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CONTEXTE SANITAIRE DU SECTEUR PUBLIC
L’organisation du système de santé se fait sur quatre niveaux [10] :
– le niveau central, en charge de la coordination générale du secteur santé, des orientations politiques et stratégiques, de la définition des normes et standards;
– le niveau intermédiaire ou régional, représentant du ministère au niveau régional et sous le rattachement direct du Secrétariat Général, la Direction Régionale de Santé Publique (DRSP) a pour mission de «planifier, conduire, suivre et évaluer» la mise en œuvre des programmes d’intérêt national au niveau des districts sanitaires de la région sanitaire;
– le niveau périphérique ou district, représenté par le Service de District de la Santé Publique (SDSP) dont la mission consiste à coordonner et à appuyer les Formations Sanitaires de base et de première référence dans l’offre des services de santé. Ce niveau constitue la pierre angulaire du système de santé et doit disposer d’une autonomie de décision et financière;
– le niveau communautaire participant dans la promotion de la santé et dans le fonctionnement et la gestion des structures sanitaires de base.
L’organisation des soins fait appel à trois échelons [10] :
• Le premier échelon, se trouvant au niveau du district sanitaire, est constitué par :
– les agents communautaires et les agents de santé;
– les formations sanitaires de base pour les premiers contacts et porte d’entrée de l’usager dans le système de santé: Centre de Santé de Base(CSB) Niveau I et II offrant le Paquet Minimum d’Activités (PMA).
• Le deuxième échelon, constitué par :
– les Centres Hospitaliers de Référence de District sans chirurgie (CHRDI) assurant le Paquet Complémentaire d’Activités (PCA) ;
– les Centres Hospitaliers de Référence de District avec chirurgie représentant les hôpitaux de premier recours ou de premier niveau de référence (CHRDII).
• Le troisième échelon, formé par :
– les Centres Hospitaliers de Référence Régionale (CHRR),
– les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU).
LE SECTEUR PHARMACEUTIQUE A MADAGASCAR
Cadre organisationnel
L’administration pharmaceutique est assurée, au niveau central, par la Direction de l’Agence du Médicament de Madagascar (DAMM), qui possède un statut autonome, et la Direction de la Pharmacie, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle (DPLMT) du Ministère de la Santé Publique [10].
La Direction de l’Agence du Médicament à Madagascar (DAMM)
La DAMM a la charge d’assurer la qualité des médicaments en menant des activités [10] :
– d’évaluation, d’enregistrement des médicaments et d’octroi des Autorisations de Mise sur le Marché (AMM);
– d’inspection pharmaceutique;
– de pharmacovigilance;
– de contrôle de qualité par l’intermédiaire du Laboratoire National de Contrôle de la Qualité.
Selon le décret N° 2010-0960 du 30 Novembre 2010 portant création, organisation et fonctionnement de l’Agence du Médicament de Madagascar, la Direction de l’Agence du Médicament de Madagascar est composée [11] :
– d’un Service de l’inspection,
– d’un Service de l’enregistrement,
– d’un Service du contrôle de qualité,
– d’un Service de l’informatique,
– d’un Service Administratif et Financier,
– d’une Agence Comptable,
– d’un Centre National de Pharmacovigilance.
La Direction de la Pharmacie, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle (DPLMT)
La DPLMT est chargée de l’administration de la démographie pharmaceutique, du suivi de l’approvisionnement en intrants de santé, de la promotion de la médecine et de la pharmacopée traditionnelles. Elle assure également le contrôle des drogues licites et les produits précurseurs [10].
Selon le décret N°2015-1452 du 17 octobre 2015 fixant les attributions du Ministre de la Santé Publique ainsi que l’organisation générale de son Ministère, la DPLMT est constituée de trois services [12] :
– le Service de la Gestion des Intrants de Santé (SGIS),
– le Service du développement des Laboratoires (SLab),
– le Service de la Pharmacopée et de la Médecine Traditionnelle (SPMT). Elle définit et met en œuvre la politique pharmaceutique, contrôle les ouvertures et fermetures des établissements pharmaceutiques de production, d’importation et de distribution. Elle assure aussi le suivi de l’approvisionnement des structures de santé.
La SALAMA
Une stratégie pharmaceutique nationale en vue de favoriser l’accessibilité des médicaments a été élaborée en 1996 qui se traduit par la mise en place de la Centrale d’Achat de Médicaments Essentiels et de Consommables Médicaux « SALAMA » et de dépôts de médicaments essentiels dans les districts « Pha-G-Dis » et les Formations Sanitaires publiques [13].La « SALAMA » n’est fonctionnelle que depuis 1997. Elle s’approvisionne en médicaments par appel d’offre ouvert [14]. Elle possède un statut autonome d’Association Sans But Lucratif (ASBL)et fait partie de l’Association Africaine des Centrales d’Achat de Médicaments Essentiels (ACAME) [15].
Pha-G-Dis et Pha-Ge-Com
En janvier 1998, le Ministère de la Santé a entrepris la généralisation de l’Initiative de Bamako (Participation Financière des Usagers ou PFU) par la mise en place des Pharmacies à Gestion Communautaire (Pha-Ge-Com) implantées dans les centres de santé de base. Ces Pha-Ge-Com assurent la dispensation aux malades [16].
En 2002, la PFU a été suspendue transitoirement et reprise en Janvier 2004 avec sa nouvelle dénomination « FANOME », acronyme de « Fandraisan’Anjara NO Mba Entiko » qui signifie « Financement pour l’Approvisionnement NOn-stop en MEdicaments ». Ce concept tient compte en même temps de la participation communautaire et de la prise en charge des démunis [3, 16].
Le circuit de distribution du secteur public
En terme de distribution au niveau du secteur public, la centrale d’achat SALAMA est chargée de l’acquisition, du stockage, du contrôle de qualité et de la distribution des médicaments essentiels génériques et des consommables entrant dans le système FANOME jusqu’au niveau des unités de pharmacie des hôpitaux (CHU, CHRR, CHRD
II) et des Pharmacies de Gros de District (Pha-G-Dis). Cette distribution est planifiée selon un planning cyclique par axe géographique de distribution qui prend en compte l’enclavement de certains districts [10]. A leur tour, Les Pharmacies de Gros de District (Pha-G-Dis) approvisionnent en médicaments les Pharmacies à Gestion Communautaires (Pha-Ge-Com) des Formations Sanitaires de Base(CHRDI et CSB) [3].
La Politique Pharmaceutique Nationale
La Politique Pharmaceutique en vigueur à Madagascar a été publiée en Novembre 2005 [3]. Cette Politique vise [3] :
– la disponibilité en médicaments essentiels dans toutes les Formations Sanitaires, l’amélioration de leur accessibilité à l’ensemble de la population et leur utilisation rationnelle ;
– l’établissement d’un cadre législatif et réglementaire s’y rapportant et les moyens de son application ;
– l’instauration d’un système adéquat de financement de santé.
Une nouvelle Politique Pharmaceutique a été élaborée en 2016 et attend actuellement d’être officialisée.
La Liste Nationale des Médicaments Essentiels (LNME)
Madagascar a eu la première Liste Nationale des Médicaments Essentiels (LNME) en 1992. Cette liste est révisée généralement tous les trois ans afin de répondre aux besoins sanitaires de la population. La dernière version a été éditée en Octobre 2014 [17].
C’est un outil de travail, d’indication, mis à la disposition des professionnels de santé aux différents niveaux du système. Cette liste inclut tous les médicaments indispensables basés sur les recommandations de l’OMS, utilisés au sein des différents programmes, la liste des consommables médicaux, des produits ortho-chirurgicaux et de dentisteries. C’est un document de référence pour l’achat et l’approvisionnement de la centrale d’achats SALAMA et des fournisseurs nationaux et internationaux. Elle est obtenue sur la base d’un consensus entre différents partenaires du Système de Santé [17].
LA PHARMACIE DE GROS DE DISTRICT
Produits pharmaceutiques gérés
La Pharmacie de Gros de District (Pha-G-Dis.) assure l’approvisionnement et la disponibilité continue en intrants de santé : médicaments, consommables médicaux, produits des Programmes Spécifiques [18], moyens contraceptifs et réactifs de laboratoire [5].
Fournisseurs
La Pha-G-Dis s’approvisionne exclusivement en Intrants de Santé auprès de la Centrale d’Achats SALAMA et de l’Unité d’Approvisionnement en Solutés Massifs (UASM) sauf autorisation spéciale délivrée par la Direction de la Pharmacie, des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle (DPLMT) ou de la Direction Régionale chargée de la Santé, après confirmation de la non-disponibilité des produits par la Centrale d’Achats SALAMA et de l’UASM pour éviter toute rupture de stock [19].
Clients
La Pha-G-Dis ne sert que les Centres Hospitaliers de Référence de District niveau I (CHRDI) et les Centres de Santé de Base publics (CSBII, CSBI) et privés à but non lucratif relevant du district [5].
Ressources humaines
La gestion de la Pha-G-Dis est confiée à une association non gouvernementale représentée par son président, ou son mandataire dénommé « le prestataire de la pharmacie de gros de district » sous contrat de prestation [18].
Toutefois, un responsable FANOME est désigné par note de service par le chef du Service de District de Santé Publique (SDSP) pour le suivi de la gestion des activités de la Pharmacie de Gros de District. Il sert d’interface entre l’administration et le prestataire de service de la Pha-G-Dis [20].
Il existe aussi [9]:
– un comité de réception, constitué pour la circonstance, du Chef de SDSP, d’un représentant de l’Equipe de Management de District (EMAD), du prestataire de la Pha-G-Dis et d’un représentant des Autorités locales. Il assure la réception définitive des intrants de santé commandés ;
– un comité de destruction composé d’un représentant du SDSP, du prestataire de la Pha-G-Dis, d’un représentant de la Mairie, d’un Officier de la Police judiciaire et d’un représentant du Chef de District. Ce comité assure la destruction des produits périmés et/ou avariés ainsi que la réalisation du procès-verbal de destruction à chaque destruction effectuée.
Un gardien est aussi placé au sein de la Pha-G-Dis afin d’assurer la sécurité de cette dernière contre le vol extérieur [20].
Ressources matérielles
Infrastructures
La conception architecturale doit permettre d’accroître la capacité en fonction de l’évolution du niveau d’activité [13].Le bâtiment de la pharmacie doit être conçu de manière à [13] :
– garantir la sécurité du personnel et de ses usagers,
– préserver la qualité et l’intégrité des produits qui s’y trouvent,
– garantir un accès aisé pour les personnes qui y travaillent et les bénéficiaires des prestations qui y sont offertes.
De manière plus spécifique, le bâtiment doit intégrer les exigences suivantes [21]:
– le bâtiment doit être accessible par les gros véhicules ;
– le bâtiment doit être construit en matériaux définitifs ;
– les magasins de stockage à température ambiante doivent comporter des grilles de ventilation d’au moins 50 cm de hauteur ;
– le bâtiment doit disposer d’une capacité permettant à la fois le stockage et la manutention ;
– la zone de réception et celle d’expédition doivent être séparées afin d’éviter la confusion et d’améliorer l’efficacité et la sécurité ;
– une circulation maximale de l’air doit être assurée afin d’éviter les concentrations de fumées ou de gaz et de prévenir la condensation sur les produits ou sur les murs ;
– un double plafond est recommandé pour assurer une bonne isolation et maintenir au frais les fournitures ;
– les murs et les sols du dépôt de produits médicaux doivent être en dur et lisses pour faciliter le nettoyage ;
– les portes doivent être de deux serrures solides et avec des grilles métalliques apportant une protection supplémentaire ;
– le local de stockage doit être conçu de manière à ce qu’il reçoive le plus possible de lumière naturelle (lumière solaire) dans la journée pour éviter de recourir à des lampes fluorescentes ou à incandescence. Pourtant, il faut veiller à ce que les produits ne soient pas exposés à la lumière solaire directe.
Equipements
Les équipements doivent permettre d’améliorer les conditions de travail du personnel et les conditions de stockage des produits.
La Pharmacie de Gros de District doit disposer [7, 20, 21] :
– d’un réfrigérateur,
– d’un extincteur,
– d’un ventilateur,
– d’un thermomètre mural,
– d’une prise d’eau facilement accessible pour le nettoyage,
– d’électricité,
– des étagères,
– des armoires sécurisées,
– des palettes,
– d’escabeau,
– de table de bureau,
– des chaises de bureau,
– d’une poubelle,
– des équipements informatiques et de communication.
Contrat de prestation de service de la Pha-G-Dis
Ils’agit d’un contrat entre le Ministère de la Santé Publique représenté par le Chef de Service de District de la Sante Publique et l’Association ou l’organisation non gouvernementale. Il a pour objet de confier la gestion de la Pharmacie de Gros de District à l’association ou l’organisation non gouvernementale. L’ancien contrat de prestation avait une durée de un (01) an renouvelable à compter de la date de son approbation par le Ministre de la Santé Publique [18]. Dans le présent contrat, sorti en Septembre 2016, cette durée a été modifiée pour deux ans renouvelables [19]. Toutefois, le contrat ne peut être renouvelé dans les mêmes formes et les mêmes conditions que le contrat initial pour une autre durée de deux (02) ans que si les rapports des activités et les résultats de l’audit effectué auprès du Prestataire, réalisé par une personne mandatée par le Ministère chargé de la Santé s’avèrent concluants. Dans le cas contraire, il sera procédé à un appel à candidature pour la prestation de service de la Pha-G-Dis [19].
Par contre, en vertu de ses prérogatives de Puissance Publique, l’Administration peut résilier unilatéralement et à tout moment le contrat pour des motifs d’intérêt général et /ou manquement aux clauses du contrat par le prestataire de service. Les parties peuvent également s’entendre à mettre fin au contrat [18, 19].
Rémunération du prestataire et du gardien
Les rémunérations du Prestataire et du gardien sont fixées à 7% du total des ventes du mois, soient 6% pour la gratification du Prestataire et 1% pour celle du Gardien. Elle se fait sur présentation du rapport mensuel d’activité par le prestataire approuvé par le Chef du Service de District de la Santé Publique. Le paiement du Prestataire se fait exclusivement par chèques dont les mandataires des chèques sont le Chef du Service de District de la Santé Publique et le représentant de l’Association ou l’ONG contractante [18].
Horaires d’ouverture
La Pharmacie de Gros de District (Pha-G-Dis) doit être ouverte au minimum pendant quatre (04) demi-journées par semaine à arranger avec chaque Service de District de la Santé Publique [19, 20].
Mode de gestion de la Pha-G-Dis
Le cycle d’approvisionnement des Pha-G-Dis
L’approvisionnement en intrants de santé des Pha-G-Dis est planifié à intervalles réguliers selon un calendrier fixé en commun accord avec les SDSP et la Centrale d’Achats SALAMA. Il est effectué chaque trimestre pour les zones accessibles et chaque semestre pour les districts enclavés [9].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. DEFINITIONS
I.1. Médicaments
I.2. Médicaments essentiels
I.3. Médicament Essentiel Générique (MEG)
I.4. Médicaments traceurs
I.5. Intrants de santé :
I.6. Pharmacie de Gros de District (Pha-G-Dis)
II. CONTEXTE SANITAIRE DU SECTEUR PUBLIC
III. LE SECTEUR PHARMACEUTIQUE A MADAGASCAR
III.1. Cadre organisationnel
III.1.1. La Direction de l’Agence du Médicament à Madagascar (DAMM)
III.1.2. La Direction de la Pharmacie, du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle (DPLMT)
III.1.3. La SALAMA
III.1.4. Pha-G-Dis et Pha-Ge-Com
III.2. Le circuit de distribution du secteur public
III.3. La Politique Pharmaceutique Nationale
III.4. La Liste Nationale des Médicaments Essentiels (LNME)
IV. LA PHARMACIE DE GROS DE DISTRICT
IV.1. Produits pharmaceutiques gérés
IV.2. Fournisseurs
IV.3. Clients
IV.4. Ressources humaines
IV.5. Ressources matérielles
IV.5.1. Infrastructures
IV.5.2. Equipements
IV.6. Contrat de prestation de service de la Pha-G-Dis
IV.6.1. Rémunération du prestataire et du gardien
IV.6.2. Horaires d’ouverture
IV.7. Mode de gestion de la Pha-G-Dis
IV.7.1. Le cycle d’approvisionnement des Pha-G-Dis
IV.7.2. Processus de gestion des médicaments au sein de la Pha-G-Dis
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
METHODES
I. CADRE DE L’ETUDE
II. TYPE DE L’ETUDE
III. PERIODE ET DUREE DE L’ETUDE
IV. POPULATION D’ETUDE
V. LES PARAMETRES ETUDIES
V.1. DISPONIBILITE DES INTRANTS DE SANTE AU SEIN DE LA Pha-G-Dis
V.1.1. Taux de disponibilité des intrants de santé au sein de la Pha-G-Dis
V.1.2. Taux moyen de disponibilité des intrants de santé par Pha-G-Dis
V.2. SATISFACTION DES COMMANDES DES Pha-G-Dis PAR SALAMA
V.2.1. Conformité quantitative de la livraison par rapport à la commande
V.2.2. Conformité qualitative de la livraison par rapport à la commande
V.2.3. Conformité du bon de livraison
V.2.4. Délai de livraison de SALAMA
V.3. SATISFACTION DES CLIENTS PAR RAPPORT AUX PRESTATIONS DE LA PHA-G-DIS
V.3.1. Conformité quantitative des commandes/livraisons
V.3.2. Conformité qualitative des commandes/livraisons
V.3.3. Délai de traitement des commandes
V.4. MECANISMES ET OUTILS D’APPROVISIONNEMENT, DE GESTION ET DE STOCKAGE DES INTRANTS DESANTE
V.4.1. Aménagement des locaux et des équipements
V.4.2. Sécurité de la Pha-G-Dis
V.4.3. Tenue des outils de gestion
V.4.4. Pratique de l’inventaire
V.4.5. Mode de lancement de la commande vers SALAMA
V.4.6. Mode de réception des produits livrés par SALAMA
V.4.7. Mode de conservation des intrants de santé
V.4.8. Mode de sortie de stock
V.4.9. Gestion des médicaments périmés et/ou avariés
V.4.10. Gestion financière
V.5. Les activités d’encadrement et de suivi des Pha-G-Dis
V.5.1. Formation et encadrement
V.5.2. Rapportage des activités
V.6. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS
V.7. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA CAPACITE DES PHA-G-DIS A SATISFAIRE LES COMMANDES DES CLIENTS
V.8. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA PERFORMANCE DES Pha-G-Dis
VI. MODE DE COLLECTE DES DONNEES
VII. MODE DE SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES
VIII. CONSIDERATIONS ETHIQUES
IV. LIMITES DE L’ETUDE
RESULTATS
I. DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON
I.1. Les Pha-G-Dis étudiées
I.2. Les unités déclarantes
I.3. Les Unités d’analyses
II. DISPONIBILITE DES INTRANTS DE SANTE AU SEIN DE LA Pha-G-Dis
II.1. Taux de disponibilité des intrants de santé au sein de la Pha-GDis
II.2. Taux moyen de disponibilité des intrants de santé par Pha-GDis
III. SATISFACTION DES COMMANDES DES Pha-G-Dis PAR SALAMA
III.1. Conformité quantitative de la livraison par rapport à la commande
III.1.1. Taux de conformité quantitative en termes de nombre d’article
III .1.2. Taux de conformité quantitative en termes de quantité par article
III .1.3. Taux de conformité quantitative en termes de nombre d’article et quantité par article livré
III.2. Conformité qualitative de la livraison par rapport à la commande
III.2.1. Respect de la forme galénique et du dosage commandés
III.2.2. Echéance de péremption des médicaments livrés
III.3. Conformité du bon de livraison
III.4. Délai de livraison de SALAMA
III .4.1. Proportion des sessions de commande/livraison respectant le calendrier d’approvisionnement
III.4.2. Délai de livraison de SALAMA pour chaque Pha-GDis
IV. SATISFACTION DES CLIENTS PAR RAPPORT AUX PRESTATIONS DE LA PHA-G-DIS
IV.1. Conformité quantitative des commandes/livraisons
IV.1.1. Conformité en termes de nombre d’articles
IV.1.2. Conformité en termes de respect de la quantité commandée
IV.1.3. Conformité quantitative en termes de respect du nombre d’article et de la quantité commandée
IV.2. Conformité qualitative des commandes/livraisons
IV.3. Délai de traitement des commandes
V. MECANISMES ET OUTILS D’APPROVISIONNEMENT, DE GESTION ET DE STOCKAGE DES INTRANTS DE SANTE
V.1.Aménagement des locaux et des équipements
V.2. Sécurité de la Pha-G-Dis
V.3. Tenue des outils de gestion
V.3. 1. Score total obtenu par chaque Pha-G-Dis sur la tenue des outils de gestion
V. 3. 2. Nombre des outils de gestion disponibles, conformes et remplis correctement
V.4. Pratique de l’inventaire
V. 4.1. Fréquence de réalisation de l’inventaire
V .4 .2. La réalisation de procès-verbal (PV) d’inventaire
V .4.3. Les personnes impliquées dans l’inventaire
V.4.4. Score total obtenu par les Pha-G-Dis sur la pratique de l’inventaire
V .5. Ecart entre stock physique et stock théorique
V.6. Mode de lancement de la commande vers SALAMA
V.7. Mode de réception des produits livrés par SALAMA
V.8. Mode de conservation des intrants de santé
V.8.1. Propreté du local de stockage
V.8.2. Etat du local de stockage
V .8.3. Disposition des cartons
V.8.4. Mode de rangement des intrants de santé sur les étagères
V .8.5. Respect de la chaine de froid
V .8.6. Récapitulation des scores totaux obtenus par chaque Pha-G-Dis sur le mode de conservation des produits
V.9. Mode de sortie de stock
V.10. Gestion des médicaments périmés et/ou avariés
V.10.1. Nombre et valeur des médicaments périmés
V.10.2. Nombre et valeur des médicaments avariés
V .10.3. Dispositif de mise en quarantaine
V.10.4. Modalité de destruction des médicaments périmés et avariés
V.11. Gestion financière
V.12. Récapitulatif du mode de gestion et stockage des intrants de santé pour chaque Pha-G-Dis
VI. Les activités d’encadrement et de suivi des Pha-G-Dis
VI.1. Formation et encadrement
VI. 2. Rapportage des activités
VII. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS
VIII. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA CAPACITE DES PHA-GDIS A SATISFAIRE LES COMMANDES DES CLIENTS
IX. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA PERFORMANCE DES Pha-G-Dis
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
DISCUSSION
I. REFLEXION METHODOLOGIQUE
II. DISPONIBILITE DES INTRANTS DE SANTE AU SEIN DE LA Pha-G-Dis
III. SATISFACTION DES COMMANDES DES Pha-G-Dis PAR SALAMA
III.1. Conformité quantitative de la livraison par rapport à la commande
III.2. Conformité qualitative de la livraison par rapport à la commande
III.3. Délai de livraison de SALAMA
IV. SATISFACTION DES CLIENTS PAR RAPPORT AUX PRESTATIONS DE LA PHA-G-DIS
IV.1. Conformité quantitative des commandes/livraisons
IV.2. Délai de traitement des commandes
V. MECANISMES ET OUTILS D’APPROVISIONNEMENT, DE GESTION ET DE STOCKAGE DES INTRANTS DE SANTE
V.1. Aménagement des locaux et des équipements
V.2. Sécurité de la Pha-G-Dis
V.3. Tenue des outils de gestion
V.4. Pratique de l’inventaire
V.5. Mode de lancement de la commande vers SALAMA
V.6. Mode de réception des produits livrés par SALAMA
V.7. Mode de conservation des intrants de santé
V.8. Mode de sortie de stock
V.9. Gestion des médicaments périmés et avariés
V.10. Gestion financière
V.11. Les activités d’encadrement et de suivi des Pha-G-Dis
VI. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS
VII. LES FACTEURS INFLUENÇANT LA PERFORMANCE DES Pha-G-Dis
VIII. SUGGESTIONS
VIII.1. Les faits saillants
VIII.2. Les propositions de solution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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