Soutenance mémoire
Avec le vieillissement de la population française, la prévalence des maladies chroniques s’accroît et on observe une augmentation des situations dites complexes, qu’elles soient médicales, médico-sociales ou sociales. Les médecins traitants sont de plus en plus souvent confrontés à des patients qui présentent plusieurs pathologies, elles-mêmes associées à des problèmes sociaux, psychosociaux ou économiques. De nombreux dispositifs de coordination se sont créés, destinés à des populations spécifiques ou des pathologies particulières. Mais face à la fragmentation de ces nombreux dispositifs, les médecins généralistes et les équipes de soins primaires, que sont les infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, entre autres, qui sont au cœur de la coordination des parcours de santé des patients, peuvent se trouver en difficulté.
La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 vise à faciliter la coordination des parcours de soins en créant de nouveaux dispositifs dont les plateformes territoriales d’appui (PTA) puis l’instauration des dispositifs d’appui à la coordination en santé (DAC) par l’article 23 de la loi d’Organisation et de Transformation du Système de Santé (OTSS) du 24 juillet 2019, qui ont vocation à réunir les dispositifs de coordination pré-existants. L’un des objectifs de ces DAC est d’aider les professionnels de premier recours à fluidifier et faciliter les parcours de santé de leurs patients, dans un système moins cloisonné grâce à des interventions coordonnées de professionnels issus de secteurs différents et aux modes d’exercice divers, à proximité de leur domicile. Les professionnels de santé n’ont plus à effectuer eux-mêmes la tâche de recherche du dispositif de coordination le plus pertinent.
Le département de la Manche
Le territoire
Le département de la Manche se situe dans la partie occidentale de la Région Normandie. D’une superficie de 5 938 km² (1,08 % du territoire métropolitain – 50ème rang) et bordé par 355 km de côtes, le département s’étire sur 140 km du Nord au Sud, et sur 54 km d’Est en Ouest. Il doit son originalité à son caractère péninsulaire et à sa morphologie singulière (zones de plats pays et reliefs), et se rattache géologiquement au Massif armoricain. Le département est administrativement découpé en trois zones, le Nord-Cotentin, le Centre Manche, et le Sud-Manche.
La démographie
La population du département s’élevait, au 1er janvier 2019, à 495 045 habitants, en diminution de 0,97 % par rapport à 2013 alors que la population française augmentait (+2,17%)(2). La densité de population du département était alors de 83,3 habitants par km², soit moins que la moyenne nationale qui s’élevait à 105,5. Les estimations de population pour 2021 sont de 491 365 habitants. On peut également noter que la population était en hausse jusqu’en 2014, avec 499 958 habitants, et connaît donc ces dernières années une baisse progressive.
La Manche est un département essentiellement rural, puisque 54 % de la population réside dans des communes de moins de 2 000 habitants, contre 20 % à l’échelle nationale. Le taux de natalité s’élevait en 2020 à 8,7 pour 1000 habitants soit une moyenne basse (versus 10,9 de moyenne nationale), et le taux de mortalité de 12,1 pour 1000 habitants, soit une moyenne haute (9,9 pour 1000 en moyenne en France en 2020), en rapport avec le vieillissement de la population dans la Manche.
En effet, le pourcentage d’habitants de plus de 60 ans s’élevait à 33,4% contre 26,8% en France. Cette répartition démographique rend compte, sur la mesure de l’indice de vieillissement (basé sur le rapport du nombre de personnes âgées de plus de 65 ans pour 100 jeunes de moins de 20 ans) d’un vieillissement sur le territoire significativement supérieur à la moyenne nationale avec un taux de 110,6, contre 81,9 en France. Taux qui continue d’augmenter d’année en année pour les tranches de plus de 60 et 75 ans. Il en résulte une population plus pourvoyeuse de soins. En 1999, cette tranche d’âge ne rassemblait que 24% des Manchois, et pourrait atteindre 38,1% en 2030. La Manche est composée de 446 communes, d’une préfecture (Saint-Lô), de trois sous-préfectures (Avranches, Cherbourg-en-Cotentin et Coutances) et de 27 cantons.
Centre Manche
Généralités
Le Centre Manche correspond à un territoire composé de quatre communautés de communes ou d’agglomération :
– La Communauté d’Agglomération Saint-Lô Agglo compte environ 80000 habitants, 61 communes, 819 km², 93 habitants par km².
– La Communauté de Communes de la Baie du Cotentin (Carentan), environ 23000 habitants, 23 communes, 445 km², 52 habitants par km².
– La Communauté de Communes Côte Ouest Centre Manche (Lessay), environ 22000 habitants, 30 communes, 488 km², 45 habitants par km².
– La Communauté de Communes Coutances Mer et Bocage, environ 48000 habitants, 49 communes, 643 km², 74 habitants par km².
Soit une population d’environ 173000 habitants pour une superficie de 2395 km², donc une densité de 72 habitants par km². Le taux de natalité dans le Centre Manche (chiffres de l’INSEE) est de 8,7 en 2019 pour une moyenne nationale à 10,9. On retrouve un taux de mortalité, dans la Manche, à 12,7 pour 1000 habitants, bien supérieur au 9,7 pour 1000 habitants pour l’ensemble de la France, en 2021 (INSEE). On observe que le taux de mortalité prématurée est légèrement supérieur à la moyenne nationale : 2,2 pour 1000 habitants dans le département de la Manche contre 1,8 en France. Les principales causes de décès en excédant par rapport à la population générale en France sont : le suicide (en particulier sur la partie Est du territoire), les maladies cardio-vasculaires, les cancers, les maladies liées à la consommation de tabac et/ou d’alcool. Pour ce qui est de la répartition de la population par catégorie socio-professionnelle dans le Centre Manche, on retrouve une part importante d’agriculteurs avec 2,6% dans la CA Saint-Lô Agglo et entre 6,1 et 7,4% dans les autres CC contre 1,6% en moyenne en France. On observe également une fraction élevée d’ouvriers avec entre 25 et 38% des emplois, contre 19,7% en moyenne dans le reste du pays, alors que la part de cadres et de professions intermédiaires est bien inférieure à la moyenne nationale.
En ce qui concerne le niveau de vie de la population, on remarque un salaire horaire moyen net d’environ 13 euros, à peu près équivalent dans les quatre intercommunalités, bien en deçà de la moyenne française, à 16,36 euros de l’heure. Malgré cela, le taux de pauvreté se situe entre 11,4% et 14,1% dans les différentes communautés de communes du Centre Manche contre 14,6% pour le reste de la France. Concernant les aides sociales, les bénéficiaires du RSA sont en moyenne 37,8 pour 1 000 habitants dans la Manche contre 57,7 pour 1 000 habitants dans le reste de la France. Les bénéficiaires de l’allocation chômage s’élèvent à 5,6% contre 7,9% en moyenne en France. La part de la population couverte par la CMUc est de 4,9% contre 8% en France, en 2016.
Population âgée
C’est un territoire vieillissant, selon les données de l’INSEE de 2019 :
– Les moins de 25 ans représentent 26,7% des habitants du Centre Manche contre 29,7% en France.
– 24,6% de la population a plus de 65 ans contre 19,9% pour la France.
– 12% a plus de 75 ans contre 9,4% pour toute la France.
Cette répartition de la population dans le Centre Manche donne un indice de vieillissement (rapport des plus de 65 ans sur celui des moins de 20 ans) nettement supérieur à la moyenne nationale avec un taux de 109,4 contre 82,5 en France. On peut préciser que 39,3% des plus de 75 ans vivent seuls au domicile dans le Centre Manche. A noter également, que 16,6% des plus de 75 ans sont bénéficiaires de l’APA dans la Manche contre 20,8% en moyenne en France, en 2016.
Personnes Handicapées
Au 31 décembre 2020, la part des bénéficiaires de l’AAH (Allocation aux Adultes Handicapés) représente 4,5% de la population des 20 à 64 ans dans la Manche contre 3,3% dans toute la France, selon la CNAF et la MSA. Tandis que le taux de bénéficiaires de la PCH (Prestation de Compensation du Handicap) ou l’ACTP (Allocation compensatrice pour Tierce Personne) est 5,2 pour 1000 habitants en Normandie contre 5,9 pour 1000 en moyenne en France, selon les chiffres de la DREES.
Affections Longues Durées (ALD)
En se basant sur les chiffres de la CNAM de 2019, on observe une prévalence de 102020 bénéficiaires d’une ALD dans la Manche soit 22188 pour 100000 habitants contre 18083 pour 100000 habitants en France. Sur cette même année, les nouvelles exonérations pour une ALD sont au nombre de 10340 dans la Manche.
Hospitalisations et urgences
Le taux standardisé d’hospitalisation est le nombre de séjours hospitaliers en MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) pour 1000 personnes de la tranche d’âge concernée (hommes, femmes ou deux sexes confondus) résidant en France. Cet indicateur est un indicateur de recours aux soins, il dépend notamment de l’accessibilité aux établissements hospitaliers, mais il peut aussi être signe d’un retard d’accès aux soins lorsqu’il est élevé, le recours à l’hospitalisation étant nécessaire du fait d’une absence de prise en charge précoce. Ce taux standardisé d’hospitalisation en 2019, tous âges et toutes causes est de 241 pour 1000 personnes dans la Manche contre 257 en moyenne en France. En 2017, selon les données du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) du Centre Manche (5), qui regroupe le Centre Hospitalier Mémorial de Saint-Lô, le Centre Hospitalier de Coutances et l’Hôpital Local de Carentan, il a été enregistré 25043 séjours de type MCO pour 147108 journées d’hospitalisation, 979 séjours en SSR pour 35059 journées d’hospitalisation et 486 séjours en HAD pour 13903 journées d’hospitalisation.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. GENERALITES
A. Le département de la Manche
1) Le territoire
2) La démographie
B. Centre Manche
1) Généralités
2) Population âgée
3) Personnes handicapées
4) Affections Longues Durées
5) Hospitalisations et urgences
C. Démographie médicale et offre de soins en Centre Manche
1) Médecins généralistes
2) PSLA, MSP et regroupements de professionnels de santé
3) Médecins spécialistes
4) Autres professionnels de santé
5) Établissements de santé
6) Structures sanitaires, sociales et médico-sociales
D. Définition des situations complexes
E. Les différents dispositifs d’appui existants
1) Les Plateformes Territoriales d’Appui
2) Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA)
3) Réseaux de santé
4) Les Groupements Hospitaliers de Territoire
5) Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie
6) Les Centres Locaux d’Information et de Coordination
7) Programme de Retour À Domicile (PRADO)
8) Projet Territorial de Santé Mentale
9) Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé
II. MATÉRIEL ET METHODE
III. RÉSULTATS
A. Qu’est-ce qu’un DAC ?
1) Cadre général et législation
2) Missions
a) Appui aux professionnels
b) Accompagnement des personnes
c) Participation à la coordination territoriale
3) Gouvernance
4) Territoire
5) Financement
6) Système d’information
7) Les différents postes
a) Directeur-trice administratif
b) Médecin coordonnateur
c) Coordonnateur-trice territorial
d) Coordonnateur-trice de parcours de santé complexes
e) Assistant(e) de coordination
B. Le Dispositif d’Appui à la Coordination en santé du Centre Manche
1) Genèse du projet
a) Diagnostic de territoire
b) Attentes et anticipations autour de la mise en place des DAC
2) Développement du projet
3) Choix du territoire
4) Association loi 1901
5) Budget
6) Communication
7) Les outils
8) Parcours d’une demande
IV. DISCUSSION
1) Résultats des entretiens
a) Choix des préfigurateurs
b) Appréciation initiale
c) Objectifs et intérêt du DAC dans l’offre de soins
d) Organisations des réunions et groupes de travail
e) Points forts
f) Limites actuelles
g) Solutions à envisager pour améliorer le DAC
h) Bilan, regrets
i) Conditions nécessaires à la pérennisation, perspectives à envisager
2) Validité de l’étude
a) Avantages
b) Limites
3) Perspectives et suivi
4) Indicateurs de suivi
CONCLUSION
Bibliographie
ANNEXES
