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Frottis vaginal au cours de la grossesse
En début de grossesse, pas de modification par rapport à un frottis de première phase du cycle. Mais apparition progressive de cellules intermédiaires plus nombreuses et de cellules naviculaires, à bords arrondis (ou cellules en navette). De la fin du troisième mois jusqu’au terme, il s’agit de type frottis intermédiaire, avec des cellules en amas et une cytolyse à Doëderlein notable.
En post-partum, on retrouve des cellules intermédiaires et des cellules profondes souvent dystrophiques le fond est propre .Au fur et à mesure, les cellules basales diminuent, les cellules superficielles réapparaissent et le frottis présente un aspect de frottis ovulatoire ; il est donc possible d’apprécier l’évolution de la grossesse avec le frottis vaginal [82, 83].
Frottis vaginal et contraception orale [75, 77, 80]
En cas de contraception orale par méthode séquentielle, pendant la prise de l’oestrogène pur l’indice ostrogénique est élevé (40% environ). Puis dès la prise des oestroprogestatifs combinés (OPC) les cellules superficielles diminuent (l’indice ostrogénique est inférieure à 10%). Les cellules intermédiaires sont nombreuses, en amas, peu plicaturées. Les polynucléaires neutrophiles sont rares. Il existe un pourcentage variable de cellules naviculaires.
En cas de contraception par méthode combinée l’indice est le même que dans la phase OPC précédemment décrite.
Des aspects cytologiques inhabituels peuvent se rencontrer.
Frottis cytologique
Frottis dystrophique
Frottis incompatible (indice ostrogénique élevé en rapport avec un trouble de la réceptivité locale, une prise irrégulière…)
Frottis avec para kératose
Il est très important, au cours de ces frottis de vérifier l’absence de germes et de parasites et de virose.
A terme, la cellularité diminue, les cellules se dissocient, les cellules superficielles réapparaissent et la cytolyse diminue.
En cas de contraception orale par méthode séquentielle, pendant la prise de l’oestrogène pur l’indice ostrogénique est élevé (40% environ).Puis dès la prise des oestroprogestatifs combinés (OPC) les cellules superficielles diminuent (l’indice ostrogénique est inférieure à 10%). Les cellules intermédiaires sont nombreuses, en amas, peu plicaturées. Les polynucléaires neutrophiles sont rares. Il existe un pourcentage variable de cellules naviculaires.
En cas de contraception par méthode combinée l’indice est le même que dans la phase OPC précédemment décrite.
Frottis de recherche d’infection et d’infestation
Les germes retrouvés sont : (Gardnerella vaginalis, Chlamydiae trachomatis, Leptothrix, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Herpès simplex virus de type 2).
– Pour Gardnerella vaginalis et Chlamydiae trachomatis, et Herpès simplex virus de type 2, le diagnostic est fait sur la base des effets cytopathogènes.
– Pour Leptothrix, Trichomonas vaginalis, Candida albicans ; ces agents pathogènes sont visualisés par la coloration du frottis.
Frottis de test- post coïtal
Indiqué dans la recherche de cause d’hypofertilité ou d’infertilité : ici le rapport sexuel avant le test (4à 8h avant) est indiqué parce que nécessaire et indispensable.
Frottis de confirmation ou d’infirmation de viol
On recherchera des spermatozoïdes dans les voies génitales par raclage cervico-vaginal ou aspiration puis étalement sur lames ; il est parfois nécessaire d’effectuer une centrifugation d’un prélèvement en milieu liquide.
Au total, le frottis peut être indiqué devant diverses situations ; il peut être indiqué sous divers libellés, en fonction des cas :
– Frottis cervical(ou cervico-utérin) pour le dépistage du cancer du col utérin ; ici, c’est le col qui est ciblé, et non le vagin.
– Frottis vaginal (infections et infestations vaginales, recherche de viol ;
– Frottis cervico-vaginal : dépistage du cancer du col, diagnostic des infections et infestations cervico-vaginales, et également recherche de viol : explore la muqueuse du vagin, de l’exo col, et l’endocol.
Le clinicien prescripteur doit tenir compte, pour chaque indication, et en informer la patiente demandeuse, des conditions de réalisation de l’acte demandé, ces conditions influençant fortement la technique de prélèvement, la région à prélever et la valeur scientifique de l’interprétation.
ERREURS HABITUELLES DANS LA PREPARATION ET LA REALISATION DES FROTTIS [78, 80]
L’Insuffisance du matériel (si moins de 10% de la surface de la lame, frottis pauci cellulaire)
Les couches épaisses et la répartition non homogène du matériel.
Le prélèvement du matériel à un endroit inadéquat, par exemple raclage de la paroi postérieure du vagin au lieu du col de l’utérus.
L’utilisation de lames non dégraissées ou malpropres.
Le dessèchement à l’air avant la fixation ou pendant la coloration.
L’insuffisance de fixation à cause d’un temps trop court ou par l’emploi d’alcools trop faibles.
La coloration incorrecte (temps de coloration inadéquat, déshydratation insuffisance ou erreur dans la préparation des colorants)
Frottis trop hémorragique.
L’inflammation et l’infection pour les frottis de dépistage
Le rapport sexuel : nécessaire et indispensable pour le frottis de recherche de viol et le frottis de test post-coïtal, contre indiqué pour le frottis de dépistage : le prescripteur doit donc nécessairement conseiller le demandeur de frottis.
– Chacune de ces erreurs peut interférer sérieusement avec l’interprétation correcte des frottis. Une préparation, une fixation et une coloration correctes des frottis constituent les étapes fondamentales de l’examen cytologique de la femme. Même le cytologiste le plus expérimenté ne peut donner un diagnostic correct si on lui soumet un spécimen mal préparé.
– Les lames interprétées doivent être conservées pendant 10 ans.
DIFFERENTS TYPES DE CLASSIFICATIONS DES FROTTIS CERVICAUX ET CERVICO- VAGINAUX
Généralités
L’histoire des FCV remonte à des temps lointains, et les résultats de ces frottis ont connu des classifications variables suivant les époques, les techniques utilisées pour ces frottis, et les différents laboratoires.
Il apparait utile de tenir compte de ces différents paramètres pour mieux faire face à la prise en charge du cancer du col de l’utérus entre autres, cancer qui reste aujourd’hui encore un réel problème de santé publique : en effet, sur le plan mondial, le cancer du col utérin est le deuxième cancer de la femme après celui du sein.
Il occupe le premier rang des cancers de la femme en Afrique.
Il s’agit d’un cancer particulièrement mal vécu au Sénégal de par son site qui intéresse directement l’appareil reproducteur, compromettant la « la vie » obstétricale des victimes, ce qui est dramatique eu égard au sens de la maternité au Sénégal en particulier et en Afrique en général.
La prise en charge d’un seul cancer utérin au stade invasif coûte très cher, 10.000 fois plus que le dépistage précoce d’un cancer encore guérissable du col utérin.
Or, le cancer du col est l’un des types de cancer les plus faciles à prévenir et à traiter, à condition qu’il soit détecté suffisamment tôt et traité correctement [84].
Aussi, les stratégies de prévention de ce cancer par FCV ont connu des classifications diverses et variées.
Les différentes classifications
Classification de GEBARA
Elle se fait en 4 groupes qui sont :
– Groupe 1 = Frottis négatifs.
– Groupe 2 = Frottis suspects.
– Groupe 3 = Frottis très suspects.
– Groupe 4 = Frottis positifs.
Différents types de Classification de Bethesda
Classification de BETHESDA (classique)
Elle se fait en bas et haut grade ; Ses débuts datent de 1988 ; Elle s’inspire de la classification de RICHART. En 1989, suite à la conférence de Bethesda de 1988, qui avait proposé une simplification des propositions de classification, ne distinguant plus que deux catégories de lésions intra- épithéliales : lésions à bas grade et lésions à haut grade; ainsi, on distingue :
Les lésions malpighiennes intra-épithéliales(LMI) de bas grade de Bethesda
Elles correspondent :
aux dysplasies légères (Reagan- OMS)
aux Low grade Squamous intraépithélial lésion (LGSIL),
aux CIN1 (cervical intra-épithélial néoplasia 1) ;
On y range les altérations cellulaires compatibles à une infection à HPV, au même titre que les dysplasies légères ou CIN1.
Les lésions malpighiennes intra- épithéliales(LMI) de haut grade de Bethesda Elles correspondent :
aux dysplasies modérées (Reagan- OMS)
aux CIN2 (cervical intra-épithélial néoplasia 2)
aux dysplasies sévèreses (Reagan- OMS),
aux CIN3 cervical intra-épithélial néoplasia 3) : on y range également les cancers in situ.
Classification de BETHESDA selon Béatrix- COCHAND–PRIOLET [76]
Validité du frottis
*Frottis sans valeur en raison de (préciser)
*Frottis satisfaisant
* Frottis de valeur limitée en raison de (préciser)
Frottis dans les limites de la normale
Altérations cellulaires bénignes
Flore particulière
Trichomonas vaginalis, candida, coccobacilles, actinomycose.
Altération réactionnelle
Cette altération se caractérise par :
La réparation, l’inflammation, l’atrophie avec inflammation irradiation, stérilet, herpès.
Anomalie de l’épithélium malpighien
Elle se caractérise par :
Koïlocytose ou condylomateuse ou Lésion épithéliale à HPV ;
Altération épithéliale non spécifique de l’épithélium malpighien (à contrôler) ;
Dysplasie légère/Néoplasie Cervicale intra-épithéliale I (NIC I) y compris les atypies des lésions à HPV ;
Dysplasie modérée/NIC II ;
Dysplasie sévère ou marquée/NIC III ;
Carcinome in situ (CIS) ;
Frottis carcinomateux dont le caractère invasif ne peut être précisé [40].
Système de BETHESDA 2001 [81]
Qualité de Prélèvement
Satisfaisant (indiquer la présence ou l’absence d’éléments de la zone de remaniement endocervicale) ;
Non satisfaisant (préciser la raison) ;
Rejeté/non traité (préciser la raison) ;
Traité et interprété, mais insuffisant pour une évaluation des anomalies épithéliales, à cause de … (préciser la raison).
Classification générale (facultatif)
Absence de lésion intraépithéliale ou de malignité.
Anomalie des cellules épithéliales.
Autres
Interprétation et résultats
*Absence de lésion intra épithéliale ou de malignité :
Microorganismes
On peut observer :
trichomonas vaginalis ;
éléments mycéliens de type Candida ;
anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ;
bactéries de type actinomyces ;
modifications cellulaires évoquant un herpès simplex.
Autres modifications non-néoplasiques (compte-rendu facultatif)
On peut observer :
modifications cellulaires réactionnelles inflammation (processus de réparation) ;
irradiation ;
présence d’un dispositif intra-utérin ;
présence de cellules glandulaires bénignes post-hystérectomie ;
atrophie.
Classifications du Laboratoire d’Histologie- Embryologie-Cytogénétique de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar-Sénégal, (suivant les époques)
La classification de Papanicolaou s’est universellement imposée jusqu’à la fin de 1988 ; elle est donc ancienne, et actuellement elle est moins adaptée, compte tenu des progrès de la Biologie. On lui a reproché de ne pas préciser la qualité technique des prélèvements et leur caractère significatif ou non. De plus, tous les cytologistes ne donnent pas la même signification aux classes. Si la prise en charge des classes 1 et 5 ne pose pas de problème, les classes intermédiaires 2, 3, 4, regroupent des situations très différentes ne permettant pas au clinicien d’avoir une attitude univoque [20].
La classification d’AFOUTOU et Collaborateurs
La classification d’AFOUTOU et Collaborateurs s’est inspirée de celle de Papanicolaou.
Depuis 1986, AFOUTOU et Collaborateurs ont proposé une classification en 9 groupes inspirée de celles de Papanicolaou (voir tableau 1).
La classification utilisée par le Professeur FAYE (Laboratoire d’Histologie-Embryologie-Cytogénétique- FMPO- UCAD- Sénégal).
Une étude menée par le Professeur Oumar FAYE [73] a montré que certains réactifs toxiques et/ou coûteux utilisés dans la coloration classique de Papanicolaou, n’étaient pas indispensables ni nécessaires, et pouvaient être éliminés (acide chlorhydrique), ou remplacés (toluène) par des substances beaucoup moins toxiques, étude qui lui a permis de mettre au point une variante de coloration des frottis présentant des avantages en termes de temps, d’économies et de santé.
La classification qu’il utilise est fondée sur les considérations suivantes :
– considérant que le contenu scientifique du compte rendu de la lecture cytologique des lames est fondamental pour la conduite à tenir du clinicien traitant et que pour cela, ce compte rendu doit être rédigé dans un langage qui doit être compris par le clinicien traitant,
– considérant que ce compte rendu est transmis au clinicien traitant sous seulement l’une choisie parmi les nombreuses classifications ci-dessus recensées,
– considérant que le clinicien traitant a généralement une préférence sur l’une ou l’autre de ces classifications, et que généralement il souhaite toujours recevoir les compte rendus sous cette classification préférée que l’habitude aura fait qu’il maîtrise mieux que les autres classifications, et étant donné que chaque classe de chaque type de classification a sa correspondance dans les autres types de classification (ce qui a poussé J.GONDRY et collaborateurs à écrire : « tous les laboratoires n’emploient pas encore la terminologie de Bethesda ; certains utilisent encore la classification de Reagan, d’autres celle de Richart, et il est indispensable de rappeler la correspondance entre ces différentes classifications ») [62, 63], alors le Professeur Oumar FAYE a opté pour une classification dans laquelle l’interprétation de chaque frottis est classée d’abord suivant les terminologies d’un des types de classification décrites plus haut, en mentionnant ensuite devant chaque terme l’équivalence de ce terme dans les autres classifications. Ainsi, dans tous les cas, le clinicien trouvera son compte dans l’une ou l’autre de ces classifications qui figurent en synonymie (Papanicolaou, Bethesda, Richard, Reagan). L’OMS a d’ailleurs dressé un tableau représentant les différentes terminologies employées pour le compte- rendu des résultats de la Cytologie et de l’Histologie, montrant les différentes correspondances (Tableau.1.) ; ainsi, le clinicien traitant lira la terminologie qui lui convient le mieux.
(Voir en annexe, un exemple de compte-rendu de lecture d’une lame lue par le Professeur Oumar FAYE)
NOTIONS UTILES POUR UN CONTROLE ECLAIRÉ DU SUIVI DE LA SURVEILLANCE COLPOCYTOLOGIQUE
Evolution des dysplasies
Pour RICHART, on arrive au carcinome in situ en 5 à 6 ans à partir d’une dysplasie légère ; 3 ans à partir d’une dysplasie moyenne ; 1 an à partir d’une dysplasie sévère.
Pour GRAHAM et SOTTO, il faut 3 années à une dysplasie pour progresser vers un carcinome in situ, et 13 ans à un carcinome in situ pour se transformer en carcinome invasif.
Pour JADOUC, le risque de dégénérescence augmente avec le degré de gravité de la dysplasie.
Selon AFOUTOU et collaborateurs, en milieu africain, il faut en moyenne 18 mois pour qu’une dysplasie moyenne (CIN2) donne une dysplasie sévère (CIN3) tandis que tous les carcinomes in situ dépistés et non traités sont devenus invasifs dans les 12 mois qui suivent le dépistage. Ces mêmes auteurs pensent que dans notre milieu, les chances de régression spontanée sont faibles du fait de l’ambiance dystrophique réactionnelle vaginale et cervico-utérine assez souvent infectée et inflammatoire entretenue par l’absence chronique de la flore de Doëderlein (88 à 95% des femmes examinées n’ont pas de flore de Doëderlein) [45 ;46 ;48].
Pour ROBERT et PALMER R., une dysplasie pourrait se transformer en cancer in situ sous l’influence d’un facteur carcinogène. Les chances de cancérisation seraient de l’ordre de 30% pour une dysplasie régulière et 50% pour une dysplasie irrégulière avec possibilité pour le processus de s’arrêter à chaque stade.
Koss et Collaborateurs montrent que 38% des dysplasies disparaissent spontanément ; 15,5% persistent et 42,3% donnent naissance à des CIS [40].
RICHART et BARRON, considèrent la dysplasie comme une étape transitoire vers la cancérisation du col ; c’est une néoplasie en puissance qui peut progresser quand les cellules atypiques se confondent aux couches superficielles et moyennes de l’épithélium.
Quand on suit la dysplasie par frottis et biopsies, il y’a 40% de régression, 35% de formes stables, 2,5% qui s’aggravent et aboutissent au cancer in situ (qui lui-même peut régresser dans 25% des cas).
De nos jours, les nombreuses études entreprises sur les facteurs étiopathologiques du cancer du col de l’utérus notamment sur les lésions virales condylomateuses viennent bouleverser la théorie ancienne de l’histoire naturelle du cancer du col utérin (CCU). La lésion virale condylomateuse cervico-utérine serait une authentique lésion précancéreuse, le passage du condylome au CIS se ferait par une étape de condylome atypique suivi d’une hyperréactivité basale avec des phénomènes de différenciations cellulaires. Aujourd’hui, on sait qu’une lésion virale condylomateuse cervico-utérine n’évolue pas toujours en CIS et est influencée par les dispositions génétiques ; aussi, on saisit mieux la filiation des dysplasies cervicales vers le carcinome in situ (CIS) induit par les virus HPV 16 et 18.
Frottis anormaux
Seront considérés comme anormaux les frottis ne correspondant pas aux critères stricts de la normalité qui définit par coexistence, sur un frottis représentatif, de cellules malpighiennes, glandulaires ou métaplasiques de morphologie normale, avec éventuellement une réaction inflammatoire qui ne gêne pas l’examen des cellules épithéliales, ou un aspect d’atrophie. L’aspect cytologique doit être en concordance avec le contexte clinique (âge de la patiente, contexte hormonal) [26].
Les frottis anormaux regroupent donc un large éventail lésionnel allant du frottis de cancer invasif au frottis de « signification indéterminée ».
Frottis de cancer invasif
Les cellules carcinomateuses ont un noyau volumineux, irrégulier, hyperchromatique, doté d’un nucléole proéminent. Plusieurs éléments évoquent un caractère infiltrant : desquamation cellulaire hétérogène, phénomènes nécrotiques sur un fond leucocytaire et hémorragique. En cas de forme mature on observe des cellules tumorales kératinées. L’importance de la nécrose peu gêner l’analyse des éléments malpighiens. Ceci explique les faux négatifs de la cytologie paradoxalement plus nombreux que pour les néoplasies intra-épithéliales. Mais chacun sait toutefois que le diagnostic d’un cancer invasif est un diagnostic d’un cancer invasif est un diagnostic clinique pour lequel on réalise d’emblée des biopsies et que la cytologie n’est pas toujours fiable [26].
Lésions intra-épithéliales de haut grade (HGSIL) (Frottis de CIN 2 et CIN 3)
Le diagnostic histologique de CIN 2 ou CIN 3 est aisé : des cellules anormales occupent les 2/3 (CIN 2) ou toute la hauteur (CIN 3) de l’épithélium malpighien. Dans un souci de cohérence et de symétrie on a proposé une classification cytopathologique en CIN 2 et CIN 3. Dans les deux cas, s’observent des cellules à noyau anormal, irrégulier, hyperchromatique. La proportion relative et des cellules anormales sur l’étalement et l’impression générale de sévérité plus ou moins grande permet une classification en CIN 2 et CIN 3. Cette séparation est apparue peu reproductible, sans support clair [22].
Ces deux « stades » ont donc été regroupés dans le système de Bethesda en lésions malpighiennes intra-épithéliales de haut grade.
Les HGSIL se repèrent par la présence d’altérations cellulaires affectant de nombreuses cellules. Ces cellules sont petites, à cytoplasme réduit, rapport nucléocytoplasmique inversé (> 1/2). La chromatine est irrégulièrement répartie, souvent en motte, la membrane nucléaire, est souvent incisée. Parfois s’y associent des cellules dysplasiques à cytoplasme plus abondant avec dyskératose [22].
Lésions intra-épithéliales de bas grade (LGSIL)
Frottis de virose
Le tableau cytologique complet comprend :
– Une koïlocytose : cellules pavimenteuses matures intermédiaires ou superficielles contenant un ou plusieurs noyaux volumineux où siègent les virions, caractérisées par la présence d’une grande cavité périnuclèaire (koïlos) à bords nets découpés, limitée en périphérie par un cytoplasme dense amphophile. C’est une image pathognomonique de l’infection virale mais son diagnostic apparaît toutefois peu reproductible [58] ;
– Une bi- ou une multinucléation : les noyaux des cellules malpighiennes sont peu augmentés de volume, avec une chromatine homogène ;
– Une dyskératose (petites cellules isolées, à cytoplasme condensé et orangeophile) ou une parakératose (cellules malpighiennes isolées ou en amas à cytoplasme abondant polygonal orangéophile, avec un petit noyau dense ou laqué).
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Table des matières
INTRODUCTION
I-1- Définition et intérêt
I-2- Problématique
I-2-1- Terminologies des prescripteurs de FCV
I-2-2- Terminologies des différents laboratoires
II- OBJECTIFS
III- DIFFERENTES INDICATIONS DES FROTTIS (CERVICAL, VAGINAL, CERVICO-VAGINAL) ET METHODE DE PRELEVEMENT
III-1- Frottis de dépistage
III-2- Frottis hormonal
III-3- Frottis d’appréciation de la ménopause
III-4- Frottis vaginal au cours de la grossesse
III-5- Frottis vaginal et contraception orale
III-6- Frottis de recherche d’infection et d’infestation
III-7- Frottis de test- post coïtal
III-8- Frottis de confirmation ou d’infirmation de viol
IV- ERREURS HABITUELLES DANS LA PREPARATION ET LA REALISATION DES FROTTIS
V- DIFFERENTS TYPES DE CLASSIFICATIONS DES FROTTIS CERVICAUX ET CERVICO-VAGINAUX
V-1- Généralités
V-2- Les différentes classifications
V-2-1- Classification de GEBARA
V-2-2- Classification d’AYRE
V-2-3- Classification de Reagan
V-2-4- Classification de RICHART
V-2-5- Classification de Bethesda
V-2-5-1- Généralités
V-2-5-2- Différents types de Classification de Bethesda
V-2-5-2-1- Classification de BETHESDA (classique)
V-2-5-2-2- Classification de BETHESDA selon Béatrix- COCHAND–PRIOLET
V-2-5-2-3- Système de BETHESDA 2001
V-2-6- Classification de PAPANICOLAOU (13 Mai 1883-19 Février 1962)
V-2-6-1- Classification (classique) de Papanicolaou
V-2-6-2- Classifications du Laboratoire d’Histologie- Embryologie-Cytogénétique de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontologie de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar-Sénégal, (suivant les époques)
V-2-6-2-1-La classification d’AFOUTOU et Collaborateurs
V-2-6-2-2- La classification utilisée par le Professeur FAYE (Laboratoire d’Histologie-Embryologie-Cytogénétique- FMPO- UCAD- Sénégal).
VI- NOTIONS UTILES POUR UN CONTROLE ECLAIRÉ DU SUIVI DE LA SURVEILLANCE COLPOCYTOLOGIQUE
VI-1- Evolution des dysplasies
VI-2- Frottis anormaux
VI-2-1- Frottis de cancer invasif
VI-2-2- Lésions intra-épithéliales de haut grade (HGSIL) (Frottis de CIN 2 et CIN 3)
VI-2-3- Lésions intra-épithéliales de bas grade (LGSIL)
VI-2-3-1- Frottis de virose
VI-2-3-2- Frottis de CIN 1
VI-2-4- Frottis d’ASCUS et d’AGUS
VI-2-5- Conduite à tenir devant un frottis anormal
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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