent qu’il provoque, peut entraîner une incontinence anale. Ces formes sont à différencier des formes basses de maladie de Hirschsprung par la présence en manométrie d’un réflexe rectoanal inhibiteur [63].

Constipations par hypertonie du sphincter interne :

L’hypertonie du sphincter interne peut entraîner une constipation terminale par obstruction orificielle démontrée par les travaux de Martelli et Devroed [19].

Constipations par dyssynergie anorectale ou anisme :

L’anisme, encore appelé dyssynergie anorectale, est dû à une absence de relâchement du muscle puborecal lors de la poussée abdominale conduisant à l’évacuation des matières. Survenant aussi bien chez l’homme que chez la femme, mais sans âge de prédilection, il apparaît plutôt chez des sujets nerveux et surtout inquiets.

Constipations par trouble de la statique rectale :

Les modifications de la statique rectale peuvent être une cause de constipation par les perturbations de la dynamique rectale qu’elles entraînent. En effet, on retrouve :
ƒ Procidence interne du rectum : Ce phénomène est fréquemment retrouvé aussi bien chez les femmes accusant une tendance ancienne à la constipation avec apparition plus ou moins récente d’une dyschésie. Ces malades se plaignent, en effet, d’une impossibilité d’évacuation qui s’accroît avec les efforts de poussée, entraînant une sensation de bouchon intrarectal. Bien souvent, ces malades usent des manœuvres endorectales digitales qui, repoussant la tête d’invagination, permettent la selle.
ƒ Rectocèles : Elles constituent une véritable hernie de la paroi rectale antérieure entraînant une séquestration de matières. Funck-Brentano avait, dés 1944, insisté sur ces rectocèles à expression rectale que le toucher rectal met bien en évidence. Certaines femmes, porteuses de rectocèle, consultent pour constipation terminale avec impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres digitales vaginales dont le résultat est de redresser la paroi antérieure du rectum.

Constipations par trouble de la sensibilité rectale (Impaction fécale ou fécalome) :

Chez un certain nombre de patients, la constipation est en relation avec un défaut de la sensibilité rectale. L’augmentation de la pression rectale étant mal perçue, il y a absence de déclenchement des réflexes d’exonération et défaut de la contraction rectale. Selon certains auteurs [49], elles se retrouveraient chez 50% des sujets âgés. On sait que, au fur et à mesure que l’âge augmente, la contraction sphinctérienne est moins efficace. De même, il y aurait une perturbation des sensations anales et périanales aboutissant à la constipation puis à la constitution d’un fécalome.
On peut aussi observer des constipations par troubles de la sensibilité rectale après certaines interventions chirurgicales comme la rectopexie. Elles s’observent de même au cours des affections neurologiques de la moelle sacrée.

Table des matières

Introduction
Première partie : Rappels bibliographiques
Chapitre I : Généralités sur la constipation
1.Définition de la constipation
2. Epidémiologie
3. Rappel anatomique
3.1. Rectum pelvien .
3.2. Canal anal
4. Physiologie de la défécation
4.1 Facteurs de la continence anale
4.2 Mise en jeu de la continence
4.3 Défécation
5. Physiopathologie de la défécation
5.1 Troubles de la progression
5.2 Troubles de l’évacuation
5.3 Facteurs psychologiques et socioculturels
5.4 Prédominance féminine
5.5 Autres facteurs
6. Classification physiopathologique
6.1 Constipation par inertie colique
6.1.1 Définition
6.1.2 Etiologies
6.2 Constipations terminales ou dyschésies
6.2.1 Définition
6.2.2 Formes et étiologies
6.3 Constipation iatrogène
7. Diagnostic d’une constipation
7.1 Interrogatoire
7.2 Examens clinique et morphologique
7.3 Examen coprologique
7.4 Examen radiologique du tube digestif
7.5 Examens complémentaires
Chapitre II : Traitement de la constipation
1 Principes thérapeutiques généraux de la constipation.
1.1 Règles hygiénodiététiques
1.2 Place de la rééducation ano-rectale (Biofeedback)
1.3 Place de l’acupuncture
1.4 Place de la psychothérapie
2 Traitement médicamenteux
2.1 Laxatifs de lest
2.1.1 Fibres alimentaires
2.1.2 Mucilages
2.2 Laxatifs osmotiques
2.2.1 Laxatifs osmotiques salins
2.2.2 Laxatifs osmotiques sucrés
2.2.2.1 Sorbitol
2.2.2.2 Mannitol
2.2.2.3 Lactulose
2.2.3 Macrogols
2.3 Laxatifs lubrifiants
2.3.1 Huiles végétales
2.3.2 Huiles minérales
2.4 Laxatifs stimulants
2.4.1 Bisacodyl
2.4.2 Laxatifs anthraquinoniques
3 Association de laxatifs
4 Autres médicaments
4.1 Médicaments par voie rectale
4.2 Antispasmodiques
5 Interactions médicamenteuses
5.1 Hypokaliémies
5.2 Obstruction intestinale
5.3 Biodisponibilité des autres médicaments
6 Laxatifs et grossesse ou allaitement
7 Traitement spécifique de la cause
7.1 Anisme
7.2 Hypertonie anale
7.3 Les troubles de la statique rectale
8. Constipations iatrogènes
Deuxième partie : Travail personnel
1. Cadre et objectifs de l’étude
1.1Cadre de  L’étude
1.1.1 Présentation de l’hôpital Aristide Le Dantec
1.1.2 Présentation du service de gastroentérologie
1.2 Objectifs de l’étude
2 Population et méthode d’étude
2.1 Population d’étude
2.2 Méthode d’étude
2.2.1 Période d’étude
2.2.2 Méthode de collecte des informations
2.2.3 Méthode de traitement des informations
3 Résultats et commentaire
3.1 Epidémiologie
3.1.1 Prévalence globale de la constipation
3.1.2 Distribution des malades selon le sexe
3.1.3 Distribution des malades selon l’âge
3.2 Clinique et évolution
3.2.1 Caractères de la constipation
3.2.1.1 Consultations motivées par la constipation
3.2.1.2 Ancienneté de la constipation
3.2.1.3 Facteurs favorisant
3.2.1.4 Habitudes de défécation
3.2.1.5 Antécédents
3.2.2 Formes cliniques
3.2.2.1 Distribution de la population souffrant de la constipation selon les formes clinique
3.1.1.1 Distribution de la population souffrant de la constipation selon les formes cliniques et le sexe
3.1.2 Signes d’accompagnement
3.1.2.1 Signes d’organicité
3.1.2.2 Symptômes associés digestifs, urinaires et sexuels
3.1.3 Diagnostic
3.1.3.1 Bilan clinique et morphologique
3.1.3.2 Bilan paraclinique
3.1.4 Evolution
3.2 Traitement
3.2.1 Traitement antérieur
3.2.2 Traitement prescrit
4 Discussion
4.1 Aspects épidémiologiques de la constipation
4.1.1 Prévalence globale
4.1.2 Sexe
4.1.3 Age
4.2 Cliniques et évolution
4.2.1 Caractères de la
constipation
4.2.2 Formes cliniques
4.2.3 Signes associés
4.2.4 Examens
4.2.5 Traitement
5 Rôle du pharmacien
Conclusion
Bibliographie

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