Soutenance mémoire
DIAGNOSTIQUE DES CORPS ETRANGERS EN ORL
Le diagnostic de corps étranger ORL est souvent évident lorsque le patient est en âge de raconter l’accident ou si la scène a eu un témoin. En dehors des cas de corps étrangers du conduit auditif externe et des fosses nasales où le diagnostic est facilement posé à l’examen, les autres cas de corps étrangers ORL sont évoqués essentiellement à partir de l’examen physique dans certains cas l’examen est plus souvent pauvre mais il devra souvent être complété avec des examens para cliniques [15].
La symptomatologie clinique
Les circonstances de découverte
Les aspects cliniques des corps étrangers laryngo-trachéo-bronchiques sont variables mais le praticien est souvent amené à poser le diagnostic dans trois principales circonstances.
– dans les suites immédiates de l’accident, quand il n’a pas été témoin de la scène ce sont les cas vus à l’épisode initial, le syndrome de pénétration est net, inquiétant et impose la consultation en urgence ;
– au décours de l’épisode initial quand bien même l’urgence est relative ce sont.
Les cas vus à la phase d’accalmie trompeuse ou phase d’intervalle libre ;
– enfin plusieurs jours, semaines ou même des mois après l’accident. Quand se constitue le syndrome dit de séjour et fréquemment à l’occasion de Complications.
➤ Le syndrome de pénétration
Il s’agit d’un syndrome typique contemporain de l’inhalation du corps étranger ; il traduit la mise en jeu des réflexes de défense respiratoire que sont le spasme et la toux.
Il est fait d’accès de suffocation avec tirage, entrecoupés de quinte de toux dite impulsives » et parfois accompagnés de chute voire de perte de connaissance.
➤ Phase d’intervalle libre
Cette phase d’accalmie trompeuse s’observe souvent mais pas toujours après l’épisode initial Le sujet est tonique, ce qui rassure faussement les accompagnateurs. Bien qu’aucun signe inquiétant ne soit noté, on s’attachera toujours à rechercher :
– un tirage intercostal si discret soit-il,
– une diminution de l’ampliation d’un hémi thorax,
– une asymétrie auscultatoire avec des râles bronchiques unilatéraux.
A ce stade, l’examen est souvent négatif ; il faut à nouveau un interrogatoire de l’entourage, il faut savoir que le doute est une indication d’exploration endoscopique.
➤ Le syndrome de séjour
Ce sont les signes traduisant la présence d’un corps étranger dans les voies respiratoires inférieures depuis des jours, des semaines, voire des mois. Ce sont les cas où le syndrome de pénétration est passé inaperçu parce qu’il a été bref et fugace. La persistance de cette symptomatologie devra conduire à reprendre l’interrogatoire et demander un examen complémentaire (radiographie pulmonaire).
Les principales formes topographiques
Les aspects cliniques des corps étrangers des voies respiratoires inférieures sont Étroitement liés à leur localisation en effet chaque localisation a une expression clinique qui est plus ou moins caractéristique.
➨ Le corps étranger laryngé
Lorsqu’un corps étranger se bloque au niveau du larynx, deux éventualités sont possibles :
– l’asphyxie et la mort en quelques minutes ;
– l’installation d’un tableau où domine la dyspnée laryngée décrite classiquement .
Comme une bradypnée inspiratoire avec tirage, cornage et abaissement inspiratoire du larynx. A cette dyspnée s’associent une dysphonie et une toux rauque. Cette situation précaire s’observe dans les cas où le volume du corps étranger permet un passage minimum d’air. Elle peut être quelque peu amélioré par la Corticothérapie et une oxygénothérapie mais elle impose une libération de la filière laryngée en urgence ; cela avant que l’obstruction ne soit compliquée par un œdème de la muqueuse laryngée pouvant survenir à tout moment.
❖ Le corps étranger trachéal
Il est généralement mobile et entretient une toux permanente sur laquelle se greffent des quintes bruyantes dites « expulsives » qui sont le plus souvent inefficaces. La gêne respiratoire intéresse les deux temps de la respiration. Les déplacements du corps étranger peuvent avoir une expression auscultatoire sous la forme de sonorité diverses : bruit de clapet, classique bruit du drapeau. Le risque majeur est l’enclavement laryngé du corps étranger à l’occasion d’un effort de toux, risque fréquent et fatal.
❖ Le corps étranger bronchique
Au niveau bronchique, plusieurs éventualités sont possibles : Le corps étranger se déplace lors des efforts de toux et quelques fois passe d’une bronche à l’autre la symptomatologie se résume souvent à une toux persistante rebelle aux thérapeutiques médicales. Il peut aussi s’enclaver d’emblée, c’est l’éventualité la plus fréquente. Le niveau d’enclavement est fonction entre autres de son diamètre.
Lorsque l’obstruction est complète, elle réalise un tableau net unilatéral avec diminution de l’ampliation thoracique, augmentation des vibrations vocales, matité et silence auscultatoire. Tous ces signes intéressant tout ou une partie d’un poumon. Lorsque l’obstruction est partielle la symptomatologie est plus frustre. On accordera toute leur importance au signe d’examen et à l’existence de wheezing. Enfin il faut savoir qu’un corps étranger végétal hygroscopique ; cas des graines surtout ; peut progressivement compléter une obstruction.
Paracliniques
Deux examens ont un intérêt pratique ; l’examen radiologique et l’examen endoscopique.
L’examen radiologique
Il peut fournir des renseignements utiles si la technique est rigoureuse.
➨ La radioscopie
Elle peut, dans les cas de corps étrangers au niveau des voies respiratoires inférieures, apporter des renseignements d’ordre cinétique telle la diminution de l’ampliation d’un hémi thorax ou l’hypocinésie d’une coupole diaphragmatique ; elle peut également avoir des signes indirects. Parfois elle permet de situer un corps étranger radio- opaque. Mais cet examen est imprécis et ne permet pas une analyse détaillée des signes.
La radiographie
➨ Technique
Selon les cas, il s’agira d’une radiographie du thorax prenant le cou. On demandera des clichés de face puis de profil du cou ou des clichés de face puis de profil des poumons, en inspiration et en expiration.
La radiographie après préparation n’est plus d’usage car elle retarde, gène l’extraction et présente un risque en cas de perforation méconnu.
➨ Résultats
Lorsque le corps étranger est radio-opaque. Il y a rarement un doute diagnostique. En effet, la radiographie permettra de préciser le siège du corps étranger, son unicité ou sa multiplicité, ses dimensions et son éventuelle mobilité (à rechercher sur des clichés successifs). Les clichées de profil permettront de savoir s’il s’agit d’un corps étranger œsophagien qui, lui se projette plus en arrière, en avant des corps vertébraux. Malheureusement tous les corps étrangers ne sont pas radio-opaques. S’il s’agit de corps étrangers bronchiques, il faut rechercher des signes indirects de l’obstruction aérienne tels :
– la déviation du médiastin d’un côté ;
– un emphysème localisé ou diffus : mis en évidence sur les clichés en expiration, sous la forme d’une hyper clarté refoulant les zones saines.
– une atélectasie : opacité dense, rétractile, intéressant un lobe ou tout un poumon, avec pincement des espaces intercostaux et attraction de la coupole diaphragmatique homolatérale ;
– ou tout simplement une différence de tonalité entre les deux champs pulmonaires.
Mais ces signes indirects n’ont de réelle valeur que rapportés aux tableaux cliniques. Enfin, la radiographie peut être normale surtout quand le patient est vu tôt. Une suspicion clinique devra donc toujours conduire à l’exploration endoscopique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1.2. ANATOMIQUE
1.2.3. Anatomie endoscopique
1.2.3.1. Larynx et trachée
1.2.3.2. Bronches
2. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
2.1. Physiologie
2.1.1. Larynx
2.1.2. Trachée et bronches
2.3. Physiopathologie
2.3.1 Conséquence de la présence d’un corps étranger dans les voies respiratoires
3. DIAGNOSTIQUE DES CORPS ETRANGERS EN ORL
3.1. La symptomatologie clinique
3.2. Paracliniques
3.2.1. L’examen radiologique
2.2.2. L’examen endoscopique
IV. ASPECT THERAPEUTIQUE
1. Les manœuvres d’extrême urgence
2. Extraction endoscopique
2.1. Le matériel endoscopique
2.1.1. L’équipe endoscopique
2.1.2. L’extraction endoscopique
4.3. Thoracotomie
4.3.1 Trachéotomie
5. L’anesthésie
6. Le choix de l’opérateur
7. Complications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre de l’étude
1.1. Historique de l’hôpital principal de Dakar
1.2. Evolution du statut de l’hôpital principal de Dakar
1.3. Service d’explorations fonctionnelles et d’oncologie de l’hôpital principal
2. MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
A – Caractéristique de la population
1. Age
2. Le sexe
3. Lieu de provenance
B. Nature du corps étranger
C. Le type de corps étrangers
D. Localisation
C. Délai d’admission
E. Délai de prise de charge endoscopique
F. Tableau de répartition des signes cliniques
G. Syndrome de pénétration
H. Examen complémentaire : imagerie
1. Radiographie
2. Nasofibroscopie
3. Endoscopie
I. Durée d’hospitalisation
J. Evolution
DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
1. L’âge
2. sexe
II. ASPECT CLINIQUE
1. Sur la plan clinique
2. Délai d’admission
3. Nature et localisation corps étranger
4. Sur le plan paraclinique
III. Sur la plan thérapeutique
1. Prise en charge endoscopique
2. La durée d’hospitalisation
IV. Prévention
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
