DIAGNOSTIC POSITIF DES CANCERS DIFFERENCIES DE LA THYROIDE

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La palpation de la région thyroïdienne

C’est le temps clé de l’examen clinique. Elle s’effectue en se plaçant derrière le patient, tête en extension. Elle permet de : caractériser la tumeur par la localisation du nodule, sa taille, sa consistance, son caractère indolore ou non, sa mobilité lors de la déglutition affirmant sa nature thyroïdienne, son adhérence aux structures de voisinage [22].
On effectuera également un examen des aires ganglionnaires à la recherche d’adénopathies. Si elles sont présentes il faudra préciser leurs caractéristiques tels que :
 le siège ;
 le nombre ; l’uni- ou la bilatéralité ;
 la taille précise ;
 la sensibilité ;
 la consistance ;
 la fixité aux plans profonds ou superficiels [5].

Les examens complémentaires

Biologie

Les simples dosages de la TSH ultrasensible et de la fraction libre de T4 (FT4) suffisent à déterminer l’état biologique de la glande.
Le dosage de la thyroglobuline (Tg) permet la surveillance des cancers thyroïdiens traités. En effet, après destruction totale de la thyroïde, le taux de Tg doit être nul. La persistance de Tg dans le sang traduit une récidive ou la présence de métastases [73].

L’échographie thyroïdienne :

L’échographie cervicale est devenue un examen clef du bilan initial et de la surveillance des cancers thyroïdiens opérés. La procédure et les résultats de cet examen doivent être standardisés afin d’en limiter la subjectivité.
Un cancer est plus volontiers mal limité, hypoéchogène siège de petites calcifications mais aucun critère échographique n’est suffisamment fiable pour permettre un diagnostic de malignité. L’échographie permet de mesurer exactement la taille du nodule. Ce qui a une valeur thérapeutique. En effet, lorsque les nodules sont supérieurs à 3cm, l’indication est le plus souvent chirurgicale sinon c’est une surveillance. Le diagnostic entre kyste d’aspect liquidien et les nodules pleins ou remaniés est aisé à l’échographie mais également la recherche de nodules infra-centimétriques [43].
Cette échographie permet également d’établir la classification de TIRADS, permettant une stadification quantitative du risque de malignité, harmoniser le langage et le mode de description utilisés en échographie de la thyroïde voire tableau II.
Enfin il est indispensable que les aires ganglionnaires soient explorées, permettant parfois la mise en évidence d’adénopathies non palpables. Cette exploration n’apporte cependant pas d’éléments de certitude en faveur de la malignité. Le nodule plein est plus suspect s’il est hypoéchogène et de contours irréguliers.

La cytoponction á l’aiguille fine

La cytoponction, effectuée avec une aiguille fine, avec ou sans aspiration à la seringue, à raison de 3 ponctions par nodule, réalisée par un médecin expérimenté, interprétée par un cytologiste entraîné, est l’examen le plus rapide, simple, relativement indolore, peu coûteux, et aisément réalisable sur tout nodule palpable. Elle a une sensibilité et une spécificité proche de 95 % pour le diagnostic de cancer de la thyroïde [5].
Ses résultats rivalisent avec ceux obtenus à partir de la biopsie chirurgicale traditionnelle. Une cytologie négative n’exclut pas la présence d’un foyer carcinomateux débutant ; inversement, la présence de cellules atypiques doit conduire à une vérification histologique.
Sous réserve d’une technique et d’une interprétation fiable et validée, la cytoponction thyroïdienne donnera 4 types de résultats :
– Cytologie bénigne probable,
– Cytologie intermédiaire ou douteuse,
– Cytologie maligne,
– Cytologie ininterprétable,
Il est recommandé par certains auteurs, devant tout nodule hypo échogène et hypo fixant, unique ou multiple, de pratiquer une cytoponction à l’aiguille fine [73]. Sa réalisation sous écho guidage améliore son rendement.

La scintigraphie thyroïdienne

La scintigraphie peut être définie comme la méthode d’exploration (d’un organe) consistant à injecter une substance radioactive ayant une affinité particulière pour l’organe examiné et à enregistrer la distribution de la substance [44]. La scintigraphie est un examen utile grâce à son double aspect morphologique et fonctionnel, mais a été supplantée par l’échographie et la cytoponction dans l’exploration des nodules thyroïdiens [93].
La scintigraphie est l’examen de base en imagerie thyroïdienne avant la diffusion de l’échographie. Cette méthode d’exploration fonctionnelle donne une image morphologique médiocre, avec en particulier une résolution spatiale nettement inférieure à celle de l’échographie. L’examen in vivo du parenchyme thyroïdien sera fonction du matériel utilisé et des traceurs radioactifs.
Les isotopes utilisés sont les suivants :
˗ Technétium 99m : le plus utilisé, présentant un coût et une irradiation modérée ;
˗ iode 131 qui présente une irradiation importante, utilisée essentiellement dans des indications thérapeutiques ;
˗ Iode 123 : moins irradiante mais coût élevé [13].
Les critères essentiels du choix de l’isotope sont : la concentration préférentielle dans la glande thyroïde ; la plus faible irradiation possible de la thyroïde et de l’organisme ; une émission gamma dont l’énergie est compatible avec l’appareillage utilisé ; le cou [44].
Seuls les nodules froids sont suspects de cancer mais ils représentent 5 % des nodules palpés. Le caractère non fixant n’est donc pas suffisamment spécifique pour donner des arguments en faveur de la malignité. La scintigraphie est donc plutôt un examen réservé aux nodules avec TSH basse, pour rechercher s’ils sont toxiques [74].
Bien que l’introduction de l’échographie ait limité l’utilisation de la scintigraphie thyroïdienne, cet examen reste utile pour confirmer la nature fonctionnelle d’un nodule lorsque le taux sérique de thyréostimuline (TSH) est bas ou indétectable et chez les patients avec goitre multi nodulaire, car il démontre souvent l’existence de nodules fonctionnels autonomes [37].
D’autres traceurs sont en cours d’évaluation comme le thallium dont la spécificité pour la détection des nodules cancéreux serait proche de celle de la cytoponction. Cependant le coût élevé de ce marqueur radioactif ne permet pas son utilisation de première intention pour explorer un nodule thyroïdien [5].

La résonnance magnétique nucléaire

Elle a fait l’objet de travaux confirmant son intérêt pour l’analyse du tissu thyroïdien. Cependant sa spécificité qui n’est pas absolue et son coût ne permettent pas de proposer systématiquement la réalisation de cet examen devant tout nodule thyroïdien. Lorsque la suspicion de malignité est forte cet examen permet l’analyse des rapports de la tumeur avec les organes de voisinage sans nécessiter une injection iodée ce qui est le cas pour le scanner [5].

Biopsie exérèse et examen anatomopathologique

L’examen anatomopathologique est le seul moyen d’obtenir la certitude diagnostic de cancer de la thyroïde. On l’effectuera soit au cours d’un examen extemporané soit en post opératoire.

Examen histopathologique extemporané

C’est une technique rapide qui permet, au cours d’une intervention chirurgicale, de donner un résultat histologique en moins de 20 minutes.
Il permet ainsi dans la majorité des cas, un traitement en un seul temps du cancer thyroïdien.
Trois (3) catégories de réponses sont possibles : lésions bénignes, lésions malignes et lésions suspectes.
La valeur prédictive d’une réponse de malignité en biopsie extemporanée, est proche de 100 %, c’est-à-dire absence de faux positifs [72].

Examen anatomopathologique de la pièce opératoire

Le bilan macroscopique permet un repérage des nodules, détermine leur nombre, siège, taille et aspect. Le caractère malin à la macroscopie est suspecté devant une tumeur de consistance dure, d’aspect mal limité, non homogène, la présence d’une capsule épaisse et irrégulière, et l’envahissement des tissus voisins.
La microscopie permet l’étude histologique et cytologique des prélèvements, à la recherche des critères histologiques et cytologiques de malignité [72].

Les autres moyens diagnostic

La possibilité de métastases pulmonaires le plus souvent cliniquement asymptomatique rend pertinente la réalisation d’une radiographie pulmonaire.
Les auto-anticorps thyroïdiens particulièrement fréquents, seraient d’un bon pronostic lorsqu’ils disparaissent et des témoins de récidive lorsqu’ils s’élèvent [72].

Les cancers de la thyroïde

Classification des cancers différenciés de la thyroïde

Ils sont développés à partir des thyréocytes. La prédominance féminine est de deux sur un. On note deux (2) pics de fréquence chez l’adulte jeune et vers la soixantaine. Le seul facteur favorisant reconnu est l’irradiation cervicale avec une latence clinique de dix (10) ans. L’apport iodé favoriserait le cancer papillaire alors que la carence iodée favoriserait le cancer vésiculaire [101].

Cancers papillaires

Il se caractérise par l’existence de formations papillaires associées à des altérations nucléaires caractéristiques. Les structures papillaires sont bordées par une monocouche de cellules malignes s’adossant à un axe fibreux et vasculaire. Les noyaux ont fréquemment un aspect en « verre dépoli », un grand volume par rapport aux cellules normales, un contour irrégulier et des invaginations cytoplasmiques. Le stroma fibreux est souvent abondant et les petites calcifications feuilletées stromales sont inconstantes. La forme classique est une tumeur multifocale, non encapsulée et bilatérale. La diffusion est surtout lymphatique et donc régionale avec des métastases ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires. Ces métastases ganglionnaires sont présentes dans 50 % des cas et leur fréquence augmente avec la taille de la tumeur thyroïdienne. Les métastases à distance sont rares et siègent principalement au niveau pulmonaire. 20 % des cancers papillaires ne sont pas des formes histologiques classiques [45]. Ces aspects caractéristiques sont essentiels dans l’interprétation des frottis d’aspiration par ponction. De nombreuses variantes architecturales ou cytologiques existent.

Cancers vésiculaires

Ce sont, par définition, des tumeurs de souche folliculaire différenciée qui ne possèdent pas les caractéristiques nucléaires des cancers papillaires. L’organisation du tissu tumoral est souvent proche de celle du tissu thyroïdien sain. La malignité est affirmée par le caractère invasif vis à vis de la capsule et/ou des vaisseaux thyroïdiens. Le degré d’invasion permet de distinguer deux catégories de cancers folliculaires [45] :
˗ Les cancers à invasion minime ;
˗ Les cancers invasifs.
Les cancers vésiculaires ou folliculaires bien différencies, fabriquent de véritables structures folliculaires isolées les unes des autres et stockant dans leur lumière la thyroglobuline (colloïde). Cette forme, surtout dans sa variante encapsulée, présente souvent une grande difficulté de diagnostic en ce qui concerne l’affirmation de la malignité. Celle-ci est le plus souvent impossible à déterminer sur les cellules isolées obtenues par aspiration.
Cette classification identifie des variantes :
˗ les micro-cancers de diamètre inférieur à un centimètre sont d’excellent pronostic ;
˗ dans ces formes histologiques, la présence de métastases ganglionnaires n’a pas de signification pronostique péjorative chez un malade correctement traité ; chirurgicalement ;
˗ l’aspect folliculaire encapsule entraine des problèmes de diagnostic histopathologique.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’infiltration de la capsule et d’embolies tumorales vasculaires souvent difficiles à affirmer.

Cancers peu différenciés

L’aspect histologique est polymorphe et contient fréquemment un contingent plus différencié. Par comparaison avec les cancers différenciés, ces formes de cancers thyroïdiens ont un pronostic plus sombre. En effet, ils sont plus souvent volumineux avec effraction de la capsule thyroïdienne et associés à des métastases ganglionnaires et à distance.
Les cancers moyennement ou peu différencies sont retrouvés chez la majorité des patients avec un mauvais pronostic. Ces formes histologiques d’individualisation relativement récente sont donc intéressantes à isoler. On peut décrire quatre sous-types histologiques : les cancers peu différencies trabéculaires, insulaires, solides et micro- folliculaires [14].

Variétés histopathologiques des cancers thyroïdiens (d’après la classification histologique des tumeurs des organes endocrines OMS 2004) [29]

 Cancer papillaire Forme typique Autres variétés
– micro cancer papillaire
– cancer papillaire à forme vésiculaire
– cancer papillaire sclérosant diffus
– cancer papillaire à cellules hautes ou cylindriques
– cancer papillaire à cellules oncocytaires

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : RAPPELS HISTO-EMBRYOLOGIQUE ET ANATOMIQUE SUR LA GLANDE THYROIDE
I. Rappels histo-embryologiques :
I.1.Rappel embryologique
I.2.Rappel histologique
II. Rappels anatomiques
II.1 situation
II.2 Morphologie
II.3. Aspect et dimensions
II.4. Rapports
II.5. Les moyens de fixité
II.6. Vascularisation
II.6.1. Artérielle
II.6.2. Veineuse
II.7. Innervation
II.8. Les lymphatiques
CHAPITRE II : DIAGNOSTIC POSITIF DES CANCERS DIFFERENCIES DE LA THYROIDE
I. Diagnostic clinique
I.1. Circonstances de découverte
I.2. L’interrogatoire
I.3. Examen physique
I.3.1. L’inspection
I.3.2. La palpation de la région thyroïdienne
II. Les examens complémentaires
II.1. Biologie
II.2. L’échographie thyroïdienne :
II.3. La cytoponction á l’aiguille fine
II.4. La scintigraphie thyroïdienne
II.5. La résonnance magnétique nucléaire
II.6. Biopsie exérèse et examen anatomopathologique
II.6.1. Examen histopathologique extemporané
II.6.2. Examen anatomopathologique de la pièce opératoire
II.7. Les autres moyens diagnostic
III. Les cancers de la thyroïde
III.1. Classification des cancers différenciés de la thyroïde
III.1.1. Cancers papillaires
III.1.2. Cancers vésiculaires
III.1.3. Cancers peu différenciés
III.2. Variétés histopathologiques des cancers thyroïdiens (d’après la classification histologique des tumeurs des organes endocrines OMS 2004).30
IV. Bilan d’extension
IV.1. L’extension locorégionale.
IV.2. Le bilan métastatique
IV.3. Classification
IV.3.1. Classification TNM des cancers de la thyroïde (O.M.S. 2002)
IV.3.2. Classification par stade
V. Diagnostic différentiel
V.1. Nodules des thyroïdites
V.1.1. Thyroïdite aigue [99]
V.1.2. Thyroïdite sub aigue de De Quervan
V.1.3. La thyroïdite de Riedel
V.1.4. La thyroïdite d’Hashimoto
V.1.5. La thyroïdite lymphocytaire chronique
V.2. La tuberculose thyroïdienne
V.3. Kyste thyroïdienne
V.4. Adénome colloïde
VI. Diagnostic étiologique
VI.1. Facteurs étiologiques
CHAPITRE III : TRAITEMENT
I. Traitement
I.1. But
I.2. Les moyens et méthodes
I.2.1. Chirurgicaux
I.2.2. Radiothérapie interne vectorisée par l’iode – 131(irathérapie)
I.2.2.1. Objectifs
I.2.2.2. Bilan avant la radiothérapie interne vectorisée par l’iode-131
I.2.2.3. Bilan après radiothérapie interne vectorisée par l’iode – 131
I.2.3. Hormonothérapie
I.3. Indications
I.3.1. Traitement des cancers différenciés
I.3.2. Situations métastatiques
II. Surveillance des cancers différenciés
II.1. Surveillance clinique
II.2. Surveillance biologique
II.3. Échographie cervicale
II.4. Scintigraphie à l’iode 131
II.5. Autres examens
III. Pronostic
III.1. Facteurs de gravité
III.1.1. Le type histologique :
III.1.2. Le volume de la tumeur :
III.1.3. L’extension de la tumeur
III.1.4. Le terrain :
III.2. La survie des carcinomes différenciés
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Malades et méthodes
I.3.Critères d’inclusion
I.4.Criteres de non inclusion
I.5.Recueil des données
I.6.Saisie des données
II. RESULTATS
II.1. Épidémiologie
II.1.1. La prévalence
II.1.2. L’âge
II.1.3. Le sexe
II.1.4. Origine géographique
II.2. Clinique
II.2.1. Antécédents
II.2.1.1 Antécédents médicaux
II.2.1.2. Antécédents chirurgicaux
II.2.2. Motifs de consultation
II.2.2.1. Tuméfaction cervicale antérieure
II.2.2.2. Signes de thyrotoxicose
II.2.2.3. Signes de compression
II.2.2.4. Adénopathies cervicales
II.2.2.5. Altération de l’état général
II.3. Examens complémentaires
II.3.1. Biologie :
II.3.1.1. Dosage des hormones thyroïdiennes
II.3.1.2. Autres dosages
II.3.2. La cytoponction
II.3.3. Imagerie
II.3.3.1. Echographie thyroïdienne
II.3.3.2. La scintigraphie thyroïdienne
II.3.3.3. Radiographie du thorax prenant le cou
II.3.4. L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire
II.3.4.1. Types de prélèvement
II.3.4.2. Les résultats histologiques
II.4. Le bilan d’extension
II.4.1. L’échographie abdominopelvienne
II.4.2. Le scanner cervico-thoracique
II.4.3. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
II.4.4. Angioscanner thoracique
II.5. Aspects thérapeutiques
II.5.1. La chirurgie
II.5.1.1. Les gestes effectués
II.5.1.2. Autres gestes effectués
II.5.2. L’Ira-thérapie
II.5.3. L’hormonothérapie substitutive
II.6. Les suites opératoires
II.7. Durée d’hospitalisation
II.8. Evolution
II.9. Facteurs pronostiques
III. DISCUSSION
III.1. Epidémiologie
III.1.1. Fréquence
III.1.2. Le sexe
III.1.3. L’âge
III.1.4. La résidence
III. 2. Données cliniques
III.2.1. Antécédents
III.2.2. Circonstances de découverte
III.2.2.1. Tuméfaction cervicale antérieure
III.2.2.2. Signes de thyrotoxicose
III.2.2.3. Signes de compression
III.2.2.4. Adénopathies cervicales
III.3. Paraclinique
III.3.1. La biologie
III.3.1.1. Le dosage hormonal
III.3.2. La cytoponction thyroïdienne
III.3.3. L’imagerie
III.3.3.1. L’échographie thyroïdienne
III.3.3.2 La scintigraphie
III.3.3.3. Radiographie du thorax prenant le cou
III.4. Anatomopathologie
III.4.1. Types de prélèvement
III.4.2. Types histologiques
III.5. Le bilan d’extension
III.5.1. Le scanner cervico-thoracique
III.5.2. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien
III.6. Traitement
III.6.1. La chirurgie
III.6.1.1. Thyroïdectomie
III.6.1.2. Le curage ganglionnaire
III.6.2. L’Ira-thérapie
III.6.3. L’hormonothérapie substitutive
III.7. Les suites opératoires
III.8. La durée d’hospitalisation
III.9. L’évolution
CONCLUSION
REFERENCES

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