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Modes de collecte des données
Pour l’étude quantitative :
– Pour les patients, les données sont collectées par une exploitation des registres de consultation externe des CSB à l’aide d’une fiche de collecte pré établi et pré testée et par une exploitation des registres sur l’utilisation de TDR paludisme.
– Pour les prestataires, des questionnaires déjà pré testée à type d’interview individuel ont été instituées.
– Une observation de la disponibilité des TDR et ACT dans les CSB publics a été également réalisée.
Pour l’étude qualitative :
– Un entretien semi-structuré auprès des prestataires de soins en utilisant un guide d’entretien a été institué.
Traitement et analyses de données
Les données collectées ont été saisies. L’analyse statistique a été effectuée par le logiciel Epi-info 3.5.4. Le test du chi-carré de Pearson a été utilisé pour comparer les proportions, le test « t » de Student pour comparer deux moyennes et ANOVA avec test « F » pour comparer plus de deux moyennes. Le seuil de signification choisi a été fixé à 0,05.
Quant aux données qualitatives, l’analyse de données a été réalisée par compilation manuelle puis par le logiciel Word.
Considérations éthiques et déontologiques
Le protocole de cette étude a été soumis pour avis au comité d’éthique institutionnel auprès de l’Institut National de Santé Publique et Communautaire.
La collecte des données a été réalisée avec l’accord des directeurs régionaux (direction régionale de la santé) et des chefs de district de la santé publique (médecin inspecteur) des sites concernés.
– Consentement éclairé.
Nécessité d’informer le/la participant(e) des objectifs de l’enquête.
Nécessité de lui expliquer ce que l’on attend de lui ou d’elle.
Possibilité de demander des éclaircissements tout au long de l’enquête.
Possibilité de ne pas participer à tout ou à une partie de l’enquête.
Respect de la confidentialité et du secret professionnel.
Informations sur les éventuels effets secondaires ou risques engendrés par l’étude.
– Secret professionnel.
– Droits humains.
respect de la vie et de la mort.
confidentialité.
droits de la femme.
droits à la liberté d’opinions.
– Précautions à prendre
La balance entre avantages et inconvénients engendrés par l’étude a été évaluée.
La possibilité d’apparition d’effets non prévus (incidents ou bénéfices) a été prise en compte.
La précaution pour éviter le risque de découverte déductive a été évaluée.
Les données sont conservées en lieu sûr, fermées à clé.
Disponibilité de TDR, ACT et médicaments essentiels dans les centres de santé de base publics
Disponibilité de TDR
Au moment de l’enquête, dans le faciès équatorial, 96% des CSB ont disposé de TDR tandis que 94,4% dans le faciès des hauts plateaux et 100% dans le faciès subdésertique et tropical. La commande a été la source la plus utilisée pour l’approvisionnement de TDR car elle représente 92% dans le faciès équatorial, 83,3% dans le faciès des hauts plateaux, 76,7% dans le faciès subdésertique et 91,3% dans le faciès tropical. Le tableau ci après montre le mode de commande de TDR selon les prestataires de soins.
Disponibilité des autres médicaments essentiels
Le tableau XVIII montre la disponibilité des autres médicaments essentiels.
Tableau XVIII : Répartition de la disponibilité des autres médicaments essentiels par faciès .
La disponibilité des médicaments essentiels au niveau des CSB varie selon les faciès et selon les médicaments.
Le Chloramphénicol a été disponible dans 23,5% au niveau du faciès équatorial, 21,1% au niveau du faciès des hauts plateaux, 10,5% au niveau du faciès subdésertique et 17,6% au niveau du faciès tropical.
L’Acide acétylsalicylique a été disponible dans 47,1% dans le faciès équatorial, 36,8% dans le faciès des hauts plateaux, 47,4% dans le faciès subdésertique et 52,9% dans le faciès tropical. Pour le Paracétamol, il a été disponible dans 100% sauf 84,2% dans le faciès subdésertique.
La Furosémide a été disponible sans 88,2% au niveau du faciès équatorial, 89,5% au niveau du faciès des hauts plateaux, 84,2% au niveau du faciès subdésertique et 64,7% au niveau du faciès tropical.
La Glibenclamide a été disponible pour 23,5% dans le faciès équatorial, 10,5% dans le faciès des hauts plateaux et seulement 5,3% et 5,9% dans le faciès subdésertique et le faciès tropical.
Pour la Griséofulvine, elle a été disponible dans 35,3%, 15,8%, 31,6% et 11,8% respectivement dans les faciès équatorial, hauts plateaux, subdésertique et tropical.
Pour la Prednisolone, elle a été disponible dans 82,4% pour le faciès équatorial tandis que 89,5 pour le faciès des hauts plateaux, 42,1% pour le faciès subdésertique et 76,5% pour le faciès tropical.
Le Salbutamol a été disponible à 52,9%, 57,9%, 31,6% et 11,8% dans les faciès équatorial, hauts plateaux, subdésertique et tropical.
L’Aminophylline a été disponible dans 88,2% pour le faciès équatorial, 89,5% pour le faciès des hauts plateaux et le faciès subdésertique et 82,4% pour le faciès tropical.
Résultats de l’étude qualitative
Cette étude qualitative se focalise sur la connaissance et l’appréciation de la PNLP ainsi que les difficultés rencontrées par les prestataires de soins dans son application.
Connaissance de la PNLP
Treize pour cent des prestataires ne connaissent pas l’existence de cette PNLP, par ailleurs ce document est absent dans la moitié des centres de santé.
Plusieurs interprétations ont été avancées par les prestataires quant aux contenus du document : 46% ont évoqué que la politique nationale résume la lutte contre le paludisme (utilisation du MID, CAID, TDR et ACT), 10% ont été l’élimination pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans. Enfin, 15,7% des prestataires ignorent complètement le contenu du document.
En cas de fièvre, plus de la moitié des prestataires connaissent l’utilisation systématique de TDR mais 11% ne savent pas les recommandations nationales devant un cas de fièvre.
Appréciation de la PNLP
Pour ceux qui connaissent le document de politique, les prestataires ont évoqué : l’efficacité des stratégies adoptées mais ils auraient aimé qu’il existe une cohérence entre ces stratégies et les intrants : pas de rupture en intrants et que des sanctions soit prises pour ceux qui ne suivent pas les directives nationales en matière de diagnostic, de traitement de paludisme et de référence des cas de paludisme grave.
En outre, ils ont évoqué les doutes qui circulent dans les communautés sur l’efficacité de la CAID et des MID ainsi que sur d’éventuelle apparition des effets indésirables des médicaments ou l’ACT. En ce qui concerne les activités de remise à niveau des prestataires en matière de paludisme, la majorité des prestataires ont trouvées pertinentes mais insuffisantes. La supervision du chef hiérarchiques existe mais à un rythme irrégulier et il s’agit le plus souvent d’une supervision intégrée englobant toutes les activités du CSB.
De l’application de la PNLP
Pour ceux qui connaissent le document de politique, la difficulté d’application ne concerne pas les prestataires mains du côté des bénéficiaires qui refusent de référence et l’application du traitement ACT qu’ils estiment entraîner des effets indésirables.
Plusieurs suggestions ont été avancées par les prestataires :
– éviter autant que possible les ruptures de stocks et des intrants.
– former tous les prestataires de soins mais pas seulement les chefs CSB.
– sensibiliser les communautés sur les avantages de la CAID et des MID.
– promouvoir l’utilisation de crème répulsif au lieu de MID qui rencontre certaine résistance.
– former les prestataires sur la prise en charge des effets indésirables des ACT.
– remettre à niveau régulièrement les connaissances des agents de santé en matière de paludisme.
– améliorer le plateau technique des CSB.
– améliorer l’accessibilité au CSB1.
– rendre gratuit les antipyrétiques dans la prise en charge du paludisme.
Caractéristiques des prestataires de soins
Selon l’âge et le genre
Pour cette étude, des agents de santé étaient interrogés afin d’évaluer leurs connaissances sur les bonnes pratiques en matière de prise en charge du paludisme. En effet : 40,6% des prestataires se trouvent dans la tranche d’âge de 30 à 39 ans avec un sex-ratio de 0,52. Au Mali, une étude réalisée sur 109 prestataires de soins sur l’évaluation de la prise en charge des cas de paludisme et des soins prénatals a montré que 47,1% des prestataires se trouvent dans la tranche d’âge de 25 à 34 ans avec un sex-ratio de 0,98, et 33,3% sont des médecins [10].
Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, la plupart des prestataires de services sanitaires ont pour principal employeur le secteur public: c’est le cas de plus de 70% des médecins et de plus de 50% des autres prestataires de services. Les hommes continuent à dominer dans la profession médicale, alors que ce sont les femmes qui prédominent parmi les autres prestataires de services sanitaires. Par ailleurs, la profession se féminise sensiblement dans certaines Régions. Les données limitées dont on dispose au sujet de l’âge des agents de santé dans les différentes situations ne permettent pas de dégager de tendances générales.
Il n’a pas été possible d’établir l’évolution au cours du temps de la composition des professions médicales et assimilées ou de leurs caractéristiques dans un nombre suffisant de pays pour pouvoir effectuer une analyse au niveau mondial. Il est fréquent qu’il n’existe aucun enregistrement ou mise à jour systématique de l’effectif des personnels de santé, ce qui constitue un important obstacle à l’élaboration d’une politique de développement des ressources humaines basée sur des données concrètes.
La féminisation des professionnels de santé est un phénomène qu’on retrouve en Afrique [11, 12].
Selon la catégorie professionnelle
Au sein des CSB I publics, cette étude montre que 75% des prestataires sont des paramédicaux. La répartition des paramédicaux par rapport aux médecins est plus équilibrée surtout dans les zones périphériques.
Différentes raisons peuvent expliquer cette concentration de personnels de santé dans la zone urbaine. Tout d’abord, la ville compte un nombre relativement important d’hôpitaux et donc de personnels de santé. En outre, la présence de médecins spécialistes tend toujours à être plus importante dans les grandes villes, en particulier celles avec un hôpital universitaire. Par ailleurs, en raison des opportunités plus importantes pour le secteur privé, la ville concentre la plupart de personnel de santé de ce secteur. Finalement, la concentration des médecins dans certaines régions provient aussi du fait que les médecins sont surtout appelés à jouer un rôle au niveau des hôpitaux et des centres de santé.
Selon l’ancienneté au poste
Plus de 13% des prestataires de soins avaient plus de 10 ans d’ancienneté dans leur poste. Dans les centres de santé périphériques du Burkina-Faso, 11,8% des prestataires avaient occupé plus de 4 ans leur poste [13]. Pour l’ancienneté au poste, quelques facteurs comptent tels que les facteurs professionnels, personnels et familiaux et des facteurs liés à la communauté ont été identifiés. Parmi ces facteurs, il est à noter que le sentiment d’isolement prévaut souvent parmi les agents de santé travaillant dans les zones difficiles, ce sentiment est aussi renforcé par le manque d’information ou la lenteur dans la transmission des informations. L’insuffisance du plateau technique et les problèmes liés au logement et à la scolarisation des enfants sont aussi des facteurs importants.
Formation des prestataires de soins sur la prise en charge du paludisme
Prestataires formés en TDR
L’analyse des données recueillies dans le cadre de cette étude, nous renseigne sur certaines formations dont les agents de santé interrogés en ont bénéficiés. Il s’agit en particulier des formations qui enseignent les mécanismes de prise en charge des cas de paludisme avec utilisation des ACT. Concernant la formation en TDR paludisme, cette étude a permis de vérifier que 73% des prestataires étaient déjà formés en TDR paludisme et 36% reçu une remise à niveau. Alors qu’une étude réalisée au Mali (Bamako) a signalé que 61,9% des prestataires sont formés en TDR paludisme. En outre, Ouedrgaogo a montré que 26,5% des prestataires avaient suivi une formation formelle à l’utilisation de TDR ainsi que Mandoko à montré que 38,9% des prestataires reçu un recyclage [13, 14].
Il a été constaté que Madagascar a réalisé un effort sur la formation des prestataires de soins par rapport à d’autres pays africains en matière de paludisme. Signalons qu’au cours de la formation, il faut mettre l’accent sur l’importance de la confirmation parasitologique soit par GE/FM ou TDR devant tous cas de fièvre avant la prescription d’antipaludique [15].
Lorsqu’il y a plusieurs agents de santé au niveau d’une formation sanitaire, la politique de formation retenue était celle de la formation en cascade. Ainsi, tous les chefs de poste des formations sanitaires publiques de base étaient formés en premier et devaient à leur tour former les autres agents de leur centre de santé.
Pour que les prestataires fassent davantage, cas du résultat des tests de diagnostic du paludisme lorsqu’ils ont à décider s’ils doivent prescrire ou non un traitement antipaludéen, il faut les former non seulement au diagnostic du paludisme, mais aussi a la prise en charge des affections fébriles en général. Ils doivent apprendre l’épidémiologie des causes non palustres de fièvre, connaitre les prédicteurs cliniques de ces autres possibilités diagnostiques, savoir quels examens de laboratoire permettent de confirmer ces diagnostics et comment traiter ces pathologies.
De même que des examens de laboratoire fiables sont essentiels pour une utilisation rationnelle des médicaments, l’examen clinique des patients est essentiel pour une utilisation rationnelle des examens de laboratoire. Dans le cas du paludisme, ces tests sont d’une grande efficacité diagnostique, comparativement aux tests de diagnostic de la plupart des autres maladies infectieuses, aussi la décision d’administrer un traitement antipaludique repose uniquement sur le résultat décès tests et non plus sur la symptomatologie observée chez le patient. C’est pour cette raison que les prestataires de soins estiment souvent qu’une anamnèse et un examen physique minutieux ne sont plus nécessaires dans la mesure où ils disposent d’un test de diagnostic fiable du paludisme. C’est là une erreur de jugement qu’il est capital de corriger lors de la formation en expliquant que l’anamnèse et l’examen physique ne permettent pas de dire si tel ou tel patient présente ou non un paludisme, mais qu’ils sont néanmoins essentiels pour déterminer : (i) quels sont les patients qu’il faut soumettre a un test anamnèse qui révèle une exposition au paludisme et un état fébrile ; (ii)quels sont les patients chez qui il faut rechercher d’autres causes de fièvre ou qu’il faut traiter. Les prestataires de soins doivent passer suffisamment de temps à établir un bilan clinique du patient pour éviter de négliger des causes non palustres de fièvre et d’utiliser aveuglement toute une batterie d’examens de laboratoire.
Démarche diagnostique de prestataires des soins en cas de fièvre
Concernant la démarche diagnostique des prestataires de soins en cas de fièvre, plus de 90% ont défini une fièvre comme une température axillaire supérieure ou égale à 37°5 sans correction et 96% utilisent systématiquement de TDR paludisme devant un cas de fièvre.
Le bon diagnostic constitue la base d’une bonne prise en charge de la maladie [16]. En réalité, le TDR devrait être fait pour tous les patients suspectés d’avoir le paludisme lorsque le TDR était disponible. Ce test permet d’infirmer ou de confirmer la suspicion de maladie. Par ailleurs, les patients dont les symptômes ne permettaient pas la suspicion d’un cas de paludisme n’auraient pas dû subir de test. Toutefois, certains agents de santé ont effectués le test sur lesdits patients, qui en réalité n’en nécessitaient pas.
Nous suggérons de renforcer la formation des prestataires de soins en matière de prise en charge de fièvre et de paludisme en particulier dans les faciès des hauts plateaux.
Conduite à tenir devant un cas de fièvre
La conduite à tenir devant un cas de fièvre varie selon les faciès épidémiologique. En zone de forte endémicité, il faut faire un test pour le paludisme chez tous les patients qui ont une histoire de fièvre ou présentent une température élevée. Dans les zones ou la prévalence est faible, il est raisonnable de limiter les tests pour le paludisme aux patients fébriles pour lesquels il n’y a pas d’autre cause évidente de fièvre, comme cela se pratique déjà dans plusieurs pays du monde tel que en Inde et les hauts plateaux de Madagascar [17].
Les critères cliniques sur lesquels on s’appuie pour restreindre cette recherche peuvent être différents selon le pays et varier en fonction de la phase d’élimination du paludisme dans lequel on se trouve.
Si un test de diagnostic est exécuté avant que le patient soit consulté par un prestataire de soins, le personnel qui pratique le test doit avoir appris à sélectionner les patients en fonction des critères recommandés dans la zone. On procède de la sorte dans certaines circonstances afin de mieux gérer le flux des patients dans les établissements de soins qui ont beaucoup de patients à prendre en charge.
Un patient d’une zone de forte endémicité qui présente un état fébrile peut souffrir à la fois d’un paludisme et d’une autre cause de fièvre. Tous les patients doivent être évalués complètement à la recherche d’une autre cause possible de fièvre, quel que soit le résultat du test de diagnostic du paludisme.
Utilisation systématique d’un TDR paludisme devant un cas de fièvre
Cette étude montre que 96% des prestataires de soins utilisent d’une manière systématique le TDR paludisme devant un cas de fièvre. Dans le district de Bamako, devant tout cas de fièvre, 70% des prestataires utilisent systématiquement le TDR paludisme [18].
En zone d’endémie, les TDR évitent l’utilisation systématique du traitement présomptif qui contribue à la sélection des souches de P. falciparum résistantes. A Madagascar, où la répartition des espèces est de 90% pour P. falciparum et 6,3% pour P. vivax (surtout sur les Hautes Terres), le choix est un TDR de type HRP2 pour dépister P. falciparum et LDH pour P. vivax. Il en est de même en Asie centrale et du sud-est, où l’infection à P. vivax est plus fréquente que celle à P.falciparum. Au retour d’une zone d’endémie, le diagnostic du paludisme d’importation doit être microscopique : frottis mince ou goutte épaisse, associé ou non à un TDR, chez le voyageur, l’autodiagnostic par un TDR n’est pas légitime [19].
Prise en charge selon les résultats de TDR
Concernant la fréquence de paludisme, cette étude a révélé un taux de positivité de TDR à 56,59%. Au Benin, en 2014, le taux de positivité de TDR est de 69,50% [20]. Parmi les pays Africains, Madagascar fait partie de pays à faible revenu, où le paludisme et la pauvreté sont étroitement liés. Il touche plus particulièrement les communautés les plus pauvres et les plus marginalisées. Celles-ci sont les plus exposées au risque de paludisme et aussi celles qui ont le moins accès aux mesures préventives et aussi à la formation sanitaire [21].
Parmi les TDR positifs, 96,38% ont reçu un ACT et cette proportion de TDR positif ayant reçu un ACT varie selon le faciès. En outre, quelques cas de TDR négatifs ont reçu encore un ACT ou autres antipaludiques. Au Benin, la proportion de paludisme confirmé par TDR positif ayant reçu un ACT sont supérieur à 100% mais notons également l’existence de prescription d’ACT même devant un cas de TDR- [28]. Par ailleurs, la politique thérapeutique de paludisme a retenu que tous les cas de paludisme simple doivent être traités par ACT. Pourtant, dans ces deux pays, quelques prestataires de soins prescrivent l’ACT devant des cas de paludisme non confirmés. Ce dernier pourrait être expliqué par l’expérience des prestataires ou par les signes cliniques typiques présentés par le malade ou par le manque de formation.
Nous suggérons aux prestataires de soins de suivre les directives nationales en matière de prise en charge du paludisme et de rapporter au niveau supérieur les problèmes opérationnels de mise en oeuvre des directives nationales en matière de lutte contre le paludisme.
Disponibilité de TDR, ACT et médicaments essentiels
Disponibilité de TDR, ACT
Pour la disponibilité de TDR et l’ACT, cette étude montre que 97,9% des centres de santé disposent de TDR au moment de l’enquête et 95,8% disposent de l’ACT. A Madagascar, en 2014, une étude sur la disponibilité des médicaments antipaludique montre que l’ACT a été disponible dans l’établissement public dans 87,9% [22]. La réalisation de l’enquête pendant la période de paludisme ainsi que l’approvisionnement de TDR et l’ACT juste avant la réalisation de l’enquête sont probablement les causes de la disponibilité de TDR et l’ACT dans les centres de santé de base. La disponibilité des antibiotiques dans les centres de santé de base publics a été de 72,4%. Au Mali, les médicaments essentiels surtout l’antibiotique a été disponible dans 83% au niveau des centres santé de base [23]. Cette légère différence pourrait expliquer par l’augmentation de la prévalence des maladies infectieuses courantes dans les centres de santé de base pendant la saison des pluies. Signalons que l’enquête a coïncidé avec la saison de pluie. En outre, la procédure d’établissement d’une commande est non standardisée et ne respecte pas les normes dans tous les CSB publics.
Disponibilité des médicaments essentiels
Dans notre étude, la disponibilité des médicaments essentiels varie selon les médicaments et le faciès, d’une manière générale, au moment de l’enquête, toutes les formations sanitaires de base publiques disposent des médicaments essentiels à plus de 50%. En 2008, Au Congo, une étude sur la disponibilité et dispensation des médicaments essentiels au niveau des sites des soins communautaire montre que moins de 50% de sites avaient un stock approvisionné pendant la visite[24, 25].
Cette situation généralisée est liée à une faiblesse du système d’approvisionnement des centres de santé en médicaments essentiels. L’approvisionnement en médicaments essentiels doit être la priorité pour tous les partenaires qui s’engagent à appuyer le Ministère de la Santé publique. Un centre non approvisionné en médicaments ne rend pas le service qu’il devrait rendre à la population. L’un des objectifs majeurs des centres de santé est l’accessibilité de la population aux médicaments essentiels de qualité. En tant que médicaments essentiels, selon l’OMS, ce sont ceux qui doivent satisfaire aux besoins de la majorité de la population en matière de soins de santé ; ils doivent donc être disponibles à tout moment, en quantité suffisante et sous forme pharmaceutique appropriée. La tenue à jour des outils de gestion du stock est la base de la bonne gestion des médicaments.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I.1. METHODES
I.1.1. Caractéristiques des sites d’études
I.1.2. Types d’étude
I.1.3. Durée de l’étude
I.1.4.Période d’étude
I.1.5.Populations d’étude
I.1.6.Modes d’échantillonnage
I.1.7. Tailles de l’échantillon
I.1.8. Variables étudiées
I.1.9.Modes de collecte des données
I.1.10. Traitement et analyses de données
I.1.11. Considérations éthiques et déontologiques
I.2.RESULATS
I.2.1.Résultats de l’étude quantitative
I.2.1.1. Caractéristiques des prestataires de soins
I.2.1.1.1.Répartition des prestataires de soins selon l’âge
I.2.1.1.2.Répartition des prestataires de soins selon le genre
I.2.1.1.3.Répartition des prestataires de soins selon la catégorie professionnelle
I.2.1.1.4.Répartition des prestataires de soins selon l’ancienneté au poste
I.2.1.1.5.Caractéristiques des prestataires de soins
I.2.1.2.Formation des prestataires de soins sur l’utilisation de TDR
I.2.1.2.1.Prestataires de soins formés en TDR paludisme
I.2.1.2.2.Formation des prestataires de soins sur l’utilisation de TDR selon les faciès
I.2.1.2.3.Formations reçues sur l’utilisation de TDR paludisme
I.2.1.2.4.Remise à niveau des prestataires
I.2.1.3.Démarche diagnostique des prestataires de soins en cas de fièvre
I.2.1.3.1. Définition d’une fièvre selon les prestataires de soins
I.2.1.3.2.Conduite à tenir devant un cas de fièvre
I.2.1.3.3. Utilisation systématique d’un TDR paludisme devant un cas de fièvre .. 20
I.2.1.3.4. Prise en charge selon le résultat de TDR
I.2.1.4.Disponibilité de TDR, ACT et médicaments essentiels dans les centres de santé de base publics
I.2.1.4.1.Disponibilité de TDR
I.2.1.4.2.Disponibilité d’ACT
I.2.1.4.3.Gestion et rupture de TDR et d’ACT
I.2.1.4.4.Disponibilité des médicaments essentiels
I.2.2.Résultats de l’étude qualitative
I.2.2.1.Connaissance de la PNLP
I.2.2.2.Appréciation de la PNLP
I.2.2.3.De l’application de la PNLP
DEUXIEME PARTIE : DISCUSSION
II.1.Caractéristiques des prestataires de soins
II.1.1.Selon l’âge et le genre
II.1.2.Selon la catégorie professionnelle
II.1.3.Selon l’ancienneté au poste
II.2.Formation des prestataires de soins sur la prise en charge du paludisme
II.2.1.Prestataires formés en TDR
II.2.2.Démarche diagnostique de prestataires des soins en cas de fièvre
II.2.3.Conduite à tenir devant un cas de fièvre
II.2.4.Utilisation systématique d’un TDR paludisme devant un cas de fièvre
II.2.5.Prise en charge selon les résultats de TDR
II.3. Disponibilité de TDR, ACT et médicaments essentiels
II.3.1.Disponibilité de TDR, ACT
II.3.2.Disponibilité des médicaments essentiels
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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