Direction de la Prévention Médicale du Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale (DPM/MSPM)

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Les facteurs de risques

L’immunité

En Afrique comme dans d’autres pays du tiers-monde, le TNN survient en règle générale chez un nouveau-né sans immunité antitétanique ou avec une immunité insuffisante. Le nouveau-né peut être immunisé de façon active par les anticorps maternels qui traversent la barrière fœto placentaire (44) si la mère a reçu une vaccination antitétanique correcte. Il peut aussi être immunisé de façon passive avec du sérum antitétanique à la naissance s’il est né d’une mère non vaccinée ou mal vaccinée ou dans les conditions d’accouchement douteuses. Cette immunisation pour garder toute sa valeur, doit être adéquate c’est à dire à dose efficace et avec un produit bien conservé.

Le lieu d’accouchement

Le lieu d’accouchement ainsi que les conditions de son déroulement sont à l’origine de la quasi-totalité des cas de tétanos néonatal et jouent un rôle important dans la persistance de cette maladie dans les pays sous développés.
Environ 75% des accouchements se font à domicile (37, 39,43). Ainsi ces accouchements souvent septiques, peuvent se dérouler à même au sol au terme d’une grossesse non ou mal suivie. Le tétanos néonatal succède généralement à un accouchement à domicile mais parfois aussi à un accouchement dans une structure sanitaire ; car dès le retour dans la famille, les habitudes reprennent, à savoir l’application de topiques traditionnels sur la plaie ombilicale.

La qualification de l’accoucheuse

Moins l’accoucheuse est qualifiée, plus les chances d’avoir un tétanos néonatal sont grandes (98). Dans nos régions la parturiente est souvent assistée par un proche ou par une femme âgée du village.

Manipulations septiques de la porte d’entrée

Les conséquences de l’accouchement à domicile par une accoucheuse non qualifiée sont souvent les fautes d’asepsies. Le contact avec le germe peut se faire à plusieurs niveaux :
– Il peut arriver que la contamination se fasse par un contact direct du cordon ombilical avec le sol si l’accouchement se fait à même le sol.
– Parfois, les mains de l’accoucheuse sont à la source de la contamination car l’accouchement se fait à mains nues qui ne sont pas désinfectées avec du savon et encore moins avec de l’alcool.
– La section du cordon ombilical peut également être sujette à une contamination. L’objet utilisé lors de la section du cordon ombilical est souvent mis en cause. A domicile, les accoucheuses utilisent le premier instrument tranchant qui est à portée de main :
• lame de rasoir déjà utilisée ou non,
• ciseaux non stérilisés,
• couteau rituel ou de cuisine,
• tige végétale à bord tranchant,
• tesson de bouteille, hilaire.
– La ligature du moignon du cordon ombilical peut être incriminée surtout quand elle se fait avec du fil non stérilisé, du morceau de tissu sale, des fibres végétales.
– Les topiques apposés à la plaie sont divers et peuvent être une source de contamination. Il peut s’agir de beurre de karité, de débris de poterie écrasés, de bouse de vache, de feuilles d’arbre pilées, de henné, de cendre.
La porte d’entrée ombilicale est de loin la plus fréquente dans le cadre du tétanos néonatal, mais parfois d’autres portes d’entrée sont incriminées :
• percée d’oreilles,
• scarifications,
• circoncisions précoces,
• dermatoses,
• ulcérations.
La présence de deux ou de plusieurs portes d’entrée n’est pas à exclure.
En fin de compte toutes les conditions sont réunies pour que le nouveau-né fasse son TNN à porte d’entrée ombilicale avant ses 15 premiers jours d’existence et qui dans plus de 50% des cas y laissera sa vie (7, 29, 30,37).

ETUDE CLINIQUE

Le TNN est souvent l’apanage des enfants nés à domicile, car les accouchements sont effectués par des personnes non qualifiées dans 60 à 90% des cas. Cependant 9 à 13 % des enfants hospitalisés pour TNN sont nés dans une structure médicalisée (66). Leur contamination s’est faite dès leur retour au domicile (72).

Type de description : le tétanos à porte d’entré ombilicale

Incubation

C’est la période qui s’écoule entre la pénétration du germe dans l’organisme et l’apparition du premier signe de la maladie qui est le refus de téter. Sa durée varie de 3 jours à 3 semaines. Dans la plupart des cas, elle est de 5 à 7jours. Elle dépend cependant de la localisation de la plaie et du statut immunitaire de la mère. La durée d’incubation a une valeur pronostique.
Ainsi le pronostic est plus réservé lorsque la durée d’incubation est courte inférieure à sept jours.

Invasion

Elle se définit comme la période séparant le premier signe clinique de la généralisation des contractures.
Le tétanos néonatal se déclare la veille ou le jour du baptême musulman chez un nouveau-né en pleine santé apparente : c’est le drame du huitième jour dont les signes d’appel sont :
– agitation et irritabilité,
– pleurs incessants,
– une hyper salivation,
– difficulté, voire impossibilité de téter, réalisant le début de trismus qui est le premier signe d’alarme et ayant une grande valeur sémiologique dans le tétanos. Rapidement le trismus devient caractéristique : c’est une contracture des muscles masséters bilatérale, symétrique, permanente, douloureuse et invincible. Ce trismus est d’autant plus caractéristique qu’il survient chez un nouveau-né non fébrile. Dans certains cas, le trismus n’est pas évident à l’examen. On peut le faire apparaître en introduisant de façon prudente dans la bouche du nouveau-né une abaisse langue. Cette manœuvre déclenche une contracture des masséters et l’abaisse langue reste captive dans la bouche : C’est le signe de l’abaisse langue captif décrit par Armengaud (10).
Devant ce tableau il faut toujours penser au tétanos, rechercher une porte d’entrée et commencer un traitement d’urgence.

Période d’état

Dans les quelques heures qui suivent l’apparition des premiers symptômes, une rigidité généralisée envahit le corps de l’enfant.
Sur ce fond de contractures généralisées permanentes vont se greffer des spasmes toniques ou tonicocloniques d’intensité variable, se combinant de diverses manières.

Contracture généralisée permanente

Elle réalise un faciès de « petit vieux » caractéristique avec un front ridé, des paupières fermées avec force et des sourcils arqués. Les plis sont accentués ; les joues sont plissées horizontalement avec les lèvres projetées en avant donnant l’aspect d’un museau de carpe. Au niveau du tronc, les muscles sont tendus. Les bras sont fléchis au coude et rabattus sur la poitrine. Les poings sont fortement serrés. Le pouce est souvent replié sous les autres doigts. Les membres inférieurs sont en hyper extension, les orteils retournés en marteau. Le cou est un peu tiré en arrière, les muscles abdominaux et dorsaux présentent une rigidité accentuée. Tous les muscles squelettiques sont intéressés, aboutissant à l’attitude particulière d’ emprothotonos (fig.1)

COMMENTAIRES

Cette étude rétrospective a porté sur 83 nouveau-nés hospitalisés pour tétanos à la clinique des maladies infectieuses Ibrahima Mar DIOP du CHNU de FANN du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2004 et sur les 88 cas de tétanos néonatals recensés par les statistiques de la Direction de la Prévention Médicale du Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale de 2001 à 2004.
Au total 171cas de tétanos néonatals ont étés recensés au Sénégal pendant 5 ans avec une moyenne annuelle de 34 cas.
Même si le TNN reste un problème préoccupant au Sénégal, une tendance nette à la diminution a été notée. En effet, une étude menée au service des maladies infectieuses de FANN de 1992 à 1993, a rapporté 191 cas de tétanos néonatals avec une moyenne annuelle de 80,5 cas (100). Une autre étude menée dans le même service de 1994 à 2000, avait rapporté 273 cas de tétanos néonatals avec une moyenne de 39 cas par an (101). Dans notre étude, dans la série concernant le service des maladies infectieuses, 83 cas de TNN ont été recensés pendant 5 années avec une moyenne annuelle de 16 cas. Ces différentes études (100,101), ont montré une nette diminution des cas de tétanos néonatals hospitalisés au niveau du service des maladies infectieuses du CHNU de FANN.
Selon les statistiques de la direction de la Prévention Médicale, le nombre annuel de cas de TNN déclarés était passé de 112 cas entre 1980 et 1991 à 37cas entre 1991et 1996, pour atteindre 22 cas entre 2001 et 2004.
Cette diminution du nombre de cas de TNN serait probablement liée en partie à l’institution d’une politique de vaccination des mères dans le but de prévenir le TNN. En effet, une étude réalisée en 1997 a montré que 83% des nouveau-nés sont protégés contre le tétanos au Sénégal grâce à cette politique (28).
Malgré cette diminution du nombre de cas de TNN, des actions supplémentaires pourraient permettre d’éradiquer cette maladie à l’instar des pays développés. A ce propos, Huault (52), notait qu’en France le nombre de cas de tétanos était 10 fois moins élevé que le nombre de cas noté il y a 25 ans.
Dans les études antérieures menées dans le même service des maladies infectieuses, le TNN était plus fréquent que les autres infections néonatales. En effet le TNN représentait 85% des cas d’infections néonatales dans l’étude de Feil (39) ; 80,64% des cas dans celle de Coll A. M. et collaborateurs (25) et de 96,97% dans celle de DIOP A (30).
Actuellement le service des maladies infectieuses reçoit tous les cas de TNN mais rarement les cas liés à d’autres infections néo-natales du fait de l’existence d’un Hôpital pédiatrique (Hôpital D’enfants Albert Royer) dans l’enceinte de l’Hôpital Fann.
La létalité : La létalité du TNN a été de 39,7% dans la série du service des maladies infectieuses et de 50% dans celle de la DPM/MSPM, soit une létalité moyenne de 45% durant notre période d’étude. Notre taux de létalité était très élevé mais des taux de létalité supérieure ont été noté par d’autres auteurs (16, 23, 39, 98). C’est ainsi que Feil (39), Sow A. (98 Coll A.M. (22), Badiane S (16) avaient trouvé respectivement des taux de 63,5%, de 60,7%, de 66,66% et 62,55%. Au Nigeria un taux de létalité 65% a été trouvé (103).
Sex-ratio : Le sex-ratio était de 1,44 en faveur du sexe masculin. Cette prédominance a été retrouvée aussi bien à Dakar qu’ailleurs :
Au Sénégal, à travers plusieurs études, Alihounou (7), Badiane (16), Feil (39), Leroy (62) et Rey (83) avaient retrouvé respectivement 1,7 ; 1,2 ; 1,3 ; 1,6 ; 1,4.
Ailleurs en Afrique, Tall (102) au Burkina Faso, Cliff (21) au Mozambique et Tomklins(103) au Nigeria avaient retrouvé un sex-ratio de 1,3.
Aucune explication n’a été retenue pour justifier cette prédominance masculine.
Leroy (62) évoque une plus grande exposition au risque ou une faible immunité du sexe masculin.
Age : 43,3% des malades hospitalisés au service des maladies infectieuses du CHNU de FANN pour tétanos néonatal, étaient âgés de moins de huit jours. Dans la série de la DPM/MSPM, 67% des malades déclarés avaient moins de huit jours de vie. Le tétanos néonatal survient précocement. En effet, l’âge minimum dans les deux séries était de deux jours. La létalité est influencée par l’age (p=0,01). Elle était plus importante chez les nouveau-nés âgés moins de huit jours avec un taux de 55,5% contre 26,7% chez les nouveau-nés âgés de plus de huit jours.
Pour Sow (98), ceux qui vont mourir ont un âge moyen au moment de leur hospitalisation presque de moitié inférieure à celui des survivants. Le risque de mourir est deux fois plus grand lorsque l’âge est inférieur à huit jours que lorsque l’age est supérieur à huit jours. Les résultats allant dans le même sens sur la répartition et l’évolution selon l’age avaient été trouvés par plusieurs auteurs. A Dakar Alihonou (7) en 1968 avait observé une létalité de 92% chez les malades de moins d’une semaine de vie contre 25% chez les nouveau-nés plus âgés. Feil O.A. (39) signalait une létalité de 83% chez les patients de moins de sept jours .Ailleurs le même constat avait été fait : Cliff (21) au Mozambique et Galazka (42) aux USA.
Région d’origine : Plus de la moitié (72,3%) des malades hospitalisés à la clinique des maladies infectieuses de Fann était originaire de la région de Dakar. A l’intérieur de cette région, la majorité des patients venait des départements de Pikine, de Guédiawaye et de Rufisque. Il faut signaler les quelques cas de TNN qui provenaient des quartiers de Médina, de Oukam et des Parcelles Assainies.
Les autres régions étaient faiblement représentées dans cette série et la majorité des cas provenait des zones rurales.
Selon les statistiques de la DPM/MSPM, la majorité des cas de tétanos néonatals déclarés par les médecins chefs provenait également des zones rurales.
Le nombre élevé de cas de tétanos néonatal en zone rurale et suburbaine est une constatation déjà observée par Huault (51), Alihonou (7), Cliff (21), Feil (39), Ndiaye (69), Fall (37).
Dans le monde rural et suburbain, le bas niveau de vie, avec l’accès plus difficile aux structures sanitaires, expose les populations au tétanos en général et au tétanos néonatal en particulier.
Le fait que certaines régions ne soient que faiblement ou pas du tout représentées dans la série des maladies infectieuses de Fann, peut être dû soit à l’absence de cas, soit à leur éloignement par rapport à la structure de référence que constitue la clinique des maladies infectieuses de Fann, rendant difficile toute évacuation.
L’amélioration de l’équipement des structures sanitaires des régions pouvait aussi expliquer ce fait, si nous nous référons à Ndiaye (69) qui avait colligé 55 cas de tétanos néonatals en 18 mois à l’hôpital régional de Louga en 1982.
Porte d’entrée : Dans notre étude, une porte d’entrée ombilicale a été retrouvée dans tous les cas, elle était associée à une percée d’oreille précoce dans 5 cas et à une circoncision précoce dans 2 cas.
De nombreux auteurs ont trouvé la porte d’entrée ombilicale comme étant de loin la plus fréquente sinon la seule. Pour Alihonou (7), Sow (98), Feil (39), dans plus de 95% des cas, la porte d’entrée est uniquement ombilicale. Dans les autres cas, ils incriminaient des percées d’oreilles, des dermatoses, une tumeur congénitale ulcérée du genou. Des portes d’entrée assez rares et parfois même inédites ont été retrouvées dans la littérature :
– Circoncision précoce par Burguet (20), Hines (50), Sirol (94), Tall (102),
– Vaccination au BCG : 4 cas entre 1971 et 1979 par Sow (98),
– Ulcération de l’aisselle après fracture obstétricale par Ferron (41).
Lieu de naissance : dans notre étude, 65,5% des malades atteints de tétanos néonatal étaient nés à domicile, contre 28,6% des naissances dans une structure sanitaire. Le taux de létalité était de 54,5% pour les accouchements en dehors d’une structure de santé contre 20,2% pour les accouchements qui s’étaient déroulés dans une structure de santé.
La survenue de la maladie chez les patients nés dans un établissement de santé, pouvait s’expliquer par une séroprévention douteuse ou absente.
En outre, le bref séjour des parturientes à l’hôpital permet l’application de produits sur la plaie ombilicale.

Table des matières

INTRODUCTION
I- RAPPELS
1- EPIDEMIOLOGIE
1.1- Généralités
1.2- Agent pathogène
1.2.1- Caractères morphologiques
1.2.2- Caractères culturaux
1.2.3- Habitat
1.2.4- Modes de transmission
1.2.5- Pathogénie
1.3- Les facteurs de risques
1.3.1- L’immunité
1.3.2- Le lieu d’accouchement
1.3.3- La qualification de l’accoucheuse
1.3.4- Manipulations septiques de la porte d’entrée
2- ETUDE CLINIQUE
2.1- Type de description : le tétanos à porte d’entré ombilicale
2.1.1- Incubation
2.1.2- Invasion
2.1.3- Période d’état
a- Contracture généralisée permanente
b- Les crises paroxystiques
c- Les troubles végétatifs
2.1.4- Evolution
a- Éléments de surveillance
b- Modalités évolutives
2.1.5- Pronostic
2.2- Formes cliniques
2.2.1- Formes gravissimes
a- Anoxiques
b- Hyper toxiques
2.2.2- Formes frustes
2.2.3- Formes selon la porte d’entrée
a- Circoncision précoce
b- Percée d’oreilles
c- Scarification
d- Plaie vaccinale par BCG
3- DIAGNOSTIC
3.1- Diagnostic positif
3.1.1- Arguments épidémiologiques
3.1.2- Arguments cliniques
3-2 Diagnostic différentiel
3.2.1- La spasmophilie
3.2.2- Hémorragie méningée
3.2.3- Méningite purulente
4- TRAITEMENT
4.1- Traitement étiologique
4.1.1- Traitement de la porte d’entrée
4-1-2 Sérothérapie
4.2- Traitement symptomatique
4.2.1- Isolement sensoriel
4.2.2- Les sédatifs
4.2.3- La réanimation respiratoire
a- La trachéotomie
b- Intubation trachéale
4.2.4- Nursing
4.2.5- La nutrition
4.3- Traitement préventif
II- MALADES ET METHODES
1- CADRE D’ETUDE
1.1- Clinique des maladies infectieuses IBRAHIMA DIOP MAR du CHUN de FANN
1.1.1- Description des lieux
1.1.2- Le personnel
1.2- Direction de la Prévention Médicale du Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale (DPM/MSPM)
2- MALADES
3- METHODES
III- RESULTATS
1- AU NIVEAU DE LA CLINIQUE DES MALADIES INFECTIEUSES DU CHUN DE FANN
1.1- Evolution des cas de tétanos en fonction des années
1.2- Répartition des cas de TNN selon les variables épidémiologiques
1.2.1- Répartition selon les années
1.2.2- Répartition selon la région d’origine
1.2.3- Répartition selon le lieu d’accouchement
1.2.4- Répartition selon l’âge
1.2.5- Répartition selon le sexe
1.2.6- Répartition selon l’état vaccinal des mères
1.3- Modalités évolutives du TNN
1.3.1- Modalités évolutives selon les années
1.3.2- Modalités évolutives selon le lieu de l’accouchement
1.3.3- Modalités évolutives du TNN selon l’âge
1.3.4- Modalités évolutives du TNN selon l’état vaccinal des mères
2- AU NIVEAU DE LA DIRECTION DE LA PREVENTION MEDICALE DU MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PREVENTION MEDICALE
2.1- Répartition des cas de TNN déclarés selon les variables épidémiologiques
2.1.1- Répartition selon les années
2.1.2- Répartition selon la région d’origine
2.1.3- Répartition selon le lieu d’accouchement
2.1.4- Répartition selon l’âge
2.1.5- Répartition selon le sexe
2.1.6- Répartition selon l’état vaccinal des mères
2.2- Modalités évolutives du TNN
2.2.1- Modalités évolutives selon le lieu de l’accouchement
2.2.2- Modalités évolutives selon l’âge.
2.2.3- Modalités évolutives selon l’état vaccinal des mères
3- ETUDE RECAPITULATIVE DU TNN AU SENEGAL
3.1- Répartition des cas de TNN en fonction des variables épidémiologiques
3.1.1- Répartition selon les années
3.1.2- Répartition selon le lieu de l’accouchement
3.1.3- Répartition selon le sexe
3.1.4- Répartition selon l’état vaccinal des mères
3.2- Modalités évolutives du TNN
3.2.1- Modalités évolutives selon l’âge
3.2.2- Modalités évolutives selon l’état vaccinal des mères
IV- COMMENTAIRES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet