Diagnostic tomodensitometrique et bilan d’extension des cancers gastriques

Le cancer de l’estomac est l’un des cancers les plus fréquents, il occupe le quatrième rang des cancers de par le monde soit 9% de tous les cancers [20]. Bien que son incidence connaisse une nette diminution dans les pays développés ces dernières décennies, le cancer gastrique reste un problème de santé publique majeur à l’échelle mondiale puisqu’il représente la deuxième cause de mortalité par cancer après le cancer du poumon [41]. Au Sénégal le cancer de l’estomac est le deuxième cancer de l’homme après le cancer de la prostate et le troisième de la femme après le cancer du col et du sein chez les sujets de plus de 60 ans [40]. Il est caractérisé par une hétérogénéité anatomopathologique et une symptomatologie non spécifique entrainant un retard diagnostic. L’adénocarcinome gastrique est la forme histologique la plus fréquente touchant plus de 90 % des patients [17]. Les autres tumeurs gastriques comprennent des tumeurs stromales, des tumeurs endocrines ou des lymphomes. L’exploration des tumeurs gastriques est essentiellement endoscopique, permettant la réalisation de biopsie à visée histologique. Le recours aux méthodes d’imagerie a un intérêt considérable dans le bilan lésionnel et la prise en charge de ces tumeurs. L’examen tomodensitométrique est l’examen de référence pour l’établissement du stade TNM, étape indispensable à la prise en charge thérapeutique. L’objectif de ce travail était de déterminer l’apport du scanner dans le diagnostic positif et le bilan d’extension des cancers gastriques.

DISCUSSION

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Dans notre série, l’âge moyen de survenue du cancer de l’estomac était de 55,12 ans avec un pic de fréquence entre 50 et 59 ans. Les extrêmes étaient de 27 ans et 81 ans. Ces résultats sont comparables avec l’étude de Dieng et al au Sénégal [13] et Traoré au Mali [42] qui trouvait respectivement un âge moyen de 55,2 ans et 56,6 ans. Le sexe masculin était prédominant avec un sex-ratio de 1,6. Il est aux alentours de 2 dans la littérature [17, 20].

CLINIQUE

Une perte de poids et des douleurs abdominales représentent les symptômes les plus fréquents des cancers gastriques. Elles s’associent parfois à une anorexie, des nausées, des épisodes de dysphagie (surtout en cas de lésion du cardia ou de la jonction œsogastrique) ou des vomissements (tumeur envahissant le pylore). Les signes cliniques dans notre série ont été dominés par les épigastralgies et l’amaigrissement, retrouvés dans 29% des cas, les vomissements ont été présents dans 24,8%, le RGO et la dysphagie chez 5% des patients. Un saignement extériorisé par une hématémèse ou un méléna est un mode de découverte fréquent, retrouvé dans 3,5 % des cas dans notre série. Comme dans notre série, l’étude de Alaarabiou au Maroc retrouvait une prédominance des épigastralgies et de l’amaigrissement respectivement dans 18 et 15 cas sur une étude de 36 patients [3].

ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE

L’exploration endoscopique du tube digestif est la technique d’étude de référence pour le dépistage et le diagnostic des tumeurs gastriques. Elle permet de préciser la taille, l’aspect macroscopique et la localisation de la tumeur par rapport aux orifices et aux courbures. Associée à des biopsies, l’endoscopie est indispensable pour l’identification histologique des tumeurs, elle permet le diagnostic dans 95 % des cas [30]. Cinq (05) à huit (08) biopsies doivent être faites sur les anomalies de relief muqueux et atteindre autant que possible la sous-muqueuse. La FOGD doit être réalisée chez tout patient ayant une symptomatologie pouvant révéler un cancer gastrique. Dans notre série, tous les patients ont bénéficié de la FOGD, cette dernière a permis de visualiser la tumeur dans tous les cas. La forme ulcéro bourgeonnante et sténosante a été prédominante dans 30 % des cas. ELKEDDADI retrouvait une forme ulcéro-bourgeonnante prédominante dans 49% des cas sur une étude portant sur 55 patients [15]. Les tumeurs gastriques siègent plus fréquemment au niveau de la région antropylorique qui représente 60% des localisations [3]. La fréquence de la localisation antro-pylorique de la tumeur rapportée dans notre étude (36%) est conforme à d’autres séries africaines [7, 13, 21, 26, 32].

HISTOLOGIE

Sur le plan histologique l’adénocarcinome a été majoritairement représenté soit 90% des cas. Le même constat a été fait par plusieurs auteurs [3, 14, 18,29]. La classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) décrit quatre types histologiques : papillaire, tubuleux, mucineux et à cellules indépendantes en « bague à chaton » [4]. La classification de Goseki repose sur le degré de différenciation et la quantité de mucus dans le cytoplasme La classification de Lauren est la plus couramment utilisée. Elle distingue deux catégories : la forme intestinale bien différenciée, caractérisée par des cellules néoplasiques formant des structures glandulaires et la forme diffuse, caractérisée par une prolifération cellulaire en amas non organisés, infiltrant de façon diffuse le mur gastrique [19].

Les tumeurs stromales ou GIST représentent 8 % des cas de notre étude Les tumeurs stromales, ou GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) sont des tumeurs mésenchymateuses développées aux dépens des tissus conjonctifs de la paroi de l’estomac [9,11]. A la TDM, l’aspect caractéristique est celui d’une masse pariétale à développement le plus souvent exophytique, de taille variable, de contours nets, de densité spontanée et de rehaussement hétérogène comportant des zones de nécrose ou d’hémorragie avec parfois des bulles d’air en rapport avec son ulcération et rarement des calcifications [2]. L’absence d’adénomégalie et de sténose sont aussi caractéristiques. Les métastases hépatiques à distance peuvent cependant être observées.

Le carcinome épidermoïde représente 2% Des cas de notre série Le carcinome épidermoïde de l’estomac est rare, représentant moins de 1% des cancers de l’estomac [23]. Sa fréquence varie de 0,04% à 0,07% de l’ensemble des cancers de l’estomac [43]. Le diagnostic histologique requiert des critères morphologiques stricts. Il s’agit en fait souvent de tumeurs adénosquameuses avec coexistence d’un contingent malpighien et glandulaire. Sa pathogénie reste mal élucidée et le traitement est encore mal codifié [35-39]. Son pronostic paraît plus sombre que celui des autres types histologiques notamment l’adénocarcinome [27].

EXAMENS D’IMAGERIE

Caractérisation de la tumeur

Le scanner participe au bilan du diagnostic positif de la tumeur en affirmant son origine gastrique dans 95 à 100 % et en approchant parfois de sa nature histologique. La performance diagnostique pour la détection de la tumeur varie de 53 à 92 % suivant la taille [35]. Dans notre série la TDM a permis de détecter la tumeur dans 98% des cas. Elle permet aussi d’effectuer des ponctions scannoguidées afin de préciser la nature histologique de la tumeur. L’aspect du cancer gastrique en TDM est variable. Le plus souvent il s’agit d’un épaississement focal de la paroi gastrique qui peut être associé à une masse intra- luminale exophytique. La tumeur est le plus souvent rehaussée de façon hétérogène par le produit de contraste iodé avec des signes évoquant la malignité : infiltration de la graisse périgastrique, adénopathies péri gastriques, infiltration le long des ligaments péritonéaux, envahissement des organes de voisinage [5].

Dans notre série, la tumeur a été sous forme d’épaississement pariétal dans 84% des cas, d’une masse dans 16% des cas, d’aspect bourgeonnant dans 43,9% des cas. L’épaississement a été localisé dans 66% des cas. La tumeur a des contours irréguliers dans 78 % et mal limitée dans 64% des cas. Le rehaussement a été hétérogène dans 30 ,7 % des cas. D’autres modalités d’imagerie permettent également une exploration de l’estomac.

Le TOGD permet une analyse morphologique et fonctionnelle par opacification de l’appareil digestif grâce à un produit de contraste. Il a perdu sa place au profil de l’endoscopie dans le diagnostic de la tumeur gastrique [16-22].

L’écho-endoscopie est la technique la plus performante à l’heure actuelle pour la détermination de T et N de la classification TNM avec une concordance pTNM de 85 à 88% [25]. Elle permet de visualiser les cinq couches de la paroi gastrique comme une alternance de zones hyper et hypoéchogènes et présente une sensibilité de 83% et une spécificité de 94% pour la détermination de T.

Selon Dihler, la sensibilité de l’écho-endoscopie pour la détermination de N est de l’ordre de 66% tous stades confondus, alors que d’autres travaux ont montré une corrélation de 78% entre les données de l’écho-endoscopie et les résultats anatomopathologiques post chirurgicaux concernant N. L’ascite est détectée avec une sensibilité de 100% [22]. A l’échographie, La lésion de la paroi gastrique est définie comme un épaississement localisé ou diffus de la paroi supérieur à 1 cm, réalisant soit un aspect d’anneau excentré quand la paroi saine est visible, soit un aspect de pseudo rein si la lésion est diffuse. L’échographie participe au bilan d’extension, mais elle n’est pas systématique. Elle permet de rechercher des adénopathies autour des repères vasculaires, des métastases hépatiques, une ascite, une carcinose péritonéale et des métastases ovariennes [16, 22]. L’indication de l’IRM reste limitée vu sa durée prolongée, son coût élevé et ses contre-indications (clips chirurgicaux intra-crâniens, pacemaker et les corps étrangers métalliques intra oculaires). Le principal intérêt de l’imagerie par résonnance magnétique réside dans son caractère non irradiant et son excellente résolution en contraste, bien supérieure à celle du scanner [37]. Elle est peu utilisée dans l’exploration de l’estomac, plus en raison des difficultés d’accès que du fait de sa résolution spatiale modeste comparativement à la TDM et surtout de sa sensibilité aux artefacts de mouvements.

Bilan d’extension

Extension loco-régionale

Dans notre série, l’atteinte du pancréas a été retrouvée dans 2,6 % des cas, le duodénum, l’angle colique gauche et l’œsophage distal dans 1,3% des cas. Alaarabiou au Maroc retrouvait un envahissement du pancréas dans 8,3% et du côlon transverse dans 5% des cas [3].

L’extension se fait fréquemment par les structures ligamentaires et les zones de réflexions péritonéales. Le pancréas est envahi par l’arrière cavité des épiploons et le côlon via le ligament gastro-colique. L’œsophage distal peut être envahi par continuité par un cancer du cardia et le duodénum par un cancer de l’antre. La TDM est particulièrement intéressante dans la précision des rapports avec ces organes, en sachant qu’il est difficile de différencier un simple contact d’une atteinte par contiguïté s’il existe une perte des plans graisseux.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela chatpfe.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
2. CADRE D’ETUDE
3. CRITERES D’INCLUSION
4. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
4.1. Nombre
4.2. Âge
4.3. Genre
4.4. Circonstances de découverte
4.5. Facteurs de risque
4.6. Examens complémentaires
4.6.1. Endoscopie digestive haute
4.6.2. TDM
4.7. Histologie
4.8. Traitement
4.8.1 Traitement curatif
4.8.2 Traitement palliatif
5. MATERIEL
6. METHODOLOGIE
6.1. Préparation à l’examen
6.2. Réalisation de l’examen
6.3. Lecture des données
6.4. Paramètres étudiés
6.5. Analyse statistique des résultats
RESULTATS
1. CARACTERISTIQUE DE LA TUMEUR
1.1. La forme
1.2. L’aspect
1.3. Le développement de la tumeur
1.4. L’étendu
1.5. Les contours et limites
1.6. Le rehaussement de la tumeur
2. BILAN D’EXTENSION
2.1. Envahissement des organes de voisinage
2.2. Envahissement ganglionnaire
2.3. Métastases hépatiques
2.4. Carcinose péritonéale
2.5. Métastases à distance
3. CLASSIFICATION RADIOLOGIQUE DES TUMEURS
4. COMPARAISON TDM – CHIRURGIE
DISCUSSION
1. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
2. CLINIQUE
3. ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE
4. HISTOLOGIE
5. EXAMENS D’IMAGERIE
5.1. Caractérisation de la tumeur
5.2. Bilan d’extension
5.2.1. Extension loco-régionale
5.2.2. Atteinte ganglionnaire
5.2.3. Métastases à distance
6. COMPARAISON TDM – CHIRURGIE
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES