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Techniques d’anesthésie
La consultation pré anesthésique
C’est le cadre privilégié dans lequel, après avoir pris connaissance de la nature de l’acte programmé, des antécédents et du dossier médical du patient, le médecin anesthésiste réanimateur pratique un examen clinique.
Il peut être conduit à prescrire des examens complémentaires et/ou à demander les avis spécialisés qu’il juge nécessaire à une évaluation plus précise du risque anesthésique.
Le médecin anesthésiste qui identifie un risque particulier doit le noter dans le dossier et en informer l’opérateur.
Sans prétendre à l’exhaustivité une information simple, intelligible et loyale du patient doit donc l’aider à comprendre l’objectif médical poursuivi, les procédures anesthésiques (durant les périodes pré-per et post-interventionnelles) qui lui sont proposées; ainsi que les principaux risques et inconvénients qu’elles comportent.
Le fait que la consultation soit réalisée à distance de l’intervention (quelques jours) permet au malade de disposer d’un délai de réflexion avant la visite pré anesthésique.
La consultation est donc un moment d’évaluation, d’information et de communication entre le médecin anesthésiste-réanimateur et le patient. Tous les éléments recueillis lors de cette consultation, les avis demandés et les protocoles proposés, doivent faire l’objet d’un compte rendu écrit et transmis au médecin anesthésiste-réanimateur chargé de l’anesthésie. Celui-ci reste en dernier recours, seul juge de la conduite à tenir [15]. Il doit déboucher sur la classification de l’American Society of Anesthesiology (ASA) qui est la suivante :
– ASA I : Patient ne présentant aucune anomalie systémique,
– ASA II : Patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction,
– ASA III : Patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraine pas d’incapacité,
– ASA IV : Patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction invalidante et qui met en jeu le pronostic vital,
– ASA V : Patient moribond dont l’espérance de vie est inférieure à 24 heures avec ou sans intervention chirurgicale,
– ASA U : Si l’intervention est pratiquée en urgence [16].
La prescription d’examens complémentaires au cours de cette étape peut répondre à deux principes :
– le premier consiste à rechercher des affections occultes chez tous les patients devant subir une anesthésie,
– le second consiste à ne réaliser que les tests permettant de confirmer
l’existence d’une affection ou en préciser la gravité [17].
C’est au terme de cette consultation qu’intervient le choix du type d’anesthésie.
Les différentes techniques d’anesthésie
Anesthésie générale
Le but de l’anesthésie générale est de provoquer l’inconscience de l’opéré afin qu’il ne garde aucun souvenir des stimuli nociceptifs mais aussi de supprimer les réactions neurovégétatives de la douleur et d’assurer une relaxation musculaire.
L’anesthésie générale est constituée de quatre composantes : la perte de conscience, l’analgésie, le relâchement musculaire et la protection neurovégétative.
L’anesthésie générale peut être obtenue avec un agent unique qui entraîne à la fois l’inhibition de la conscience, de la douleur et de la motricité ou par une association d’agents capables d’induire une perte de conscience, une analgésie, un relâchement musculaire et une protection neurovégétative.
Cette dernière conception prévaut actuellement car la dépression des quatre composantes par un seul agent anesthésique n’est possible qu’à une forte dose qui provoque l’inhibition des centres végétatifs du tronc cérébral et l’apparition d’effets secondaires toxiques tels que l’apnée ou l’hypotension artérielle. Pour ces raisons, on préfère actuellement utiliser en fonction des besoins anesthésiques une association d’agents : hypnotiques, morphinomimétiques, myorelaxants [18].
On distingue plusieurs catégories de produits :
Les hypnotiques
Thiopental
C’est un barbiturique soufré, indiqué en induction de routine chez l’enfant et l’adulte. Ses principaux effets indésirables sont des accidents allergiques graves, mais rares, par histaminolibération spécifique.
Propofol
C’est un dérivé phénolique utilisé surtout pour l’induction et l’entretien de l’anesthésie ambulatoire, l’anesthésie de courte durée, la mise en place de masque laryngé, l’induction de l’asthmatique, l’anesthésie intraveineuse continue et les endoscopies. Les effets indésirables sont des accidents allergiques, des douleurs aux points d’injection et des mouvements anormaux à l’induction.
Kétamine
Indiqué chez les sujets en état de choc, en cas de tamponnade, en médecine pré-hospitalière, chez le patient asthmatique et chez les brûlés. Les effets indésirables sont l’allergie exceptionnelle, l’hypersécrétion salivaire, le laryngospasme et les hallucinations au réveil.
Etomidate
C’est un dérivé imidazolé. Ses indications sont l’induction chez le coronarien et l’insuffisant cardiaque, l’induction en cas d’hypertension intracrânienne et chez le sujet allergique. Les effets indésirables sont l’allergie exceptionnelle, une douleur au site d’injection, des myoclonies à l’induction et une insuffisance surrénale en cas de perfusion prolongée.
Midazolam
C’est une benzodiazépine de courte durée d’action. Les indications préférentielles sont: la prémédication, l’induction et l’entretien du patient à risque cardiovasculaire, la dianalgésie (endoscopie) et la sédation en complément d’une anesthésie locorégionale. Les principaux effets indésirables sont : une somnolence résiduelle chez le patient âgé ou en cas d’administration prolongée, un risque de dépendance et d’accoutumance et des réactions paradoxales (agitation, anxiété).
Les morphiniques
Les morphiniques sont des antalgiques puissants utilisés lors d’une anesthésie générale ou comme agents analgésiques en post opératoire. Employée en prémédication puis pendant l’anesthésie, la morphine a été progressivement remplacée en anesthésie par des opiacés ayant un délai et une durée d’action courte, une puissance d’action supérieure, moins d’effets secondaires et offrant ainsi la possibilité d’une adaptation plus facile et plus rapide. Les morphiniques provoquent une analgésie. Les principaux produits sont : Morphine, Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanyl, Buprénorphine.
Les curares
Les myorelaxants sont utilisés dans deux circonstances : lors de l’intubation trachéale et pendant la chirurgie nécessitant une relaxation musculaire. Les myorelaxants ont la propriété de bloquer la transmission neuromusculaire au niveau de la plaque motrice en empêchant la fixation de l’acétylcholine sur les récepteurs nicotiniques post-synaptiques. Il existe deux types de myorelaxants : Les myorelaxants dépolarisants dont le seul représentant est la Succinylcholine (Célocurine*).
Les myorelaxants non dépolarisants : deux familles pharmacologiques composent cette classe : les stéroïdes et les benzylisoquinoléines [18].
Indications
– les nourrissons et jeunes enfants ;
– les interventions chirurgicales étendues ;
– les malades mentaux ;
– les patients sous traitement anticoagulant ;
– les interventions de longue durée ;
– les patients avec antécédents de réactions toxiques ou allergiques aux anesthésiques locaux [19].
Anesthésie inhalatoire
Le contrôle des voies aériennes et la ventilation artificielle sont quasi systématiques au cours des anesthésies générales. Il est donc aisé d’administrer par le circuit respiratoire un anesthésique halogéné ou gazeux (anesthésie par inhalation « opportuniste ») [20].
Indications
– en cas d’intubation difficile prévisible, l’anesthésie par inhalation permet l’induction de l’anesthésie en ventilation spontanée, sans ou avec peu de dépression respiratoire.
– en cas de risque de réaction anaphylactique
– en anesthésie pédiatrique ou la pose d’une voie d’abord pour une anesthésie intraveineuse peut être difficile à l’état vigile.
Modalités d’utilisation
Prémédication
Une prémédication par un vagolytique est souvent utilisée, surtout chez l’enfant, bien quelle ne soit pas indispensable, car les halogénés actuels modifient peu la fréquence cardiaque et augmentent peu les sécrétions salivaires et bronchiques.
L’induction
Peu utilisée chez l’adulte car mal tolérée et délai d’induction long. Très utilisée chez l’enfant. Elle se fait au masque en commençant par un mélange oxygène-protoxyde d’azote. Le protoxyde d’azote potentialise les halogénés en diminuant leur concentration alvéolaire maximale (MAC).
L’halogéné est introduit progressivement par paliers. Surveillance de l’induction : les stades d’anesthésie de Guedel
– Stade 1 : stade d’analgésie.
Mydriase en début d’induction avec conservation du réflexe photomoteur. Ce stade se termine avec la perte de conscience.
– Stade 2 : stade de délire.
Brève phase d’agitation avec respiration irrégulière et augmentation de la fréquence cardiaque. Mouvements oculaires autour de l’orbite asynchrones puis synchrones.
– Stade 3 : stade chirurgical.
Pupilles centrées en myosis, hypotonie, respiration automatique et pendulaire, ralentissement de la fréquence cardiaque. Ce stade est atteint en 7 à 10 mn.
A ce stade l’intubation est réalisable grâce à l’hypotonie musculaire, à la disparition du réflexe laryngé.
– Stade 4 : surdosage.
Dépression de toutes les fonctions vitales, collapsus, bradycardie majeure, mydriase.
Entretien
Utilisé seul si l’acte chirurgical n’est pas très douloureux et ne nécessite pas une myorésolution importante. Ou en association: « anesthésie balancée » On associe habituellement des morphinomimétiques et des curares. Il y a une potentialisation réciproques entres morphiniques et halogénés permettant de réduire les doses de l’un et l’autre. La potentialisation des curares est surtout nette avec l’enflurane et l’isoflurane. Ceci permet de réduire les doses de curares surtout en fin d’intervention. Cette anesthésie inhalatoire présente aussi l’intérêt être très facilement gouvernable : la profondeur de l’anesthésie peut rapidement être modifiée en changeant la concentration à la cuve. Un autre avantage est le faible métabolisme des halogénés d’où leur intérêt chez les patients traités par isoniazide ou barbiturique (inducteurs enzymatiques). Le protoxyde d’azote est associé quasi systématiquement`, car il potentialise les halogénés (diminue la MAC), son élimination est rapide, ses répercutions respiratoires et circulatoires sont faibles. Utilisé à 50 à 70 % du mélange gazeux inhalé. Il ne peut être utilisé seul pour réaliser une anesthésie inhalatoire (puissance trop faible) mais ses propriétés analgésiques à 50 % associé à l’oxygène peuvent être suffisantes en obstétrique, ou pour le transport de blessés (Entonox*).
Anesthésie générale par voie intraveineuse
Définissable par un état clinique réversible associant : perte de conscience (narcose), analgésie, protection neurovégétatives (ataraxie) et relâchement musculaire (curarisation) [21].
Les protocoles d’anesthésie intraveineuse: l’anesthésie équilibrée est la technique la plus utilisée. Elle fait appel à l’emploi de 4 drogues assurant chacune l’une des composantes spécifiques de l’anesthésie générale. Elle s’oppose ainsi à la monoanesthésie utilisant qu’un seul agent. Elle fait appel en pharmacologie clinique à la notion de MIR ( » minimum infusion rate ») ou index de puissance anesthésique des anesthésiques intraveineux. La MIR est comparable au concept de MAC et représente la vitesse minimale de perfusion d’un anesthésique capable de supprimer la réponse motrice à l’incision chirurgicale chez 50% de patients. Elle est indispensable pour comparer la puissance respective des anesthésiques intraveineux [20].
Modalites dutilisation
Induction
Assurée par un hypnotique barbiturique ou non barbiturique (propofol, etomidate). Le choix est fonction de la pharmacocinétique, du patient, de l’acte. Si l’intubation trachéale est nécessaire, un curare sera associé à l’agent d’induction.
L’entretien
Assuré par :
– un analgésique morphinomimétique ;
– un curare selon les cas ;
– le mélange gazeux est soit un mélange air-oxygène, soit un mélange oxygène-protoxyde d’azote [20].
Anesthésie loco régionale
La rachianesthésie
Elle correspond à l’injection d’une solution anesthésique locale dans l’espace sous arachnoïdien [21] (figure 6).
Technique
Après une asepsie chirurgicale, la ponction se fait au niveau de la région lombaire entre L3-L4 ou L4-L5. L’aiguille est avancée jusqu’en position sous arachnoïdienne confirmée par un reflux de LCR. L’injection est effectuée après test d’aspiration, puis le matériel est retiré et le site de ponction protégé par un tampon stérile. L’installation de l’anesthésie est rapide (5-10 minutes).
Les indications
– La chirurgie orthopédique, traumatologique et vasculaire du membre inférieur ;
– La chirurgie urologique ;
– La chirurgie abdominale basse ;
– La chirurgie gynécologique (surtout la césarienne).
Les contre-indications
– Le refus du patient ;
– L’infection du site de ponction ;
– La septicémie ;
– Les troubles de la coagulation et traitement aux anticoagulants ;
– L’allergie vraie aux anesthésiques locaux ;
– Une Affection neurologique démyélinisante évolutive ;
– L’hypovolémie et les troubles hémodynamiques ;
– L’hypertension intracrânienne.
L’anesthésie péridurale
Elle correspond à l’injection d’une solution anesthésique locale dans l’espace péridural. C’est une anesthésie métamérique et segmentaire qui nécessite l’utilisation de kits de péridurale avec : aiguille de Tuohy de 17 ou 18 Gauge, une seringue, un cathéter de péridural et un filtre antibactérien [21].
Technique
Après une asepsie chirurgicale, la ponction se fait au niveau de la région lombaire entre L2-L3 ou L3-L4 avec une aiguille de Tuohy 17-18G. La perte brutale de résistance à l’avancée de l’aiguille signe l’entrée dans l’espace péridural. Après mise en place du cathéter une injection de 20 à 30ml d’anesthésique local est réalisée de manière fractionnée. Le délai d’installation est plus long que celui de la rachianesthésie. Chez l’enfant l’équivalent de la péridurale est représenté par l’anesthésie caudale.
Les indications
– La chirurgie urologique et digestive du petit bassin ;
– La chirurgie vasculaire périphérique du petit bassin ;
– L’analgésie du travail obstétrical et l’analgésie post opératoire.
Les contre-indications
Ils sont les mêmes que celles de la rachianesthésie (figure 6).
La rachianesthésie continue
Elle consiste à la mise en place d’un cathéter dans l’espace sous arachnoïdien.
Les indications
La chirurgie sous ombilicale chez des patients chez qui on doit impérativement limiter les problèmes hémodynamiques (patient âgé, atteint de cardiopathie valvulaire).
Les contre-indications : Sont celles de la rachianesthésie.
Techniques
Après une asepsie chirurgicale, la ponction se fait au niveau de la région lombaire entre L3-L4 ou L4-L5 avec une aiguille de Tuohy. La perte brutale de résistance à l’avancée de l’aiguille signe l’entrée dans l’espace péridural. L’aiguille est avancée jusqu’en position sous arachnoïdienne confirmée par un reflux de LCR. Après on procède à la pose du cathéter. L’induction est effectuée par injection de 6mg de bupivacaïne et l’entretien par bolus de 2,5 mg au besoin. Le site de ponction est protégé par un tampon stérile
Anesthésie local
L’anesthésie locale correspond à la perte de sensibilité au niveau du lieu d’administration par interruption de la conduction nerveuse.
L’utilisation des anesthésiques locaux doit être rigoureuse, permettant une détection précoce des signes de toxicité. Les doses d’anesthésiques locaux devront être adaptées au poids et à la classe de la Société américaine des anesthésistes : ASA (tableau 1)
Anesthésie topique
Mélange eutectique d’anesthésiques locaux (lidocaïne, prilocaïne) Elle diminue la douleur liée à l’aiguille et la crainte associée, et permet une diminution du risque septique [24].
Technique : application directe d’un agent anesthésiant (figure7)
– sur la peau : en réalisant un pansement occlusif pendant au moins 1 heure provoquant une anesthésie sur une profondeur de 5 mm ;
– sur les muqueuses : application < 20 minutes [23].
Indications
Certaines interventions comme les biopsies pour erthroplastie de Queyrat, les plasties de frein ou de prépuce semblent réalisables sous cette seule forme d’anesthésie [24], avant exploration en urologie. Il faut savoir y penser avant toute infiltration locale ou tout geste de ponction.
Anesthésie par infiltration
Technique : pour la réalisation d’une infiltration locale d’anesthésiques locaux, l’utilisation d’aiguilles à biseau court est recommandée. On évite des doses cumulées proches des doses toxiques, en particulier en cas de réinjections ou d’injections sur plusieurs sites [23]. Les injections de solutions réchauffées doivent être lentes, discontinues, de proche en proche, sans hyperpression, à la recherche permanente d’un reflux vasculaire par des tests d’aspiration itératifs. En cas de surface opératoire étendue, il faut privilégier une technique loco-régionale car il existe un risque d’atteindre les doses maximales d’anesthésie local et donc de toxicité aiguë [23].
Il faudra bien évidemment s’assurer de l’absence d’infection au point de ponction et vérifier l’absence de troubles d’hémostase.
Les agents recommandés sont la lidocaïne et la mépivacaïne, en solutions adrénalinées sauf en cas de contre-indication [23].
Techniques d’anesthésie locale du bas appareil
Chirurgie scrotale [23, 26, 27]
Bloc du cordon spermatique
Le cordon et les zones qui en dépendent sont sous la dépendance de plusieurs contingents sensitifs conditionnant la procédure d’anesthésie locale.
Technique
Le cordon est saisi entre deux doigts, La ponction s’effectue avec une aiguille à biseau court de 25 mm dirigée du haut vers le bas dans l’axe du cordon. On réalise une première infiltration des tissus sous-cutanés (5 ml), puis du cordon après la traversée de son enveloppe, perçue grâce au ressaut de l’aiguille. L’injection peut être perçue comme désagréable en raison de la sensation de plénitude dans la gaine du cordon. L’injection est encadrée par des tests d’aspiration répétés compte tenu de la proximité du paquet vasculaire. Les solutions adrénalinées sont proscrites du fait de la vascularisation terminale [22].
Indications
– chirurgie du contenu scrotal (testicule, épididyme, canal défèrent): cure hydrocèle, spermatocèle, kyste épididyme vasectomie, orchidectomie [25, 26].
– -Pulpectomie pour cancer de la prostate.
Contre-indications
Hernies inguino-scrotales ou crurales homolatérales, les coagulopathies non corrigées ou l’infection de la zone de ponction.
Chirurgie pénienne [23, 28]
Bloc pénien (figure 8)
Il permet le blocage des nerfs dorsaux de la verge, à la racine du pénis [27].
Technique
C’est dans l’espace sous-pubien, de forme pyramidale, qu’il faut réaliser l’infiltration. Tout geste plus distal sur la verge expose à une ponction des corps caverneux et doit être banni [22].
Le patient étant en décubitus dorsal, l’opérateur se place sur le côté du patient. La verge est tirée fermement vers le bas afin de tendre le fascia de Scarpa, très résistant, qui donne la sensation caractéristique de ressaut lors de son franchissement, témoignant de l’entrée dans l’espace sous-pubien .La longueur de l’aiguille est choisie en fonction de l’anatomie du patient (25 à 50 mm). Les points de ponction se situent à environ 0,5 mm sous la symphyse pubienne et à 10 mm de la ligne médiane [26, 27].
Indications
Les actes chirurgicaux au niveau de la verge, dont le plus fréquent est la circoncision; certains auteurs ont même décrit la pose de prothèse pénienne.
Chirurgie du bas appareil urinaire [23, 29]
Bloc pudendal
Il repose sur le blocage du nerf pudendal à sa sortie du canal d’Alcock, avant sa bifurcation. Il était utilisé initialement dans l’analgésie obstétricale [22].
Technique
Le point de ponction est situé entre l’anus, à 2 cm latéralement, et la tubérosité ischiatique, 2cm en dessous. L’aiguille, perpendiculaire à la peau, franchit l’aponévrose périnéale superficielle avant d’arriver au contact du nerf pudendal. Ici aussi, on utilise une aiguille à biseau court. L’anesthésique local est la ropivacaïne à 0,5 %, 10 à 15 ml de chaque côté. Les solutions avec adrénaline doivent être évitées [28].
Indications
Il permet certains actes de chirurgie tels que les ponctions-biopsies de prostate et notamment par voie transpérinéale en complément d’une anesthésie péri-prostatique, la mise en place de bandelettes sous-urétrales pour la cure d’incontinence urinaire chez la femme [28]
Bloc péri-prostatique [22, 28]
Cette technique permet d’inonder facilement la base de la prostate et de réaliser certaines interventions urologiques en toute sécurité chez des patients ASA 3 ou 4 chez qui l’anesthésie générale ou la rachianesthésie peuvent être contre-indiquées : ponction-biopsie de prostate, pose de stent endoprostatique, section du col vésical, urétrotomie, résections limitées de vessie ou de prostate [22,28].
Technique
Quelle que soit la voie d’abord, (retro-pubienne, transperineale, endorectale echoguide) on injecte 10 ml de ropivacaïne 0,5 ou 0,75 % au niveau de chacun des quatre sites d’injection (apex et base de chaque côté).La longue durée d’action de la ropivacaïne et le caractère peu algique en post-opératoire de cette chirurgie ne nécessitent pas l’emploi d’adjuvants pour prolonger la durée d’analgésie. Le délai d’action est d’environ 15 minutes et la durée du bloc d’environ 5 heures. Il est associé systématiquement une anesthésie topique de l’urètre (injection de 10ml de gel de lidocaïne à 2 % et occlusion de l’urètre distal grâce à un clamp pénien) pour tolérer l’introduction de l’endoscope. Ce bloc gagne à être complété d’une sédation, permettant le confort et l’amnésie du patient lors de l’intervention, tout en conservant le contact verbal durant toute la durée du geste opératoire [22, 28].
Chirurgie endoscopique
Il s’agit d’une anesthésie locale de surface par topique [29].
Gel intra-urétral
Le gel lubrifiant idéal doit garantir sa sécurité d’emploi, une bonne lubrification pour éviter les dommages tissulaires, une bonne visibilité, une anesthésie rapide et efficace, un effet antiseptique, une bonne conductivité, une utilisation facile et un coût moindre.
Technique : Il est préconisé de réaliser une injection intra-urétrale lente de 20ml, de produit refroidi, au moins 10 à 20 minutes avant le geste. Depuis cette revue, il n’y a pas eu de nouvelles données sur le sujet. L’application lente du gel permet de diminuer douleur et inconfort.
Anesthésie intra-vésicale
Cette technique d’anesthésie locale est parfois utilisée en complément de l’anesthésie intra-urétrale.
Indications
Pour certains gestes chez la femme comme la cystoscopie ou la pose de sonde JJ.
Technique
Instillation intra-vésicale d’un mélange de 60 ml de lidocaïne 1 % et de 60 ml de bicarbonates 14 % pendant au moins 5 minutes [29].
Bloc du corps spongieux [31, 32]
Technique
La verge est tenue fermement d’une main et de l’autre main, il est injecté via une petite aiguille hypodermique, 3 ml de lidocaïne non adrénalinée 1%, lentement, pendant 1 minute. Le gland est ensuite comprimé pendant 1 à 3 minutes.
Indications
Cette technique a été étendue pour d’autres gestes (calcul intra-urétral, tumeur urétrale, verrue).
Techniques d’anesthésie locale du haut appareil urinaire
Chirurgie par voie endo-urétérale
Il est classique de réaliser les urétéroscopies notamment rigides ou semi-rigides sous AG, notamment compte tenu du risque de mouvement et donc de lésions urétérales. Cependant, il semble que dans certaines situations et pour certains gestes de courte durée, ablation de calcul, fragmentation de calcul au laser ou au lithoclast), il puisse être envisagé de réaliser une anesthésie locale [32].
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Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPEL ANATOMIQUE
I.1. Le système uro-génital
I.1.1. Appareil urinaire
I.1.1.1. Le haut appareil urinaire
I.1.1.2. Le bas appareil urinaire
I.1.1.3. L’appareil génital chez l’homme
I.2. Rappel sur l’innervation sensitive de l’appareil urinaire et des organes génitaux externes (OGE)
I.2.1. Innervation du haut appareil
I.2.2. Innervation du bas appareil et des OGE
II. L’ANESTHESIE EN UROLOGIE
II.1. Historique de l’anesthésie
II.2. Techniques d’anesthésie
II.2.1. La consultation pré anesthésique
II.3. Les différentes techniques d’anesthésie
II.3.1. Anesthésie générale
II.3.1.1. Anesthésie inhalatoire
II.3.1.2. Anesthésie générale par voie intraveineuse
II.3.2. Anesthésie loco régionale
II.3.2.1. La rachianesthésie
II.3.2.2. L’anesthésie péridurale
II.3.2.3. La rachianesthésie continue
II.3.3. Anesthésie local
III.1. Affections prostatiques
III.1.1. Cancer de la prostate
III.1.2. L’hypertrophie bégnine de la prostate
III.2. Affections rénales
III.2.1. Le cancer du rein
III.3. Affections génito-scrotales
III.4. Affections vésicales
III.5. Pathologie urétrale
III.6. Autres
IV. DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES EN UROLOGIE..
IV.1. Chirurgie ouverte classique
IV.2. Chirurgie laparoscopique
IV.3. Traitement endoscopique
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE DE L’ETUDE
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Patients
II.2. Méthode
III. RESULTATS
III.1. Répartition des patients selon la période
III.2. Répartition des patients selon l’âge
III.3. Répartition des patients selon le sexe
III.4. Répartition selon le diagnostic
III.5. Mode d’anesthésie
II.5.1. Anesthésie générale
II.5.2. Anesthésie locale
III.6. Anesthésie selon l’âge
IV. DISCUSSION
IV.1. Aspect épidémiologique
IV.1.1. Age
IV.1.2. Sexe
IV.2. Les types d’affections urologiques prises en charge
IV.3. Classification ASA
IV.4. Types d’anesthésie
IV.5. L’anesthésie locorégionale
IV.6. Anesthésie locale
IV.7. Anesthésie générale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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