DIAGNOSTIC TOMODENSITOMETRIQUE DE LA CELLULITE ORBITAIRE

Atteintes orbitaires selon la classification de Chandler

     En 1937, Hubert publie une classification des complications de la sinusite qui comprenait des complications palpébrales, orbitaires et intracrâniennes [16]. En 1970, Chandler a utilisé la classification d’Hubert, pour décrire les complications orbitaires des sinusites [17]. Cette classification est aussi une gradation de l’évolution de la cellulite. Elle est basée sur l’extension de l’inflammation par rapport aux barrières anatomophysiologiques de l’orbite qui sont le septum orbitaire et le périoste [2] (confère annexe 2). La classification de Chandler comporte cinq stades ; chaque grade d’atteinte présente ses propres caractéristiques à la TDM [18] (figure 2).
Stade 1 ou cellulite pré-septale
 augmentation de la densité et épaississement des tissus mous des paupières et de la face, sans atteinte orbitaire ;
 bilan des variantes anatomiques : à intérêt chirurgical.
Stade 2 ou cellulite rétro-septale
 infiltration diffuse de la graisse orbitaire, sans abcès ;
 l’extension des lésions orbitaires en particulier en endocrânien ;
 recherche d’un comblement sinusien ;
 une évolution défavorable peut se faire vers la constitution d’un abcès orbitaire ou une extension vers le sinus caverneux.
Stade 3 ou abcès sous-périosté :
 collection convexe le long du mur osseux avec un épaississement de la périorbite ;
 déplacement de la graisse orbitaire et des muscles oculomoteurs ;
 éventuellement une lyse osseuse.
Stade 4 ou abcès intra-orbitaire ou phlegmon orbitaire
 épaississement des tissus mous avec densification de la graisse dans le secteur extra puis intra-conique ;
 abcès intra ou extra conique réalisant un effet de masse ;
 extension endocrânienne ;
 examiner les sinus veineux de la dure-mère, la veine ophtalmique et le sinus caverneux ;
 IRM: permet parfois de mieux visualiser l’extension endocrânienne et surtout l’atteinte de la loge caverneuse.
 Stade 5 avec thrombose du sinus caverneux et atteinte du système nerveux central
TDM et IRM, en cas de thrombose du sinus caverneux, éliminent un shunt artérioveineux et objectivent une augmentation du calibre des veines orbitaires et de la taille des muscles oculomoteurs, une expansion du sinus caverneux et éventuellement un abcès intracérébral.

Ostéites

     Une ostéite a été objectivée dans 15 cas ; à type d’érosions, une rupture, un épaississement ou amincissement de la corticale osseuse de certaines parois sinusiennes. Les sinus atteints étaient :
 Maxillaire : dans 05 cas ;
 Frontal : dans 07 cas ;
 Sphénoïdal : dans 02 cas ;
 Une atteinte des parois de toutes les cavités sinusiennes dans le cadre d’une mucocèle chez un patient.
Dans les ostéites observées :
 La lyse intéressait soit la paroi antérieure du sinus (2 cas), soit la paroi interne (2 cas) ou le plancher (4 cas) ;
 L’atteinte était bilatérale chez un patient ;
 Un amincissement localisé du plancher du sinus maxillaire constaté dans un cas ;
 Une ostéite du sinus sphénoïdal objectivée chez deux patients : associée à une ostéite du sinus maxillaire (figure 20) chez l’un et à une lyse de la lame papyracée chez l’autre.
Une fracture du plancher orbitaire et du labyrinthe éthmoïdal avec incarcération graisseuse dans un cas (figure 21).

L’échographie orbitaire

      L’échographie orbitaire est un examen non invasif, peu onéreux, non irradiant. Elle ne nécessite pas généralement une sédation, elle peut être répétée à des intervalles courts, et est utile pour le suivi évolutif de l’infection orbitaire [15, 35]. L’échographie oculo-orbitaire [20] peut mettre en évidence :
 un refoulement des muscles de l’orbite ;
 une baisse de l’hyper-échogénicité habituelle de la graisse orbitaire ;
 un abcès collecté ;
 un corps étranger intra-oculaire.
L’échographie orbitaire permet le diagnostic d’abcès de la partie antérieure ou la paroi médiale de l’orbite avec une sensibilité de 90% [31]. Elle est peu contributive dans l’étude de l’apex orbitaire et ne fournit pas d’informations supplémentaires pour la prise en charge thérapeutique [34]. Dans notre étude, l’échographie oculaire en mode B a été réalisée chez 3 de nos patients pour une exploration du segment postérieur. Elle a objectivé un décollement postérieur du vitré dans un cas.

COMPLICATIONS CRANIENNES ET ENDOCRANIENNES

Les complications rencontrées sont [18] :
• abcès intracrâniens ;
• méningites ;
• empyèmes sous-duraux ;
• thrombophlébites cérébrales ;
• atteintes des paires crâniennes.
La TDM est l’examen le plus accessible pour découvrir les abcès péricérébraux et intracérébraux. C’est le moyen diagnostic utilisé chez nos patients ; ce qui a révélé 7 cas d’empyème associé dans un cas à un abcès parenchymateux. La méningite retrouvée dans deux cas a été suspectée devant la raideur méningée clinique et confirmée par l’étude du liquide de la ponction lombaire. L’IRM est plus sensible :
met en évidence des épaississements et des rehaussements méningés localisés (pachyméningite) ;
dissocie les collections extra et sous durale ;
dépiste les lésions présuppuratives encéphaliques ;
permet une analyse plus précise des sinus caverneux grâce à la séquence d’Angio-IRM [18].

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
1. TYPE ET CADRE D’ETUDE
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type et période d’étude
2. POPULATION D’ETUDE
2.1. Description de la population étudiée
2.2. Examen ophtalmologique
2.2.1. Baisse de l’acuité visuelle
2.2.2. Exophtalmie
2.2.3. Troubles oculomoteurs
2.2.4. Fond d’œil
3. METHODOLOGIE
3.1. Protocole TDM
3.2. Atteintes orbitaires selon la classification de Chandler
3.3. Gradation de l’exophtalmie
3.4. Paramètres étudiés
4. COLLECTE ET ETUDE STATISTIQUE
RESULTATS
1. ATTEINTES ORBITAIRES SELON LA CLASSIFICATION DE CHANDLER
1.1. Stade 1
1.2. Stade II
1.3. Stade III
1.4. Stade IV
1.5. Stade V
1.6. Atteinte rétroseptale
1.7. Association de type d’atteintes selon la classification de Chandler
2. GRADATION DE L’EXOPHTALMIE
3. ATTEINTES OSSEUSES
3.1. Atteinte de la lame papyracée
3.2. Ostéites
4. ATTEINTES DES TISSUS MOUS DE LA FACE
5. ASPECTS TDM DES ATTEINTES ENDOCRANIENNES
5.1. Atteintes méningées
5.2. Atteintes parenchymateuses
5.3. Atteintes vasculaires
6. CORRELATION RADIO-CLINIQUE DE L’ATTEINTE RETROSEPTALE
7. ETIOLOGIES
7.1. Sinusites
7.2. Autres étiologies
8. TRAITEMENT ET EVOLUTION
8.1. Traitement
8.2. Evolution
DISCUSSION
1. IMAGERIE
1.1. TDM crânio-orbitaire
1.2. Autres moyens d’imagerie
1.2.1. L’échographie orbitaire
1.2.2. L’imagerie par résonnance magnétique crânio-orbitaire
2. CLASSIFICATION CHANDLER
2.1. Stade I ou cellulite pré septale
2.2. Stade II ou cellulite orbitaire ou cellulite rétroseptale
2.3. Stade III ou abcès sous-périosté
2.4. Stade IV ou abcès intra-orbitaire
2.5. Stade V ou thrombose du sinus caverneux
3. COMPLICATIONS CRANIENNES ET ENDOCRANIENNES
4. ETIOLOGIES DES CELLULITES
4.1. Sinusites
4.2. L’abcès ou carie dentaire
4.3. Le traumatisme
4.4. Cause occulte
5. CORRELATION RADIO-CLINIQUE DE L’ATTEINTE RETROSEPTALE
6. TRAITEMENT
7. EVOLUTION ET COMPLICATIONS
8. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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