Soutenance mémoire
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Histoire naturelle du sida : [4], [22], [26].
C’est l’ordre, stéréotypé et prévisible dans lequel se déroulent et se succèdent les manifestations cliniques de l’infection à VIH en l’absence de l’intervention thérapeutique.
La phase de la primo-infection :
La primoinfection survient 2 à 6 semaines après le contage. C’est une période courte (14 à 21 jours) pendant laquelle le virus dissémine dans l’organisme et provoque une virémie importante. Elle est symptomatique chez 50 à 85 %, mais elle est rarement diagnostiquée en raison du peu spécificité des symptômes.
La phase asymptomatique :
La phase asymptomatique est déterminée par la lymphadénopathie généralisée persistante. Celle-ci est définie par la présence d’adénopathies mesurant au moins 1 cm de diamètre, siégeant dans au moins deux aires ganglionnaires, extra inguinales et non contiguës, au niveau des régions cervicales, axillaires ou sous maxillaires, évoluant depuis plus de 3 mois et survenant en l’absence de toute maladie connue pouvant donner des adénopathies.
La phase d’immunodépression mineure :
C’est la période la plus longue (une dizaine d’années). Pendant cette longue période le malade est peu ou pas symptomatique. Mais cette latence clinique s’accompagne d’une multiplication virale intense (environ un milliard de particules virales produites par jour) qui entraîne une destruction massive des lymphocytes.
Lorsque le système immunitaire est épuisé, le nombre de lymphocytes baisse permettant la survenue des infections opportunistes.
La phase d immunodépression majeure : SIDA : [4].
Le SIDA est la forme évoluée de l’infection par le VIH. Elle est définie par la survenue des infections opportunistes et de tumeurs. Le degré d’immunodépression conditionne le risque de survenue des infections opportunistes. Les plus fréquentes (pneumocystose, toxoplasmose, tuberculose) doivent être prévenues par un traitement prophylactique adéquat. Le traitement curatif des infections opportunistes nécessite un traitement d’entretien à vie, dont l’intérêt doit être clairement expliqué au malade pour éviter l’arrêt du traitement.
Infections opportunistes :
Parmi ces infections opportunistes la Pneumocystose, la Toxoplasmose, la Tuberculose, la Cryptococcose, la Cryptosporidiose, la Microsporidiose, la Candidose oesophagienne, l’infection à Cytomégalovirus, la Leuco-encephalopathie, multifocale progressive, et la Mycobactériose atypique.
mode de transmission :[5], [29].
La transmission du VIH suscite en général une grande inquiétude. Heureusement le virus ne se transmet pas facilement. Il sera peut être utile de dissiper les craintes des patients devant la possibilité de contracter le VIH, en mentionnant que ce virus est 100 fois moins transmissible que le virus de l’hépatite B. Prenez garde toute fois de sous-estimer l’importance de prendre toutes les mesures de prévention contre le VIH, étant donné qu’une seule exposition peut suffire.
Les trois principaux modes de transmission sont les voies : sexuelle, intraveineuse et verticale ou périnatale. Le virus ne peut être contracté par des poignés de mains ou des baisers sans échange de salive, n’est pas véhiculé par les insectes et ne peut se transmettre par les gouttelettes de liquides biologiques dispersés dans l’air. Pour contracter le virus il faut qu’un liquide biologique contaminé pénètre la peau ou une muqueuse lésée, ou que le virus soit inoculé. Les liquides organiques infectieux sont le sang, le sperme, le pré-éjaculat, les secrétions vaginales et le lait maternel. On a détecté le virus dans la salive et les larmes humaines, mais on considère que ces liquides ne sont pas infectieux.
Transmission sexuelle : [5], [29]
La transmission sexuelle se fait autant par contact hétérosexuel que par contact homosexuel (de l’homme à l’homme ou de la femme à la femme). Il faut stratifier le risque de transmission sexuelle le long d’un continuum, gardant à l’esprit les processus physiopathologiques qui sous-tendent les diverses formes d’actes sexuels. Par exemple, le coït (vaginal ou anal) est considéré comme une activité plus risquée que le sexe oral (fellation ou cunnilingus). Certaines situations et conditions peuvent accroître la probabilité de transmission, d’autres la réduisent. A titre d’exemple, l’emploi de condoms ou de digues dentaires peuvent prévenir la transmission durant le coït ou des relations sexuelles buccogénitales. Divers facteurs notamment une maladies des gencives, des ulcères buccaux ou génitaux, des feux sauvages, les menstruations et les maladies transmissibles sexuellement (gonorrhée, chlamydiose, herpes, syphilis), augmentent le risque de la transmission de même, le partage d’ accessoires sexuels (godémiches, vibrateurs) non desinfectés comportent un risque de transmission du VIH. Il est également risqué de se masturber en utilisant les secrétions sexuelles de son ou sa partenaire (sperme ou liquide vaginal). Lanilingus (contact bucco-vaginal) est jugé peu risqué.
Transmission intraveineuse : [5], [29].
La transmission par voie intraveineuse peut se faire par échange de seringues ou d’autres matériels servant à l’injection de drogues. Le tatouage ou le perçage à l’aide d’aiguilles usagées est risqué. L’exposition professionnelle est possible si on se pique accidentellement avec une seringue contaminée.
Le risque de contracter le virus est très faible, mais il peut être en fonction de la profondeur de l’injection et du volume de liquide infecté contenu dans la seringue. La transmission par transfusion sanguine a été éliminée grâce au tirage des réserves de sang.
Transmission verticale ou périnatale :
La transmission de la mère à l’enfant se produit principalement au cours de l’accouchement ou peu après la naissance par l’allaitement au sein. L’emploi d’antirétroviraux avant et durant l’accouchement peut réduire substantiellement le risque de transmission. L’allaitement au sein est déconseillé quand il existe d’autres options plus sûres.
S’il y a des chances que le sujet ait été exposé au virus (quelle que soit la voie), moins de 72 heures au préalable, une prophylaxie pourrait être de mise.
Diagnostic de l’infection à VIH : [18].
Il repose essentiellement sur la mise en évidence des anticorps spécifiques anti VIH (diagnostic direct) et/ou sur la mise en évidence du virus lui même ou de certains de ses constituants (diagnostic indirect).
Evolution des marqueurs sérologiques :
Apres un contact infectant, l’apparition des anticorps correspondant à la séroconversion qui s’effectue généralement en 8 à 12 semaines voire 6 mois. Les premiers anticorps à apparaître sont les anticorps dérigés contre la protéine majeure du core (p 24), et contre la protéine précurseur des protéines d’enveloppe (gp 160).
Ces anticorps persistent à un taux élevé chez les sujets asymptomatiques mais au stade SIDA, on observe une baisse des anticorps anti p24 et l’apparition de l’antigène p 24.
L’antigène p 24 est parfois présent 2 à 4 semaines après l’infection et disparaît en 2 à 3 mois.
Diagnostique indirect : détection des anticorps anti VIH : [18].
Tests de dépistage :
Technique immuno enzymatique : ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) :
C’est la méthode la plus employée pour le dépistage. Elle permet de révéler les anticorps fixés (s’il sont présent dans le sérum) sur l’antigène par une
réaction enzymatique colorée, dont l’intensité est déterminée par spectrophotométrie.
La réaction peut se faire en deux temps (méthode indirecte), ou en un temps (méthode par compétition).
L’amélioration de cette méthode porte sur le choix de l’antigène.
Tests d’agglutination :
Ils sont basés sur le principe de l’agglutination passive. Des particules de gélatine, des billes de latex, des hématies sont sensibilisées avec des protéines virales VIH naturelles ou produites par génie génétique. Ces méthodes sont rapides et simples avec lecture à l’oeil nu.
Immunofluorescence indirecte :
Elle utilise comme support des cellules lymphocytaires infectées par le virus et fixées sur lame.
La fluorescence est décelée sur lumière UV.
Tests rapides :
Ce sont des tests immunoenzymatiques utilisant comme support pour les protéines VIH1 et VIH2, une membrane ou des microparticules.
Ce sont des tests urinaires à lecture quasi immédiate. Ils ont une bonne sensibilité et une bonne spécificité, cependant ils doivent être utilisés en association avec un autre test.
Tests de confirmation : [18]
Les implications médicales psychologiques et relationnelles d’une séropositivité VIH et la possibilité de réaction faussement positives en techniques de dépistage nécessitent la mise en pratique d’un test de confirmation avant de décider q’un résultat est positif.
On dispose de deux techniques : la radio-immunoprécipitation (RIPA) et le Western Blot (W). Ce sont des techniques analytiques permettant une
détection spécifique et distincte des anticorps dérigés contre les différentes protéines virales codées par les gènes Gag, Pol et Env.
-La radio-immunoprécipitation (RIPA) : un marqueur radioactif (cystéine S35) est incorporé dans le virus lors de la culture. Le lysat viral est incubé avec le sérum à tester. Les complexes Ag-Ac sont captés sur un support d’affinité, élués et séparés selon leur poids moléculaire sur un gel de poly-acrylamide, révélés par autoradiographie.
-Le Western Blot(WB) : les protéines virales purifiées sont séparées en fonction de leur poids moléculaire sur gel de poly-acrylamide en présence d’un détergent SDS (Sodium Dodecyl Sulfate), transférées sur une feuille de nitrocellulose qui est ensuite découpée en bandes. La bande est mise en contact avec le sérum à tester. Les anticorps spécifiques se fixent à la hauteur des protéines reconnues et sont révélés par addition d’une antiglobuline marquée par une enzyme puis d’une substance chromogène. Une réaction positive se traduit par l’apparition de bandes colorées d’intensité plus ou moins forte à hauteur des protéines constitutives de virus.
Ce sont des techniques analytiques permettant une détection spécifique et distincte des anticorps dérigés contre les différentes protéines virales codées par les gènes Gag, Pol et Env.
Diagnostique direct : [18]
Détection de la protéine p 24 circulante (Ag p 24) :
Cette protéine majeure (fortement antigénique) du core peut être mise en évidence très précocement (2 à 3 semaines après contamination) ou plus tardivement dans la phase terminale de la maladie.
La technique utilisée est un ELISA .
Cette recherche est effectuée :
-avant l’apparition des anticorps lorsque l’on suspecte une contamination VIH ;
-en cours d’évolution de la maladie comme facteur prédictif ; -lors du suivi de traitement antirétroviraux ;
-chez le nouveau né de mère séropositive pour tenter d’obtenir un diagnostic précoce.
Détection du génome viral :
Différentes techniques d’hybridation moléculaires à l’aide de sondes nucléiques sont utilisées :
-Hybridation in situ : Southern Blot (Dot-Blot) : ces méthodes sont peu sensibles compte tenu du petit nombre de cellules infectées (une seule sur 1000000 dans le sang).
-Amplification enzymatique de DNA : Polymerase Chain Reaction.
C’est une technique de détection et d’identification des acides nucléiques viraux.
II. Traitement antirétroviral : [1], [15], [51]. II.1.Classification : mécanisme d’action :
Les antirétroviraux agissent directement sur la multiplication du virus à différents niveaux du cycle de la réplication virale. Les grandes familles d’antirétroviraux sont ainsi classées selon le niveau où ils vont bloquer une séquence du cycle de multiplication, depuis la pénétration dans la cellule hôte jusqu’a la libération de nombreuses copies.
Les ARV inhibiteurs de la transcriptase inverse : [1], [33], [51].
Ils agissent en empêchant la synthèse de l’ADN complémentaire à partir de l’ARN viral, avant son intégration dans la cellule CD4.
Les Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase :
Ils doivent être tous phosphorylés dans la cellule pour être actifs. -La Zidovudine ou Azidothymidine (AZT) : RETROVIR®
Sa tolérance semble d’autant moins bonne que l’infection à VIH est avancée. Sa principale toxicité est hématologique induisant une anémie et une neutropénie.
Les effets secondaires de l’AZT sont : l’anémie, myalgie, céphalées, neutropénie, nausées, acidose lactique, hépatomégalie, et la cytopathie mitochondriale.
La posologie usuelle est : 500-750 mg/j.
Les principales formes galéniques sont les gélules de 100 et 250 mg, les comprimés de 300mg, et le sirop pour enfant 50mg/5 ml.
-La didésoxyinosine ou Didanosine (ddI) : VIREX®
Son efficacité est démontrée chez les patients ayant reçu au préalable un traitement par l’AZT pendant 8 à 16 semaines.
Elle présente une toxicité neurologique (neuropathies sensitivomotrices) et pancréatique.
La posologie usuelle est de 200 à 400 mg/j.
La ddI est présentée sous forme de comprimés à 25; 50 ; 100; 150 et 200 mg, poudre pour solution buvable à 2 et 4 g/flacon, les gélules gastrorésistantes à 125 ; 200 ;250 et 400mg.
-Zalcitabine ou Dudéoxycytidine (ddC) : HIVID® :
Son efficacité est démontrée chez les patients ayant un taux de CD4 inférieur à 300/ mm3 et devenus intolérants à l’AZT ou ne répondant plus à un traitement par l’AZT.
Les principaux effets secondaires sont : la pancréatite, la cytolyse hépatique, neuropathie périphérique.
La posologie usuelle est de : 1,12 à 2,25 mg/j.
Elle est présentée sous forme de comprimés à 0,75 et 0,375 mg.
-Stavudine (d4T) : ZERIT®
Le d4T est responsable d’une augmentation du nombre des CD4 de plus de 100/mm3 chez certains patients.
Sa principale toxicité est la survenue d’une neuropathie périphérique.
Les principaux effets secondaires sont : la neuropathie périphérique, la pancréatite, l’acidose lactique.
La posologie usuelle est : 60 à 80 mg/j.
Les formes galiniques de la Stavudine sont : les gélules à 15 ; 20 ; 30 et 40 mg, la poudre pour solution buvable à 1 mg/ml.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
I. ÉPIDEMIOLOGIE
I.1. Agent pathogène
I.1.1. Structure
I.1.2. Cellules cibles
I.1.3. Réplication
I.2. Définition – classification et histoire naturelle du sida
I.2.1. Définition – Classification
I.2.2. Histoire naturelle du sida
I.2.2.1. La phase de la primo-infection
I.2.2.2. La phase asymptomatique
I.2.2.3. La phase d’immunodépression mineure
I.2.2.4. La phase d immunodépression majeure : SIDA
I.2.2.5. Infections opportunistes
I.3. Mode de transmission
I.3.1. Transmission sexuelle
I.3.2. Transmission intraveineuse
I.3.3. Transmission verticale ou périnatale
I.4. Diagnostic de l’infection à VIH
I.4.1. Evolution des marqueurs sérologiques
I.4.2. Diagnostique indirect : détection des anticorps anti VIH
I.4.2.1. Tests de dépistage
a) Technique immuno enzymatique : ELISA (Enzyme Linked Immuno- Sorbent Assay)
b) Tests d’agglutination
c) Immunofluorescence indirecte
I.4.2.2. Tests rapides
I.4.2.3. Tests de confirmation
I.4.3. Diagnostique direct
I.4.3.1. Détection de la protéine p 24 circulante (Ag p 24)
I.4.3.2. Détection du génome viral
II. TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
II.1. Classification : mécanisme d’action
II.1.1. Les ARV inhibiteurs de la transcriptase inverse
II.1.1.1. Les Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase
II.1.1.2. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase
II.1.2. Les inhibiteurs de la protéase
II.1.3. Les novelles molécules
II.1.3.1. Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
II.1.3.2. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
II.1.3.3. Les inhibiteurs de la protéase
II.1.3.4. Les nouvelles classes
II.1.3.5. Les inhibiteurs de l’intégrase
II.2. Les associations antirétrovirale
II.2.1.Choix des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
II.2.2.Choix des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
II.2.3. Choix des inhibiteurs de la protéase (IP)
II.3. Observance
DEUXIEME PARTIE : PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH AU MAROC
I. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE
I.1. Situation épidémiologique dans le monde
I.2. Situation épidémiologique au MAROC
I.2.1. Cas de sida au MAROC par année (1986-31/12/05)
I.2.2. Cas de sida au MAROC par région
I.2.3. Cas de sida au MAROC par âge et sexe
I.2.4. Cas de sida au MAROC par mode de transmission
I.2.5. Cas de sida au MAROC selon le statut matrimonial
I.2.6. La surveillance sentinelle de l’infection à VIH
II. STRATEGIE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LES IST SIDA
II.1. Historique
II.2. Principales réalisations de la stratégie en matière de la prise en charge de l’infection à VIH
II.2.1. Réduction des prix des ARV
II.2.2. Renforcement des services
II.2.2.1. Structures de prise en charge
II.2.2.2. Centre de dépistage de l’infection
II.2.2.3. Assistance psychosociale
II.2.2.4. Autres services
II.2.3. Mobilisation des fonds
II.2.3.1. Le Fonds Mondial de Lutte contre le Sida la Tuberculose et le Paludisme
II.2.3.2. Un plan d’appui des Nations Unies
II.2.3.3. Mobilisation de l’appui dans le cadre de la coopération bilatérale
II.3. Gestion et coordination
II.3.1. Le service des IST/SIDA
II.3.2. Le comité de coordination du MAROC
II.3.3. Unité de gestion du programme du Fonds Mondial
II.3.4. Les sous comités techniques
II.3.4.1. Sous comité d’information, éducation, communication
II.3.4.2. Sous comité de suivi et évaluation
II.3.4.3. Sous comité de prise en charge
II.3.5. Les comités régionaux intersectoriels de lutte contre le SIDA
II.4. La politique de la prise en charge
II.4.1. Circonstance de diagnostique
II.4.1.1. Circonstance de découverte de l’infection à VIH
II.4.1.2. Circonstance de dépistage
II.4.2. Déclaration de l’infection à VIH
II.4.3. Annonce de la séropositivité
III. LES SCHEMAS THERAPEUTIQUES
III.1 Stratégie d’utilisation des ARV
III.1.1. Quand débuter un traitement antirétroviral
III.1.2. Traitement de première intention
III.1.3. Traitement de seconde intention
III.1.3.1. Traitement de seconde intention prescrit chez 15 patients du SMI du CHU à Casablanca
III.1.4. Situations particulières
III.1.4.1. Prévention de la transmission mère-enfant
III.1.4.2. Chez le nouveau né
III.1.4.3. Chez le tuberculeux
III.1.4.4. Co-infection VIH et hépatite B, C
III.1.4.5. Accident d’exposition au sang
III.2. Traitement curatif et préventif des Infections Opportunistes (IO)
III.2.1. Traitement curatif des Infections Opportunistes
III.2.1.1. Tuberculose
III.2.1.2. Pneumocystose
III.2.1.3. Toxoplasmose
III.2.1.4. Cryptosporidiose
III.2.1.5. Cryptococcose méningée
III.2.1.6. Maladie à Cytomégalovirus
III.2.1.7. Mycobacteriose atypique
III.2.1.8. Candidose systématique
III.2.2. Prophylaxie des Infections Opportunistes
III.3. Traitement des symptômes
III.3.1. Symptômes gastro-intestinaux
III.3.1.1. Diarrhée chronique
III.3.1.2. Nausées et vomissements
III.3.2. Manifestations buccales et oesophagiennes
III.3.2.1. Candidose buccale
III.3.2.2. Les aphtes
III.3.2.3. Leucoplasie cheveulue de la langue
III.3.3. Manifestations cutanées
III.3.4. Manifestations neuropsychiques
III.3.4.1. Dépression
III.3.4.2. Douleurs
IV. SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
IV.1. Consultation précoce du suivi
IV.2. Suivi ultérieur
V.EDUCATION THERAPEUTIQUE DES MAROCAINS VIVANT AVEC LE VIH
VI : MESURES DE PREVENTION ET DE LUTTE PRECONISEES AU MAROC
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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