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Matériels et méthode
Base conceptuelle du questionnaire
Après une revue de la littérature sur l’évaluation des connaissances dans la population générale sur l’AVC, nous avons déterminé les concepts que nous souhaitions évaluer dans la population générale: la définition de l’AVC, et de l’AIT, l’épidémiologie de l’AVC, les facteurs de risque d’AVC, la conduite à tenir, le délai du traitement ainsi que les séquelles.
Ces concepts ont été soumis et validés par un groupe d’experts participants de la filière AVC. Les experts recrutés étaient de trois spécialités médicales différentes, neurologues (n=5), urgentistes (n=5), généralistes (n=5) :
– deux médecins généralistes exerçant à SOS médecin en Loire Atlantique
– deux médecins généralistes exerçant en Loire Atlantique, un médecin généraliste exerçant dans le Morbihan
– trois médecins urgentistes exerçant au CH de Saint Nazaire
– deux médecins urgentistes exerçant au CHU de Nantes et notamment à la régulation du SAMU 44.
– cinq neurologues exerçant dans l’unité de neurovasculaire du CH de Saint Nazaire.
Nous avons soumis par courrier électronique, les concepts que nous souhaitions aborder dans le questionnaire aux 15 personnes du groupe d’experts. (Annexe 1)
Conception du questionnaire
Une fois les concepts définis et validés par le groupe d’expert, la construction du questionnaire a débuté.
Le but de notre questionnaire est d’évaluer des connaissances.
Nos hypothèses générales sont :
– Il existe un manque de connaissance sur l’AVC dans la population générale.
– Certains facteurs influent sur ces connaissances.
L’objectif principal du test est d’évaluer le degré de connaissances de la population générale sur l’AVC et l’importance d’une prise en charge urgente. L’objectif secondaire du test sera de déterminer si des facteurs influent sur leur connaissance et quels sont-ils.
La population cible du questionnaire est définie, ainsi que le mode d’administration du questionnaire (nombre de répondants, mode d’administration, lieux d’administration..).
Le questionnaire étant destiné à être distribué à grande échelle, pour une méthodologie d’enquête plus aisée et un comparateur plus fiable nous avons décidé d’utiliser des questions fermées permettant d’augmenter le nombre de répondants et de simplifier l’analyse des données. Leur utilisation a par contre comme conséquence une perte de précision, et d’informations. Le taux de bonnes réponses est plus important avec des questions fermées dans lesquelles les réponses sont suggérées. (28)
C’est pourquoi, nous avons choisi des questions avec réponses à choix multiples, en intégrant la proposition “ je ne sais pas “ afin que le répondant puisse choisir cette option s’il ne connaît pas la réponse, cela permet d’éviter des réponses cochées au hasard.
Evaluation qualitative
Jugement d’experts
Une fois le questionnaire construit, le groupe d’expert est une nouvelle fois sollicité afin d’évaluer qualitativement le questionnaire. L’aboutissement de cette étape a conduit à modifier une première fois le questionnaire.
Pré-test du questionnaire
Plusieurs étapes de validation sont nécessaires, dont une première étape, qui constitue la validation de face. Pour cette étape, on considère qu’il est acceptable de recruter 1 à 10 % de l’effectif global (28). Ce pré-test a été réalisé par une soumission à un petit groupe de personnes dans le but de vérifier la conception des questions, l’adaptation des modalités, la présence d’éventuels oublis et d’évaluer le temps réel de passation. Ce pré-test systématique nécessite d’être réalisé dans des conditions similaires à celles dans lesquelles le questionnaire final est renseigné: même mode d’administration et enquêtés similaires. Afin de respecter toute impartialité, nous testons une population ne connaissant pas le sujet. Les personnes ont été choisies parmi une patientèle de deux médecins généralistes. Elles ont été choisies de manière subjective, apparaissant comme étant capables de comprendre l’exercice. Elles ont été dans un premier temps contactées par téléphone. Au cours de cet échange téléphonique, il leur a été expliqué brièvement ce qu’elles devraient faire, c’est-à-dire répondre à un questionnaire sur l’AVC, et ensuite donner leur avis concernant ce test. Un rendez-vous en présentiel ou en téléconsultation était fixé à ce moment. En cas de téléconsultation, le questionnaire leur a été envoyé lors du rendez-vous par courrier électronique. Puis lors d’un entretien, les questions et les réponses étaient analysées et les personnes étaient invitées à donner leur avis sur la pertinence, la clarté, et la compréhension du questionnaire. Chaque entretien a été enregistré via un dictaphone, en plus d’une prise de note manuscrite.
A la fin de chaque entretien, un questionnaire déterminant leur critères socio-démographiques leur a été soumis. Il a été soumis à ce moment pour éviter que les répondants soient ennuyés à la fin de ce questionnaire et ne soient plus attentifs pour répondre aux items évaluant les connaissances de l’AVC.
Un document de synthèse a été créé, il retranscrit, par item les différentes remarques faites par les répondants. Ce document a généré des modifications du questionnaire. Ces modifications ont été évaluées à nouveau par des patients sélectionnés sur les mêmes critères que les précédents.
Résultats
Sur les quinze personnes choisies comme faisant partie du groupe d’experts, onze personnes ont réellement participé. Les cinq neurologues, deux médecins urgentistes et quatres médecins généralistes.
Base conceptuelle du questionnaire
Pour cette première étape, six personnes ont répondu, trois neurologues, un médecin urgentiste et un médecin généraliste par mail. Un médecin urgentiste a répondu par entretien téléphonique. Les remarques recueillies ont été les suivantes : un des neurologues proposait d’insister sur les principaux facteurs de risque comme l’hypertension artérielle, l’association de l’antécédent de migraine avec aura, du tabagisme et de la prise de contraception oestroprogestative, l’antécédent d’accident ischémique transitoire, les symptômes, le degré d’urgence et la conduite à tenir. L’épidémiologie est selon lui moins importante à connaître pour la population générale. Les deux médecins urgentistes ayant répondu ont tous les deux insisté sur l’importance de la connaissance des principaux symptômes à savoir la paralysie faciale, le déficit moteur, et les troubles de la parole, qui permettent de donner l’alerte et ayant le plus de conséquences en termes de séquelles tant pour le patient que pour ses proches et la société. Ils soulignent également l’importance de l’appel du 15. Pour l’un des deux médecins urgentistes, les mécanismes hémorragique ou ischémique d’un AVC peuvent être le sujet d’une question. La connaissance du score FAST a été évoquée par l’un des médecins urgentistes, mais ce score n’étant pas connu par tous les professionnels de santé, il ne semble pas pertinent d’évaluer sa connaissance en tant que tel dans la population générale, mais plutôt les propositions qui le constituent, à savoir la paralysie faciale, le déficit moteur d’un membre, les troubles de la parole, et la prise en charge urgente, (F=face, paralysie faciale, A=arm, déficit moteur d’un membre, S=speech, trouble de la parole, T=time, délai). La notion de temps dans l’AVC a également été soulignée par un des médecins urgentistes, avec l’importance de l’heure du début des symptômes et l’évocation de l’AVC du réveil.
Conception du questionnaire
Une fois ces informations synthétisées, un premier questionnaire a été construit. (Annexe 2)
La population cible du questionnaire est la population générale, âgée de plus de 18 ans. Le questionnaire sera distribué dans des cabinets de médecine générale, et à l’accueil des services des urgences adultes et pédiatriques. Il sera distribué par le personnel médical ou paramédical du lieu d’accueil du patient.
Evaluation qualitative
Jugement d’expert
Une fois le questionnaire construit, il a été soumis à l’avis des quinze experts. Huit médecins ont répondu, trois médecins généralistes, un médecin urgentiste et cinq neurologues. Les remarques concernaient principalement la formulation et la tournure des phrases, ainsi que le vocabulaire utilisé.
Un tableau synthétisant les remarques faîtes par les experts a été réalisé.
Pré-test
Pour cette étape, nous avons donc sélectionné 21 personnes. Une personne n’a pas souhaité participer, et une autre personne n’a pas pu participer pour causes personnelles. Parmi les dix-neuf autres personnes, seules 15 ont été retenues pour l’analyse du questionnaire, elles semblaient avoir bien compris et avoir assez de recul lors de l’entretien pour avoir une bonne critique du questionnaire.
Les caractéristiques des patients ont été recueillies à la fin de l’entretien. (Annexe 4)
Les personnes sélectionnées ont toutes plus de 18 ans, population qui sera interrogée lors de la distribution des questionnaires à grande échelle. L’âge moyen des personnes interrogées est de 41,5 ans associée à une médiane de 42 ans (minimum 25 ans – maximum : 70 ans).
Parmi les cinq personnes qui n’ont pas été retenues pour la suite, elles l’ont été de manière subjective lors des entretiens, en effet une personne ne semblait pas impliquée, une personne n’osait pas faire des remarques, et les trois autres personnes ne semblaient pas avoir assez de recul pour critiquer le questionnaire.
La moyenne d’âge des personnes exclues est de 69,8 ans. Le plus jeune est âgé de 58 ans et le plus âgé de 79 ans. Les trois personnes apparaissant comme n’ayant pas assez de recul lors du questionnaire sont les trois personnes retraitées, elles ont toutes les trois un niveau d’étude de brevet, CAP ou BEP ou inférieur.
Parmi les quinze personnes, quatorze personnes ont au moins le baccalauréat, avec neuf personnes ayant un niveau d’étude supérieure. Une personne a le niveau d’étude de brevet, CAP ou BEP. En moyenne, elles ont répondu au questionnaire en 4 minutes et 46 secondes pour un minimum de 2 minutes et 45 secondes et un maximum de 6 minutes et 37 secondes. De manière générale, le questionnaire a une bonne compréhensibilité. Sa pertinence a été évaluée comme positive par toutes les personnes interrogées.
Discussion
Evolution de la filière AVC
On observe une forte augmentation des moyens modernes et innovants mis en place par la société pour améliorer et diminuer le délai de prise en charge de l’AVC. En Europe et sur le continent américain, des unités mobiles de traitement de l’AVC existent. Ce sont des ambulances dotées d’un scanner, permettant le diagnostic de l’AVC et de débuter la thrombolyse. Deux travaux Allemands (29) et Australiens (30) démontrent que ces “Mobile Stroke Unit” diminuent le délai du traitement par thrombolyse, et améliorent les résultats de la thrombolyse. Une étude menée de juin 2016 à décembre 2018, à New York (31), a montré une amélioration des résultats à court et long terme lorsque les patients, potentiellement éligible à la thrombectomie mécanique, sont orientés directement vers un centre de neuroradiologie. Cette étude a conduit à une recommandation par l’ASA/AHAML à envisager un transport direct vers les centres de neuroradiologie interventionnelle si le temps de trajet supplémentaire est inférieur à 15 minutes. L’étude ASPHALT en France (32), promue par le GHU Paris en partenariat avec l’APHP, menée à Paris, a pour but de démontrer que la prise en charge précoce de l’AVC par une UNV mobile a un intérêt médico-économique par diminution de l’handicap à long terme, dans le but d’un déploiement à plus large échelle.
L’essai multicentrique Français PRESTO-F aidera à préciser sur les plans économique et médical, le bénéfice d’un adressage direct en préhospitalier vers un centre de recours avec neuroradiologie interventionnelle dans la prise en charge de l’AVC aigu (33). Ces évolutions rapides contrastent avec une attitude parfois attentiste de la population générale sur les situations d’AVC.
Discussion des caractéristiques, forces et faiblesse des tests d’évaluation des connaissances de l’AVC
L’objectif principal de ce travail est la construction d’un test qui soit capable d’évaluer avec précision et fiabilité les connaissances de la population générale sur l’AVC pour évaluer des actions de sensibilisation et d’éducation.
Il n’existe à ce jour pas de test ayant un cadre conceptuel complet, une faisabilité et des propriétés psychométriques satisfaisantes permettant d’évaluer de manière fiable et reproductible les connaissances dans la population générale sur l’AVC.
Il n’existe pas de consensus sur la définition ou le cadre conceptuel des connaissances sur l’AVC. La première étape de ce travail a donc été de définir ce cadre à l’aide d’une revue systématique de la littérature sur la littératie en santé (34). et sur l’accident vasculaire cérébrale. Ces domaines ont ensuite été évalués par des experts dans la filière de prise en charge de l’AVC. Cela est en effet nécessaire comme base pour développer un test robuste évaluant des connaissances dans la population.
La deuxième étape a été la construction du questionnaire. Les premiers items du questionnaire indiquent le thème du questionnaire, puisque le premier et deuxième items traitent sur la définition de l’AVC, ils indiquent également son style général et le type de réponse attendue. Pour une meilleure adhésion et facilité de réalisation du questionnaire, le questionnaire ne comporte que treize items, la longueur du questionnaire et des questions peut provoquer la démission de l’enquêté. Notre test a un temps de réalisation d’environ cinq minutes. Les questions ne sont pas trop longues pour qu’elles soient comprises à la première lecture, car le répondant ne lit pas forcément attentivement. Les questions sont fermées, car il sera auto-administré, et permet une notation plus facile. Cependant le taux de bonnes réponses est plus important avec des questions fermées dans lesquelles les réponses sont suggérées.
Pour éviter le biais d’acquiescement, les questions ne sont pas fermées de type binaire. Nous avons également limité les réponses suggérées par la formulation des questions. Pour éviter l’effet de primauté, les bonnes réponses ne sont pas forcément placées en première ou deuxième position ni en dernière position. Le questionnaire était initialement construit en deux parties, avec une première partie constituée des questions les plus importantes et une deuxième partie concernant des informations moins importantes sur l’accident vasculaire pour éviter l’effet de lassitude au bout de plusieurs questions (35). Après l’avoir soumis au groupe d’experts, sa structure a été modifiée et les questions ont été regroupées par concept. Pour une bonne accessibilité il sera disponible facilement sur internet.
Après cette étape pour le pré-test, le test a été soumis à 20 personnes, puis une nouvelle fois modifié, il a été soumis de nouveau à 5 personnes. Nous avons choisis les personnes interrogées de manière subjective. Cette sélection représente un biais social et culturel, et de similarité car en effet ils ont été choisi, par préjugés et stéréotype, et également par le fait qu’ils nous ressemblent. De plus, après les 20 premiers entretiens, nous n’avons pas tenu compte de 5 entretiens. Parmi eux, une personne interrogée n’a pas osé nous contredire, ce qui correspond à ” réaction de prestige”, la peur d’être déprécié à travers ses réponses. Une autre personne ne semblait pas impliquée. Les 3 autres personnes semblaient ne pas avoir assez de recul pour analyser et critiquer le questionnaire. Même si la différence du niveau d’étude et de sexe entre le groupe des 15 personnes et le groupe des 5 personnes exclues n’est pas significative du fait du trop petit échantillon, on remarque une tendance à un niveau inférieur d’étude dans le groupe des personnes exclues. De plus, les 5 personnes exclues n’étaient que des hommes. Notre test étant destiné à la population générale, par précaution, pour éviter le biais social et culturel, nous allons prévoir une étape supplémentaire au cours de laquelle le questionnaire sera soumis à des personnes prises au hasard afin d’évaluer la compréhension du questionnaire.
Un questionnaire doit avoir de bonnes propriétés psychométriques, c’est-à-dire une bonne fiabilité et une bonne validité. La validité indique si l’élément mesuré, visé par le questionnaire, est réellement mesuré. La fiabilité apporte une information sur la reproductibilité du test. La validité d’un questionnaire est définie par la validité de contenu, critérielle et de construction. La fiabilité est elle définie par les mesures de cohérence interne et de fidélité. La validité permet d’identifier les erreurs régulières alors que la fiabilité les erreurs aléatoires. La fidélité est associée à une approche de test-retest. La cohérence interne est définie par l’indice de Cronbach (36). L’indice alpha de Cronbach est une expression décimale qui varie entre 0 et 1. Il mesure le degré de corrélation positive entre toutes les variables d’une échelle. Il mesure le degré de fiabilité des items d’un test destiné à évaluer un même concept. Plus le nombre d’items d’un test est important, plus l’indice alpha de cronbach doit être élevé. Un indice de cronbach égal à 0,70 est une valeur acceptable, une valeur comprise entre 0,80 et 0,90 est une bonne valeur.
D’après une revue systématique de la littérature réalisée de janvier 2000 à décembre 2014, parmi les 59 tests initialement retenus, seulement 2 de ces tests, le SKT et le STAT, avaient des propriétés psychométriques validées.
Le test SKT (37) possède un indice de Cronbach à 0,65, pour un test avec 20 items cela semble insuffisant, le STAT a lui une bonne cohérence interne car l’indice de Cronbach est à 0,83 (38). Cependant, plusieurs étapes de validation de ce test manquent, telles que la validité conceptuelle, la validité prédictive, la fiabilité test-retest. Le SKT possède une bonne validité d’apparence, mais il n’a pas été construit sur la base d’un cadre conceptuel spécifique. Il possède une bonne validité de construction (discriminative) mais on ne connaît pas sa validité critérielle.
Sensibilisation de la population générale
Les facteurs de risques de l’AVC potentiellement modifiables sont responsables de plus de 90% des AVC, notamment l’hypertension artérielle qui est le plus important facteur de risque d’AVC. En effet, selon l’étude Interstroke, l’hypertension artérielle rend compte à elle seule de 52 % du risque d’AVC, sa prise en charge en fait un élément de prévention significatif.
L’incidence des AVC pourrait être diminuer de 75% en contrôlant ces facteurs de risque.
Ces dernières années, plusieurs enquêtes ont été réalisées en France évaluant la connaissance sur l’AVC dans la population générale. D’après l’enquête en Sambres-Avesnois, ⅔ des personnes interrogés connaissent les facteurs de risques et seulement 38% dans l’enquête avec des questions ouverte menée chez des patients corses (26).
Elles ont permis de mettre en évidence une bonne connaissance des principaux symptômes de l’accident vasculaire cérébral qui sont la faiblesse d’un membre, la paralysie faciale et les troubles de la parole. 75% de la population interrogée dans l’enquête menée en Sambre Avesnois (24), connaissaient ces 3 symptômes. Au cours de l’enquête en occitanie (39), 85 % ont identifié les troubles de la paroles et 82% la paralysie faciale. Lors des enquêtes à questions ouvertes, malgré une moins bonne connaissance qu’avec des questions fermées, le déficit sensitivo-moteur est cité par plus d’une personne sur deux, les troubles de la parole et la paralysie par un peu moins d’une personne sur trois.
Néanmoins, elles ont mis en évidence un manque de connaissance de la population générale en ce qui concerne la conduite à tenir, à savoir l’appel du 15 : 70 % appellent le 15 mais seulement 34% appellent seulement le 15, 44% se rendent également aux urgences par leur propre moyen dans l’enquête menée en 2019, en Occitanie. L’existence d’un traitement et d’un délai pour la réalisation de ce traitement est connue par moins d’une personne sur 2 lors de l’enquête réalisée en Corse en 2019 (40).
D’après l’étude réalisée parmi des patients hospitalisé à Annecy de 2008 à 2010 en UNV, portant sur l’évaluation de la connaissance de la maladie et de l’observance thérapeutiques des patient après un accident vasculaire cérébral, les patients connaissent leur diagnostic neuro-vasculaire, mais la reconnaissance de leur propres facteurs de risque cérébro-vasculaire ainsi que des signes cliniques d’alerte d’une potentielle récidive sont insuffisamment reconnus (41). Mais les patients n’ont pas été soumis à un test permettant d’évaluer leur état cognitif, celui-ci n’est pas connu, ce qui peut constituer un biais dans les réponses obtenues. En effet nous savons qu’après un AVC, les troubles neurocognitifs sont fréquents (42).
Pour une prise en charge optimisée de l’accident vasculaire cérébral, la population générale doit être informée sur les facteurs de risques, les signes d’alerte et le réflexe d’appeler le 15. Plusieurs campagnes de prévention ont déjà eu lieu en France : la campagne FAST en juin 2009, conduite par l’HAS, la campagne ”AVC, agir vite c’est important” conduite par le ministère de la santé en 2013. Lors de la journée national de l’AVC, des compagnes ont également lieu, telle que “AVC, vite le 15” en 2016. Mais d’après plusieurs études, les campagnes n’ont que peu d’effet sur la population. Les modifications significatives du comportement de la population suite à une campagne de prévention ne sont que ponctuelles. Les campagnes de prévention semblent nécessaires pour que la population acquiert les bons réflexes lors d’un accident vasculaire cérébral et une continuité indispensable pour maintenir ces acquis (43). Les campagnes de prévention doivent être reconduites. Pour une meilleure sensibilisation de la population, nous devons nous interroger sur le mode de prévention le plus adapté. Les médias de masse semblent être plus efficaces que les médias locaux pour mener une campagne mais leur coût est également plus important (43,44). Le bénéfice en termes de diminution de l’incidence des AVC par rapport au coût des campagnes reste à évaluer.
Pour l’étape de validation du pré-test, nous avions retenu 22 personnes. Parmi ces 22 personnes, deux personnes n’ont pas souhaité participer et une personne ne semblait pas impliquée lors de l’entretien. Ce qui représente 13,6% de l’échantillon. D’après l’enquête menée par la DREES en 2017, 81% des français se disent préoccupés par leur santé ou celle de leurs proches (45) 10 à 20% restent à sensibiliser en ce qui concerne leur santé.
Les Français placent leur médecin traitant au cœur de leur prise en charge. Le médecin généraliste ne peut pas faire de la prévention contre toutes les maladies, mais l’AVC faisant partie des pathologie fréquente et grave, les patients à risque ainsi que leur proche doivent être informés. La population ne se préoccupant pas de sa santé, ne doit pas consulter fréquemment un professionnel de santé, dans ce qu’à les médias semblent être la meilleure manière de les sensibiliser. (46,47)
Conclusion
Pour améliorer et réduire le délai de la prise en charge de l’AVC, depuis plusieurs années on observe une évolution rapidement croissante des techniques de prise en charge. Mais nous savons qu’en l’absence d’une connaissance de la population générale des symptômes et de la nécessité de donner l’alerte lors d’un AVC, le délai de prise en charge reste allongé.
Il est donc nécessaire de juxtaposer à l’amélioration des techniques de prise en charge, l’information et la sensibilisation de la population. Notre travail comprend la première étape de la conception d’un questionnaire permettant d’évaluer les connaissances, ainsi que la validation de face.
Les prochaines étapes de ce travail étant la poursuite de la validation du test et la mise en pratique du test dans une évaluation des connaissances à grande échelle ce qui permettra de cibler les campagnes de sensibilisation.
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Table des matières
1. Introduction
2. Matériels et méthodes
2.1 Base conceptuelle du questionnaire
2.2 Conception du questionnaire
2.3 Evaluation qualitative
2.3.1 Jugement d’experts
2.3.2 Pré-test
3. Résultats
3.1 Base conceptuelle du questionnaire
3.2 Conception du questionnaire
3.3 Evaluation qualitative
3.3.1 Jugement d’experts
3.3.2 Pré-test
4. Discussion
4.1 Evolution de la filière AVC
4.2 Discussion des caractéristiques, forces et faiblesse des tests d’évaluation des connaissances de l’AVC
4.3 Sensibilisation de la population générale
5. Conclusion
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