Soutenance mémoire
La disponibilité et la hausse des prix des médicaments sont encore une des préoccupations des pays dans le monde mais surtout dans les pays en voie de développement. Dans les pays développés leur système de soin travaille actuellement sur une accessibilité plus rapide aux médicaments[1]. En Afrique, ce problème d’accès et de disponibilité des médicaments demeurent importants[2–4] car les patients doivent souvent en payer la totalité du prix. Ces problèmes impactent gravement sur l’observance thérapeutique des patients et favorisent aussi une prise en charge inadéquate. A Madagascar, les deux études qui existent abordant ces problèmes étaient l’un concernait les médicaments utilisés au cours des pathologies rhumatismales[5] et l’autre sur les 36 molécules de pathologies différentes[6] mais aucun travail sur le sujet n’existe pour les maladies digestives.
RAPPELS
QUELQUES DEFINITIONS
LA DISPONIBILITE PHYSIQUE
La disponibilité physique se définit par la relation entre le type de produit et la quantité à fournir. Cette notion fait donc appel au stock. Le renseignement retenu est la présence ou non du médicament dans le stock du point de vente le jour de l’enquête .
L’ACCESSIBILITE FINANCIERE
L’accessibilité financière se définit par la relation entre les prix des produits et la capacité de l’utilisateur de payer pour ceux-ci. Dans l’exploitation des données, elle est évaluée de la manière suivante : le coût du traitement est rapporté au salaire journalier minimum d’un employé non-qualifié du secteur public. Ainsi, pour quelques maladies chroniques ou aigües, est déterminé le nombre de journées de travail requises pour acheter le traitement .
MEDICAMENT ESSENTIEL GENERIQUE
Un médicament essentiel générique est un médicament essentiel dont l’exploitation ne fait pas l’objet d’un brevet, soit qu’il est tombé dans le domaine public, soit qu’aucun brevet n’a jamais été déposé .
MEDICAMENTS DE SPECIALITE
Un médicament de spécialité ou spécialité pharmaceutique correspond à tout médicament préparé à l’avance, présenté sous un conditionnement particulier, caractérisé par une dénomination spéciale et mis sur le marché sous cette dénomination .
RAPPELS SUR LES PRINCIPALES PATHOLOGIES DIGESTIVES
Trois pathologies ont été retenues parce qu’elles correspondent aux pathologies digestives les plus fréquentes vues dans le service de gastro-entérologies de Befelatanana en 2009 (la cirrhose, l’ulcère duodénal et la gastrite) :
LA CIRRHOSE
Définition
La cirrhose est le stade ultime du développement de la fibrose hépatique induite par la plupart des maladies chroniques du foie. Elle est définie par l’existence d’un trouble architectural diffus du parenchyme hépatique caractérisé par l’existence d’une fibrose entourant des nodules hépatocytaires dits de régénération .
Epidémiologie
La prévalence de la cirrhose est estimée à 0,1% dans la population européenne, correspondant à 14 à 26 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an ou une estimation de 170 000 décès par an . Une étude de Janvier 2005 à Décembre 2006 dans un service d’Hépato Gastroentérologie du CHU Gabriel TOURE au Mali sur les aspects évolutifs de la cirrhose montrait une fréquence de 2,35% en 24 mois seulement . Au Centrafrique, à l’Hôpital de l’Amitié de Bangui, sa prévalence était de 1113 sur 26515 patients hospitalisés soit une proportion de 4,20% en 4 ans. D’après une étude qui a été menée en 2009 dans le service de gastroentérologie de Befelatanana à Madagascar sur une période de 2 ans (2007 2009), elle correspondait à 33,54 % des patients hospitalisés pour un problème digestif .
Les complications de la cirrhose
Nombreuses complications peuvent se voir au cours de l’évolution de la cirrhose hépatique. Ce sont essentiellement :
Ascite
L’ascite est une des complications fréquentes qui révèle souvent la cirrhose. Deux conditions sont nécessaires à son installation : l’hypertension portale et l’insuffisance hépatocellulaire .
Hémorragies digestives
Les hémorragies digestives sont fréquentes chez les cirrhotiques puisqu’on les constate à un moment donné de l’évolution chez 25 à 50 % d’entre eux[16] et elle est la deuxième cause de mortalité chez les malades atteints de cirrhose[17]. L’hypertension portale au cours de la cirrhose entraîne le développement d’une circulation collatérale donnant des varices œsophagiennes qui peuvent saigner en cas de rupture .
Les ictères
Il est habituellement en rapport avec une aggravation de l’insuffisance hépatocellulaire (souvent liée à une hépatite alcoolique aiguë) ou favorisé par une autre complication (hémorragie digestive, infection du liquide d’ascite)[18]. C’est un ictère à bilirubine conjuguée dont l’évolution est variable .
L’encéphalopathie hépatique
L’encéphalopathie hépatique est une complication des hépatopathies aiguës et chroniques, caractérisée par des manifestations neuropsychiatriques multiples et variées (somnolence, confusion, asterixis, hypertonie extrapyramidale, coma).
Elle est le résultat de coexistence de deux facteurs: l’insuffisance hépatocellulaire et les anastomoses portosystémiques .
Les infections du liquide d’ascite
L’infection bactérienne du liquide d’ascite est une complication grave de la cirrhose. Un bacille gram négatif est isolé dans environ 70% des cas; il s’agit habituellement d’entérobactéries, principalement Escherichia coli et Klebsiella. Les cocci gram positif (pneumocoques essentiellement) ont été isolées dans 10 à 20% des cas, tandis que les anaérobies ne sont en causes que beaucoup plus rarement, dans 6% à 10% des cas. L’infection des liquides d’ascite à Pasteurella multocida est exceptionnelle .
Le syndrome hépatorénal
C’est une insuffisance rénale fonctionnelle spontanée et constitue un élément de très mauvais pronostic, ou qui peut survenir au cours de l’administration de diurétiques. Les études physiopathologiques ont permis de confirmer que le syndrome hépatorénal est une insuffisance rénale fonctionnelle due à une vasoconstriction rénale corticale active. Le mécanisme n’est pas encore connu et aucune lésion anatomique rénale ne peut être retrouvée. La seule manifestation rénale est l’oligurie (toujours inférieur à 500ml par 24 heures) qui peut apparaitre brutalement en 48heures, ou progressivement en 15 jours .
Autres complications
Les complications pulmonaires: une hypertension artérielle pulmonaire est observée chez environ l% des patients. Elle se manifeste par une dyspnée, des syncopes, des douleurs précordiales et rarement, des hémoptysies.
Les complications cardiaques : environ 30 à 60 % des cirrhotiques développent un état circulatoire hyperdynamique caractérisé par une augmentation du débit cardiaque et une diminution de la résistance vasculaire périphérique avec pour conséquence un pouls bondissant, une augmentation de la température des mains, une tachycardie et une diminution modérée de la pression artérielle diastolique .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. QUELQUES DEFINITIONS
I.1 LA DISPONIBILITE PHYSIQUE
I.2 L’ACCESSIBILITE FINANCIERE
I.3 MEDICAMENT ESSENTIEL GENERIQUE
I.4 MEDICAMENTS DE SPECIALITE
II. RAPPELS SUR LES PRINCIPALES PATHOLOGIES DIGESTIVES
II.1 LA CIRRHOSE
II.1.1 Définition
II.1.2 Epidémiologie
II.1.3 Les complications de la cirrhose
II.1.3.1 Ascite
II.1.3.2 Hémorragies digestives
II.1.3.3 Les ictères
II.1.3.4 L’encéphalopathie hépatique
II.1.3.5 Les infections du liquide d’ascite
II.1.3.6 Le syndrome hépatorénal
II.1.3.7 Autres complications
II.1.4 Traitement de la cirrhose
II.1.4.1 Traitement de l’ascite
II.1.4.2 Traitement et prévention de l’infection du liquide d’ascite
II.1.4.3 Prévention et Traitement de l’encéphalopathie hépatique
II.1.4.4 Prévention et traitement des hémorragies digestives
II.1.4.5 Traitement du syndrome hépatorénal
II.2 L’ULCERE DUODENAL
II.2.1 Définition
II.2.2 Epidémiologie
II.2.3 Physiopathologie
II.2.4 Traitement
II.3 LA GASTRITE
II.3.1 Définition
II.3.2 Epidémiologie
II.3.3 Traitement
III. CADRE SOCIO-ECONOMIQUE DE MADAGASCAR
III.1 LES DONNEES ECONOMIQUES
III.2 LES DONNEES SOCIALES
IV. SECTEUR PHARMACEUTIQUE
IV.1 LES AUTORITES DE REGLEMENTATION ET DE CONTROLE
IV.1.1 La Direction de l’Agence du Médicament de Madagascar (DAMM)
IV.1.2 La Direction de la Pharmacie, des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle (DPLMT)
IV.2 LES STRUCTURES D’APPROVISIONNEMENT
IV.2.1 La Centrale d’Achats des Médicaments Essentiels et de Matériel Médical SALAMA
IV.2.2 Les Grossistes importateurs répartiteurs privés
IV.3 LES STRUCTURES DE STOCKAGE, DISTRIBUTION ET DISPENSATION
V. CIRCUIT DES MEDICAMENTS
VI. SYSTEME DE FINANCEMENT DES MEDICAMENTS
VII. POLITIQUE DE PRIX DES MEDICAMENTS
CONCLUSION
