IMAN-79
Diagnostic positif du cancer thyroïdien /Bilan initial
TRAITEMENT INITIAL
Le traitement initial d’un cancer de la thyroïde comprend, en premier lieu, la chirurgie suivie généralement d’un traitement par l’iode radioactif dont les indications sont actuellement bien définis, et la suppression de la TSH par l’ hormonothérapie thyroïdienne .
LA CHIRURGIE
Objectifs de la chirurgie
La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer différencié de la thyroïdeet doit répondre aux objectifs suivants:
1- Eradiquer la tumeur et son éventuel extension locorégional (ganglions lymphatiques régionaux impliqués) L’intégralité de la résection chirurgicale est un facteur déterminant du résultat, car les ganglions lymphatiques métastatiques résiduels constituent la cause la plus fréquente de récidive de la maladie ;
2 – Réduire au minimum la morbidité liée au traitement, l’étendue de la chirurgie et l’expérience du chirurgien jouent un rôle important dans la détermination du risque de complications chirurgicales ;
3- Permettre une stadification précise de la maladie, qui peut aider à établir un pronostic initial, permettant des stratégies de traitement et de suivi bien adaptées ;
4 – Faciliter le traitement postopératoire à l’iode radioactif, le cas échéant, plus efficace en cas de thyroïdectomie totale ;
5 – Permettre une surveillance précise à long terme de la récurrence de la maladie. La scintigraphie du corps entier et la mesure de la Tg sérique sont tous les deux influencées par le tissu thyroïdien normal résiduel, et leur utilisation pour la surveillance à long terme, impose une thyroïdectomie totale ou subtotale;
6- Réduire au minimum le risque de récidive et de métastase de la maladie locorégionale. Une intervention chirurgicale adéquate est la variable la plus importante du traitement qui influence le pronostic, tandis que le traitement à l’iode radioactif, la suppression de la TSH et la radiothérapie externe jouent chacun un rôle complémentaire chez au moins certains patients. (14, 38, 65)
Chirurgie de la thyroïde
Evaluation préopératoire
La prise en charge chirurgicale d’un nodule considéré comme suspect ou malin après cytoponction nécessite une évaluation préopératoire systématique du lobe controlatéral et des aires ganglionnaires par:
– Une échographie cervicale :
Lorsque des ganglions suspects sont mis en évidence dans l’évaluation initiale d’un nodule thyroïdien, une cytoponction est effectuée, pour étude cytologie et dosage de la thyroglobuline et de la calcitonine dans le liquide de rinçage. Lorsque la cytologie préopératoire est indéterminée (Bethesda III), l’équipe chirurgicale devrait avoir la possibilité de disposer d’un examen extemporané per-opératoire, lorsque l’examen cytologique préopératoire est en faveur de la malignité « Bethesda VI », le traitement chirurgical est celui d’un cancer, mais beaucoup de chirurgiens préfèrent confirmer par l’EE même dans ces situations.
– L’exploration des cordes vocales:
l’examen de la sphère ORL avec la réalisation d’une laryngoscopie indirecte ( au miroir) ou directe (nasofibroscopie optique ou rigide). La laryngoscopie préopératoire est essentielle chez un patient dont la voix est altérée ou chez un patient avec une voix normale, mais aussi aux antécédents d’une intervention chirurgicale au niveau de la région cervicale ou médiastinale qui augmente le risque de lésion du nerf laryngé ,enfin chez un patient d’un cancer thyroïdien avec extension extra-thyroïdienne suspectée du nerf récurrent. (65) Dans notre pratique courante, la laryngoscopie est souvent demandée en préopératoire (et postopératoire) parfois pour des considérations médico-légales.
– Bilan biologique :
un bilan hormonal (FT4 et TSHus) pour vérifier si le patient est en euthyroïdie. un taux de calcium sérique permettant de dépister une parathyroïde pathologique concomitante à traiter lors d’une thyroïdectomie. un bilan biologique standard pour toute chirurgie.
Étendue de l’exérèse thyroïdienne
Dans la majorité des cas, le diagnostic de cancer est suspecté en préopératoire, mais il n’est confirmé qu’en peropératoire par l’EE ou à l’examen histologique définitive qui peut aussi être à l’origine d’une découverte fortuite de tumeur sur une pièce de thyroïdectomie. Ces découvertes concernent essentiellement les microcarcinomes, probablement en lien avec la réalisation plus fréquente de thyroïdectomies totales. L’étendue de la chirurgie vis à vis la glande thyroïdienne et les aires ganglionnaires cervicales est fonction de l’évaluation préopératoire (examen clinique ; échographie ± cytoponction) et des observations peropératoires (examen extemporané et la présence ou non de ganglions macroscopiquement visibles).(66)
Lobo-isthmectomie « Hemi-thyroïdectomie »
La lobo-isthmectomie consiste en une ablation d’un lobe thyroïdien emportant l’isthme à la différence de la lobectomie qui n’inclut pas l’isthme. – La lobo-isthmectomie avec un examen extemporané constitue la prise en charge chirurgicale minimale initiale d’un ou plusieurs nodules douteux unilatéraux quand il n’existe pas d’atteinte nodulaire controlatérale. – Si l’examen histologique extemporané conclut à la malignité, la plupart des auteurs proposent une totalisation de la thyroïdectomie dans le même temps opératoire, emportant tout le tissu thyroïdien macroscopiquement visible (thyroïdectomie totale) ou ne laissant persister qu’un très petit moignon parenchymateux postérieur, au contact du nerf récurrent et des parathyroïdes (thyroïdectomie quasi totale). – Seuls les microcarcinomes uniques, infracentimétriques (pT1) et intra-thyroïdiens peuvent bénéficier d’une lobectomie simple, en l’absence d’antécédents d’irradiation de la tête et du cou ou de métastases ganglionnaires cervicales détectées cliniquement ou sur l’échographie cervicale. Un nodule dont la cytologie est indéterminée (Bethesda IV: néoplasme folliculaire, néoplasme folliculaire à cellules oncocytaires) peut faire l’objet d’une lobectomie seule dans l’attente du résultat histologique définitif , car les performances de l’examen extemporané sont médiocres dans les lésions folliculaires douteuses, et une réintervention s’impose si confirmation de la néoplasie.(32, 65, 66)
Thyroïdectomie totale
la thyroïdectomie totale se définit comme étant l’ablation de la totalité de la glande thyroïde et de sa capsule, par contre la thyroïdectomie quasi totale préserve du parenchyme thyroïdien en postérieure du lobe controlatéral de la tumeur en regard du nerf récurrent ou des glandes parathyroïdes. La thyroïdectomie totale ou quasi totale d’emblée est effectuée dans les situations suivantes : – lorsque l’examen extemporané est en faveur de la malignité, le geste chirurgical est donc complété dans le même temps opératoire ; – lorsque le patient est opéré pour un goitre multinodulaire dont la bilatéralité des nodules impose d’emblée ce geste ; – des nodules de cytologie indéterminée présentant un des caractéristiques suivantes: un nodule de taille supérieure à 4 cm, nodularité bilatérale, antécédents familiaux de cancer thyroïdien, antécédents d’irradiation. – une tumeur primitive d’un carcinome papillaire supérieure à 1 cm, dans une étude portant sur plus de 50 000 patients, a montré une nette réduction du taux de récidive et de mortalité spécifique chez les patients subissant une thyroïdectomie totale pour des tumeurs supérieures à 10 mm, par rapport à la lobectomie seule (65)(66) – une tumeur quelque soit sa taille, avec extension extra-thyroïdienne locorégionales ou à distance, présence d’antécédents de radiothérapie de la tête et du cou ou antécédents familiaux de carcinome thyroïdien de premier degré.(38) – les microcarcinomes multifocaux et/ou associés à des caractéristiques histologiques péjoratives (métastases ganglionnaires et/ou atteinte extracapsulaire thyroïdienne). Les avantages de la thyroïdectomie totale ou quasi totale par rapport à des chirurgies partielles sont : – une faible morbidité dans des mains expertes ; – un plus faible taux de récidives locales ; – une meilleure survie démontrée pour les cancers de taille supérieure à 1,5 cm ; – une fréquence de la multifocalité des cancers (20 à 80 %), ces foyers souvent microscopiques sont ainsi éradiqués par ce geste, la thyroïdectomie totale diminuant alors le risque de récidive par rapport à une lobectomie; la totalisation par le radio-iode possible et facilement obtenue permettant une scintigraphie sur dose thérapeutique ; un suivi fiable grâce au dosage de la thyroglobuline plus sensible quand la thyroïdectomie a été totale, facilitant le diagnostic de récidive ou de métastase au cours du suivi.
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Table des matières
Sommaire
Introduction
1 Rappels
1.1 Rappel embryologique
1.2 Rappel anatomique
1.2.1 Morphologie et situation
1.2.2 Moyens de fixité
1.2.3 Rapports de la thyroïde
1.2.4 VASCULARISATION
1.2.5 Les lymphatiques thyroïdiennes
1.2.6 Innervation
1.3 Rappel Histologique
1.4 Rappel physiologique
2 Epidémiologie
2.1 Incidence
2.2 Facteurs de risque
2.3 Mortalité
3 Anatomie pathologique
3.1 Classification des tumeurs malignes de la thyroïde
3.2 Histologie des carcinomes différenciés de la thyroïde
3.2.1 Cancer papillaire
3.2.2 Carcinome vésiculaire de la thyroïde(CVT)
3.2.3 Carcinome à cellules oncocytaires (ou à cellules de Hürthle)
3.2.4 Carcinome peu différencié
4 Circonstances de découverte
5 Diagnostic positif du cancer thyroïdien /Bilan initial
5.1 Clinique
5.1.1 Interrogatoire
5.1.2 Examen clinique
5.1.3 Présentation clinique alarmante
5.2 Bilan biologique
5.3 L’imagerie diagnostic
5.3.1 L’Echographie cervicale
5.3.2 L’élastographie
5.3.3 Autres examens d’imagerie
5.4 Cytoponction à l’aiguille fine
5.5 Tests moléculaires
5.6 Microbiopsie
5.7 Diagnostic per-opératoire « Examen extemporané (EE) »
6 Formes cliniques
6.1 le microcarcinome
6.2 Les cancers différenciés de la thyroïde de l’enfant
6.3 le cancer différencié du sujet âgé
6.4 Cancers papillaires familiaux
7 Facteurs pronostiques
7.1 L’âge et le sexe
7.2 Caractéristiques de la tumeur
7.3 Métastases régionales des ganglions lymphatiques
7.4 Métastases à distance
7.5 Étendue de la chirurgie
8 Classification et Stades de la tumeur
8.1 La classification TNM
8.2 La Nouvelle classification TNM 8eme édition 2017
8.3 Les limites des scores pronostiques
9 TRAITEMENT INITIAL
9.1 LA CHIRURGIE
9.1.1 Objectifs de la chirurgie
9.1.2 Chirurgie de la thyroïde
9.1.3 LE CURAGE GANGLIONNAIRE
9.1.4 Les Complications de la chirurgie
9.2 TRAITEMENT ISOTOPIQUE
9.2.1 Objectifs du traitement par l’iode 131
9.2.2 Indications de la totalisation isotopique
9.2.3 Contre indications absolue en cas de
9.2.4 Complications du traitement par iode 131
9.3 HORMONOTHERAPIE THYROIDIENNE APRES CHIRURGIE
9.4 Autres traitements
9.4.1 Radiothérapie externe
9.4.2 Chimiothérapie et thérapies ciblées
10 Surveillance du cancer thyroïdien différencié
10.1 Moyens de surveillance
10.1.1 Examen clinique
10.1.2 Surveillance biologique
10.1.3 Echographie cervicale et Cytoponction
10.1.4 Scintigraphie corps entier à l’iode 131
10.1.5 Tomographie d’émission de positons (TEP) au 18FDG
10.2 Déroulement du suivi
10.2.1 Suivi à court terme
10.2.2 Suivi à long-terme
10.2.3 Prise en charge des récurrences loco-régionales et des métastases à distance 97
11 Problématique
12 Objectifs et But
13 Matériel et méthodes
13.1 Type d’étude
13.2 Population étudiée
13.3 Critères d’inclusion
13.4 Critères d’exclusion
14 Protocole d’étude
14.1 Méthodes d’Exploration
14.1.1 L’échographie cervicale
14.1.2 Un bilan hormonal
14.1.3 La cytoponction à l’aiguille fine
14.1.4 Evaluation préopératoire
14.1.5 Staging
14.1.6 Recueil des données
14.1.7 Schéma Thérapeutique
15 Analyses statistiques
16 RESULTATS
16.1 Répartition selon le sexe
16.2 La moyenne d’âge
16.3 Lieu Naissance
16.4 Lieu de résidence
16.5 Recrutement
16.6 Le délai de prise en charge
16.7 Antécédents
16.8 Mode de découverte
16.9 Les caractéristiques échographiques
16.10 . Score TI-RADS
16.11 Cytoponction à l’aiguille fine
16.12 5.12. Correlation entre le score TIRADS et Bethesda
16.13 Le Traitement chirurgical
16.13.1 La voie d’abord
16.13.2 Le Temps opératoire
16.14 Les Complications chirurgicales
16.14.1 Hypocalcémie
16.14.2 Les lésions récurrentielles
16.15 La Reprise opératoire
16.16 L’Etude anatomopathologique
16.16.1 La Tumeur : « pT »
16.16.2 Les ganglions : « N »
16.16.3 La Classification pTNM
16.16.4 Stades de la tumeur
16.17 Bilan biologique
16.17.1 La Thyroglobuline Tg
16.17.2 Les Anticorps antithyroïdiens
16.18 Echographie cervicale de contrôle
16.18.1 Répartition de la récidive selon les territoires cervicales
16.18.2 Exploration de la récidive ganglionnaire
16.19 L’ IRA-thérapie
16.20 Le séjour hospitalier
16.21 CROISEMENT DES DIFFERENTES VARIABLES
17 DISCUSSION
17.1 Discussion épidémiologique
17.1.1 Incidence
17.2 Recrutement
17.3 Le délai de prise en charge
17.4 Motif de consultation
17.5 Les antécédents
17.6 Le siège du Nodule
17.7 La taille du nodule
17.8 Les Caractéristiques échographiques du nodule thyroïdien
17.9 La cytoponction
17.10 La Scintigraphie
17.11 La voie d’abord
17.12 La duré du geste opératoire ( Temps opératoire)
17.13 Le drainage
17.14 Les complications postopératoires
17.15 Le séjour postopératoire
17.16 Etude anatomopathologique
17.16.1 La Thyroide
17.16.2 Les Ganglions « Nodes »
17.16.3 La Classification pTNM
17.17 L’IRA-thérapie
17.18 La surveillance postopératoire
17.18.1 Bilan biologique
17.18.2 L’échographie cervicale
18 Conclusion
19 RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES
20 ANNEXES
21 BIBLIOGRAPHIE
22 Résumés
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