Soutenance mémoire
L’insuffisance rénale chronique représente un enjeu majeur de santé publique du fait d’une augmentation régulière de son incidence. La maladie rénale chronique concerne plus d’un sujet sur dix dans la population générale [1], dont 4/100 000 atteindront le stade de la dialyse [2]. Les complications cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique [3]. La mortalité est dix à trente fois plus élevée que dans la population générale [3]. Un patient insuffisant rénal chronique a plus de risque de mourir d’une maladie cardiovasculaire que d’atteindre le stade de dialyse. Au cours du syndrome urémique, les atteintes cardiovasculaires sont responsables de plus de la moitié des décès des patients en dialyse [4]. Sur ce terrain, d’autres facteurs liés à l’insuffisance rénale, à ses méthodes de suppléances, et aux traitements immunosuppresseurs de la transplantation rénale peuvent se surajouter [5] aux facteurs de risque cardiovasculaires classiques.
GENERALITES SUR L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Définition
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie indépendamment de la cause par la présence pendant plus de trois (03) mois, de marqueurs d’atteinte rénale ou d’une baisse du débit de filtration glomérulaire estimé (DFG estimé) au-dessous de 60 ml/min/1,73 m² . C’est une diminution progressive et définitive des fonctions rénales exocrines (épuration et élimination) et endocrine (sécrétion hormonale), en rapport avec une réduction permanente et définitive du nombre de néphrons fonctionnels.
Epidémiologie
Par la gravité de ses conséquences cliniques et le coût de sa prise en charge, l’IRCreprésente un problème de Santé Publique majeur. Dans 30% des cas, le dépistage de l’IRC se fait au stade terminal dans un contexte d’urgence [1]. La fréquence de l’IRCavant le stade terminal est peu documentée. L’incidence annuelle de l’IRC en population générale est estimée à 1 ‰ habitants en France [1]. Aux Etats Unis d’Amérique, environ 11% des adultes ont une MRC avec 4,7% de la population générale ayant un DFG inférieur à 60ml/min/1,73 m² [3]. Cependant à Madagascar, la fréquence de l’IRC est mal connue car peu d’études ont été réalisées et il existe de nombreux cas méconnus.
Différents stades de l’insuffisance rénale chronique
L’IRC est classée selon le degré de sévérité de la diminution du DFG estimée par les formules de Cockcroft-Gault et de la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) chez l’adulte [4]. L’utilisation de ces formules est recommandée respectivement par l’agence nationale d’évaluation en santé (ANAES) et par la National Kidney Foundation pour le diagnostic de l’IRC [4]. Les recommandations de l’ANAES 2002 distinguent 4 stades en regroupant dans le premier stade tous les patients ayant un DFG supérieur à 60 ml/mn, et définit ces patients porteurs de MRC. Le stade 4 définit l’IRC terminale avec un DFG inférieur à 15 ml/mn. [5] La classification américaine de la National Kidney Foundation est différente de celle de l’ANAES sur deux points [5]. Premièrement, elle comporte cinq stades car elle ajoute un stade avec diminution minime du DFG compris entre 89 et 60 ml/mn par 1,73 m² . Deuxièmement, elle différentie les stades en fonction de trois notions : la présence de marqueurs de lésions rénales, la valeur du DFG et l’insuffisance rénale. Le terme insuffisance rénale n’est utilisé que pour un DFG inférieur à 15 ml/mn. La MRC est définie par une diminution du DFG supérieur à 60 ml/mn par 1,73 m² (avec ou sans marqueurs d’atteinte rénale) ou par la présence de marqueurs d’atteinte rénale. La diminution du DFG ou les marqueurs d’atteinte rénale doivent être présents depuis au moins trois mois. Les marqueurs de lésions rénales sont clairement définis et sont les mêmes pour l’ANAES et la National Kidney Foundation. Tous ces marqueurs témoignent de lésions parenchymateuses ayant une expression biologique (protéinurie, hématurie…), morphologique (petit rein à l’échographie…) ou histologique .
Evaluation de la fonction rénale chez le patient à risque cardiovasculaire
Le DFG peut être mesuré par des techniques spécifiques comme la clairance à l’inuline, méthode de référence ou la clairance à l’Io hexol ou par des méthodes isotopiques (51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA, 125I-iothiolamate), mais ces techniques sont longues, coûteuses, irradiantes pour les techniques isotopiques et ne sont pas utilisables en pratique clinique courante. Différentes méthodes d’estimation du DFG sont donc utilisées. La mesure de la créatinine plasmatique, facile de réalisation, est la plus couramment utilisée. La créatininémie est cependant un marqueur imparfait du DFG car elle dépend de la masse musculaire totale et des apports alimentaires de protéines. Elle est donc plus basse chez les femmes, les sujets âgés ou dénutris et plus élevée chez les sujets de race noire [6]. De plus, la relation entre la créatinémie et le DFG n’est pas linéaire : une créatininémie peut être normale alors que le DFG est inférieur à 60ml par minute. Par ailleurs, les méthodes de dosage de la créatinémie présentent également une grande variabilité et l’utilisation de méthodes standardisées est actuellement recommandée [6]. Pour améliorer l’estimation de la fonction rénale, des équations tenant compte de la créatininémie et d’autres variables (âge, sexe, poids, origine ethnique) ont été développées : équation de Cockcroft-Gault ou plus récemment celle du MDRD appelée aussi formule de Levey .
Formule de Cockcroft-Gault
Selon Cockcroft-Gault, DFG ml/min = [(140 – âge) x poids / créatininémie] x K Avec l’âge en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l K= 1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes. Si la créatinine sanguine est en mg/l, il faut multiplier les chiffres de la créatininémie par 8,84 pour obtenir un résultat en µmol/l. La normalisation à la surface corporelle (Sc) du DFG estimé par la formule de Cockcroft- Gault est effectuée comme suit :
[DFG (ml/min) x 1,73] / Sc avec Sc (m²)= [poids (kg) x taille (cm)/ 3600]1/2 (formule de Mosteller) .
Formule MDRD simplifiée
DFG ml/min/ 1,73 m2 = 186,3 x [créatininémie (mg/dl)] -1,154 x[âge (année)]-0,203x (0,742 si femme) x (1,212 si sujet de race noire)
La formule MDRD serait plus performante pour évaluer la fonction rénale dans l’IRC modérée à sévère. L’équation de Cockcroft-Gault ayant tendance à surestimer la fonction rénale pour des DFG inférieurs à 60 ml/min. Mais les deux formules plus particulièrement la formule de Cockcroft-Gault, surestiment la fonction rénale dans l’insuffisance rénale terminale, pouvant retarder la prise en charge. La performance respective des deux formules varie en fonction de l’âge : la formule de Cockcroft-Gault sous-estimerait la fonction rénale des sujets de plus de 65 ans alors que la formule MDRD serait plus performante [7] pour les plus de 65 ans. Chez les sujets diabétiques de type 2, la formule de Cockcroft-Gault surestime la fonction rénale des patients en surpoids ou obèse. La formule MDRD serait plus performante que celle de Cockcroft-Gault chez les patients diabétiques [7] et les patients obèses. La formule MDRD est plus adéquate pour estimer la fonction rénale des patients insuffisants cardiaques [7] car le poids augmenterait en raison de la surcharge hydrique et la fonction rénale est donc surestimée par la formule de Cockcroft-Gault.
Nouveaux marqueurs
De nouvelles équations sont actuellement évaluées, à l’instar de l’équation quadratique de la Mayo clinic qui serait aussi performante que la formule du MDRD mais sans sous-estimer, les niveaux élevés de fonction rénale chez les patients diabétiques par exemple [8]. La cystatine C, protéine filtrée par le glomérule et réabsorbée par les cellules tubulaires est un marqueur sanguin simple bien corrélé avec les mesures du DFG, y compris à la phase précoce de l’insuffisance rénale. La cystatine C semble mieux corrélée aux mesures de DFG que les équations précitées. Elle pourrait être utile en particulier dans les groupes de patients où les équations sont prises en défaut comme les sujets âgés, dénutris ou aux stades précoces d’insuffisance rénale. La cystatine C serait également associée au risque cardio-vasculaire et à la mortalité. Son coût est cependant élevé par rapport à la créatininémie et sa place en pratique clinique reste encore à préciser .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Généralités sur l’insuffisance rénale chronique
1.1. Définition
1.2. Epidémiologie
1.3. Différents stades de l’insuffisance rénale chronique
1.4. Evaluation de la fonction rénale chez le patient à risque cardiovasculaire
1.5. Etiologies de l’insuffisance rénale chronique
1.6. Principes de prise en charge
2. Complications cardiovasculaires au cours de l’insuffisance rénale chronique
2.1. Prévalence des complications cardiovasculaire chez le patient insuffisant rénal chronique
2.2. Facteurs de risque cardiovasculaires au cours de l’insuffisance rénale chronique
2.3. Mécanismes physiopathologiques
2.4. Types de complications cardiovasculaires
2.5. Prévention des complications cardiovasculaires
2.6. Pronostic des complications cardiovasculaires
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
1. Méthode
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Période de l’étude
1.4. Durée de l’étude
1.5. Population d’étude
1.6. Echantillonnage
1.7. Mode de collecte des données
1.8. Variables étudiées
1.9. Mode d’analyse des données
1.10.Calculs et tests statistiques
1.11.Limites de l’étude
1.12.Considérations éthiques
2. Résultats
2.1. Profil épidémiologique
2.2. Profil clinique des patients
2.3. Données paracliniques
2.4. Facteurs de risque cardiovasculaires
2.5. Complications cardiovasculaires
2.6. Profil thérapeutique
2.7. Profil évolutif
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Concordances, discordances de nos résultats avec la littérature et hypothèses des observations
1.1. Profil épidémiologique
1.2. Profil clinique
1.3. Analyses paracliniques
1.4. Facteurs de risque cardiovasculaires au cours de l’IRC
1.5. Les complications cardiovasculaires
1.6. Profil thérapeutique
1.7. Profil évolutif
2. Forces et faiblesses de notre étude
2.1. Faiblesses
2.2. Forces
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
