Soutenance mémoire
Anatomie descriptive
Le DIV a la forme d’une lentille biconvexe dont la circonférence apparaît à la face antérieure et latérale du rachis sous l’aspect d’une bande blanchâtre transversale et radiotransparente. Le DIV répond en arrière à la paroi antérieure du canal rachidien. En avant et en arrière, il donne insertion à deux ligaments longitudinaux antérieur et postérieur étendus sur toute la longueur du rachis. L’épaisseur des DIV lombaires varie de 10 à 15 mm et augmente de L1-L2 à L4-L5. Le DIV non dégénéré est constitué en son centre du nucleus pulposus et en périphérie de l’annulus fibrosus. Il est non vascularisé et peu innervé. Le NP et la partie interne de l’AF sont en contact direct avec le cartilage hyalin des plateaux vertébraux appelé aussi plaques cartilagineuses vertébrales (14).
Les articulations vertébrales postérieures
L’articulation inter-apophysaire est une diarthrose. Elle joue un rôle déterminant dans la qualité et l’amplitude des mouvements intervertébraux. Elle participe à la stabilisation du rachis et à la protection des éléments nerveux. A chaque niveau, le complexe articulaire est formé par la surface articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente et la surface articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente. La facette articulaire inférieure est antéro-externe et la facette articulaire supérieure est postéro-interne Les surfaces articulaires, recouvertes de cartilage hyalin d’une épaisseur de 2 à 4 mm, s’emboîtent réciproquement. Les apophyses articulaires sont unies par une capsule fibro élastique insérée à la jonction os/cartilage et qui bombe légèrement en avant et en dedans dans le canal rachidien. La capsule tapissée par la synoviale s’insère en formant des récessus. On décrit l’existence d’un récessus antéro-supérieur et d’un récessus postéro-inférieur
Le contenu du canal lombaire
L’espace épidural L’espace épidural ou extradural est l’espace compris entre le sac dural et les parois du canal vertébral. Il est surtout large en arrière, car il adhère en avant au ligament longitudinal postérieur.
Les enveloppes méningées Elles entourent la moelle épinière jusqu’à la deuxième vertèbre lombaire, puis audessous, les différentes racines nerveuses de la queue de cheval. La pie-mère et l’arachnoïde les engainent. La dure-mère occupe toute la surface du canal vertébral ; Elle se termine en cul de sac à hauteur de la deuxième vertèbre sacrée. Les racines des nerfs rachidiens traversent la dure mère séparément, l’une devant l’autre et la dure mère émet de chaque côté des prolongements qui engainent chacune des racines de tous les nerfs spinaux et qui les séparent à l’intérieur du trou de conjugaison.
Le liquide cérébro-spinal Contenu dans les méninges entre la pie mère et l’arachnoïde ; c’est dire dans l’espace subarachnoïdien.
La moelle épinière et la queue de cheval La moelle épinière n’est en rapport avec le rachis lombaire qu’au niveau des deux premières vertèbres :
L1 répond à la partie basse du renflement lombaire qui donne naissance à la dernière paire des racines lombaires et aux deux premières paires sacrées.
L2 répond au cône terminal, d’où naissent les trois dernières paires sacrées et le nerf coccygien.
Au-delà, les trois dernières vertèbres lombaires ne sont plus en rapport avec la moelle mais avec le filum terminal, vestige médullaire qui traverse tout le canal jusqu’au coccyx, entouré des racines de la queue de cheval. Chaque racine abandonne au fur et à mesure la portion latérale du fourreau dural et dans sa gaine durale, se dirige dans le canal radiculaire vers le trou de conjugaison correspondant.
Les racines nerveuses Les racines ventrales motrices émergeant du sillon collatéral antérieur se réunissent avec celles postérieures sensitives émergeant du sillon collatéral postérieur (portant chacun le renflement d’un ganglion spinal) pour former les nerfs rachidiens qui traversent la dure mère. Les fibres sensitives des nerfs rachidiens innervent des bandes cutanées appelées dermatomes. L’importance de ces dermatomes est primordiale dans le diagnostic du niveau des lésions. La distribution motrice est la suivante :
L2-L3 : quadriceps responsable de l’extension de la jambe.
L4-L5 : muscle de la loge antéro-externe de la jambe responsable de la flexion du pied et de l’extension des orteils.
L5-S1-S2 : fessiers, muscles postérieurs de la cuisse et de la jambe, muscles du pied responsables de la rotation et de l’abduction de la cuisse, de la flexion de la jambe, de l’extension du pied, et de la flexion des orteils.
S3-S4 : sphincter urétral contrôle la miction.
S5 : sphincter anal contrôle la défécation.
Sténoses acquises (canal lombaire rétréci)
Ces sténoses sont principalement d’origine dégénératives (95% des canaux lombaires étroits), impliquant le canal, soit central (10%), soit latéral (45%), mais elles peuvent aussi être mixtes (45%). A la différence des sténoses constitutionnelles, le rétrécissement est habituellement segmentaire, pouvant atteindre plusieurs étages. Il est également multifactoriel, associant pincement discal, saillie discale, ostéophytose, hypertrophie des apophyses zygapophysaires, épaississement des ligaments jaunes, spondylolisthésis, kyste articulaire et épaississement des lames. Une étroitesse constitutionnelle préexistante favorise l’émergence d’une symptomatologie plus rapide, secondaire aux composantes dégénératives acquises surajoutées. Le canal secondairement rétréci peut également être en rapport avec le développement :
d’une maladie de Paget ;
d’une acromégalie ;
d’une maladie de Forestier ;
d’une lyse isthmique ;
d’un remaniement post-tramatique ;
d’un remaniement iatrogénique (post-laminectomie, post discectomie ou postarthrodèse).
Au total : Les sténoses constitutionnelles pures osseuses sont rares. Les sténoses canalaires acquises (canal rétréci) sont les plus fréquentes (95%). Elles sont secondaires aux lésions dégénératives ostéo-ligamento-discales (parfois sur étroitesse constitutionnelle préexistante).
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Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
PREMIERE PARTIE : DONNEES FONDAMENTALES
I. Anatomie
I.1 Plan ostéo-disco-ligamentaire
Vertèbres lombaires
Disque intervertébral (DIV)
Anatomie descriptive
Vascularisation et innervation
Vascularisation
Innervation
Ligaments
I.2 Les articulations vertébrales postérieures
I.3 Le canal rachidien osseux
I.4 Le contenu du canal lombaire (13)
I.5 La vascularisation et innervation (14)
Vascularisation
Système artériel (figure 15)
Drainage veineux (figure 16)
Innervation (figure 17 )
II. Biomécanique du rachis (14)
II.1 Généralités
II.2 Mobilité du rachis lombaire
II.3 Stabilité du rachis lombaire
Disques intervertébraux (figure 18)
Ligaments longitudinaux antérieur et postérieur et ligament jaune
Muscles paravertébraux
III. Physiopathologie (3,18,19)
IV. Classification-étiopathogénie
IV.1 Selon le plan de la sténose
IV.2 Selon le degré de la sténose (20)
IV.3 Selon l’étendue du processus sténosant
IV.4 Selon l’étiologie de la sténose (2)
Sténoses constitutionnelles
Sténoses acquises (canal lombaire rétréci)
Rétrécissement du canal central
Rétrécissement du canal latéral
Défilé discoarticulaire
Récessus latéral
Foramen
V. Mensurations actuelles selon la littérature (21–23)
VI. Rappels diagnostiques
VI.1 Diagnostic positif
Signes cliniques
Signes fonctionnels (4,18)
Signes physiques (26)
Examens complémentaires
Radiographies standards
Imagerie en coupe
Tomodensitométrie
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
La saccoradiculographie (2)
Electro-diagnostic de détection (37)(38)(39)
Evolution naturelle (40)
VI.2 Diagnostics différentiels
VII. Traitement
VII.1 Traitement médical
VII.2 Rééducation fonctionnelle (52)
VII.3 Traitement chirurgical
Principe du traitement
Niveaux d’intervention
Installation du malade (figure 34)
Techniques opératoires
Décompression large pour sténose dégénérative globale
Décompression interne économique pour sténose dégénérative globale
Techniques de stabilisation
Indications
Techniques de stabilisation
Laminectomie micro-endoscopique
Suites opératoires
Difficultés peropératoires et complications postopératoires immédiates (4)
Saignement
Brèches dure-mériennes
Complications postopératoires immédiates
VII.4 Traitements d’avenir
VII.5 Indications
Indications du traitement médical
Indications du traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
CHAPITRE I : PRESENTATION DE L’ETUDE
CHAPITRE II : RESULTATS
VIII. Epidémiologie
VIII.1 Fréquence
Par rapport aux hospitalisations
Dans le temps
VIII.2 Age
VIII.3 Sexe
VIII.4 Profession
VIII.5 Adresse
VIII.6 Antécédents
VIII.7 Durée de l’hospitalisation
IX. Clinique
IX.1 Signes fonctionnels
Circonstances de découverte
Mode de début
Délai d’évolution
Radiculalgies
Claudication intermittente radiculaire
Troubles génito-sphinctériens
IX.2 Signes physiques
Syndrome rachidien
Signe de Lasègue
Signe de la sonnette
Réflexes ostéo-tendineux
Réflexe cutané plantaire
Troubles de la marche
Déficit moteur
Déficit sensitif
Troubles trophiques
Syndrome de la queue de cheval
X. Examens complémentaires
X.1 Radiographie standard
X.2 Scanner
Résultats
X.3 Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Résultats
XI. Traitement
XI.1 Traitement médical
XI.2 Rééducation fonctionnelle
XI.3 Traitement chirurgical
Indication de la chirurgie
Résultats
Techniques chirurgicales
Etages explorés lors de la laminectomie
Durée d’intervention
Complications
XII. Evolution
XII.1 Période de suivi
XII.2 Suivi à court et long terme
DISCUSSION
XIII. Aspects épidémiologiques
XIII.1 Fréquence
XIII.2 Age
XIII.3 Sexe
XIII.4 Profession
XIV. Etude clinique
XIV.1 Mode d’installation
XIV.2 Délai d’évolution
XIV.3 Signes fonctionnels
Radiculalgies
Claudication intermittente radiculaire
Troubles génito-sphinctériens
XIV.4 Signes physiques
Syndrome rachidien
Signe de Lasègue
Déficit sensitivo-moteur
Déficit moteur
Troubles sensitifs
Syndrome de la queue de cheval
XV. Examens complémentaires
XV.1 Radiographies standards
XV.2 Tomodensitométrie (108–110)
Signes de la sténose constitutionnelle
Facteurs acquis
Lésions discales
Arthrose interapophysaire postérieure
Instabilité rachidienne
Kystes synoviaux
Hypertrophie et/ou calcification des ligaments jaunes
La graisse épidurale postérieure
XV.3 Imagerie par résonance magnétique (IRM)(108)(112)(113)(114)
XVI. Traitement
XVI.1 Traitement médical
Repos
Contention lombaire rigide ou semi-rigide
Antalgiques et Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Corticothérapie
Résultats
XVI.2 Rééducation fonctionnelle
XVI.3 Traitement chirurgical
Résultats
Complications
Per-opératoires
Post-opératoires
XVII. EVOLUTION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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