Diagnostic non-invasif du CHC survenant sur foie cirrhotique

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Facteurs de risque de carcinome hépatocellulaire

L’hépatite virale B

L’infection chronique au virus de l’hépatite B (VHB) est de loin le plus important facteur de risque de CHC puisqu’il est mis en cause dans la survenue de plus de la moitié des CHC [18]. Les patients porteurs chroniques de l’antigène HBs ont environ 100 fois plus de risque de développer un CHC que les patients non porteurs chroniques de l’Ag HBs [19].
La particularité du CHC lié au virus de l’hépatite B réside dans le fait que le CHC peut survenir même en l’absence de cirrhose hépatique, ceci étant expliqué par le mécanisme d’intégration du génome viral dans le génome des hépatocytes infectées. Le risque de développement du CHC augmente avec la charge virale B et la durée de l’infection [20].

L’aflatoxine B1

L’exposition àun carcinogène alimentaire, dérivé des champignons Aspergilus parasitisus et Aspergillus flavus, l’aflatoxine B1, pouvant contaminer principalement les pousses de soja, de maïs et les cacahuètes, est un important facteur de risque de survenue de CHC en Afrique et en Asie [21].

L’hépatite virale C

L’incidence du CHC parmi les individus présentant une cirrhose post-virale C est de 3 à 5% par an [22]. Si l’incidence du CHC lié à l’hépatite B est en diminution grâce aux programmes de vaccination celle du CHC lié à l’hépatite C serai en nette progression puisque aucun vaccin n’est encore disponible [21]. Ceci explique en partie l’augmentation de l’incidence du CHC dans les pays développés. A l’échelle mondiale, l’infection à HVC est mise en cause dans 31% des cas de CHC [23].

L’alcoolisme

La consommation excessive d’alcool est largement reconnue comme étant un facteur de risque de survenue de cirrhose et d’ailleurs le développement du CHC. L’alcool pourrait être impliqué dans le développement du CHC par des mécanismes directs de toxicité sur le génome des hépatocytes, mais surtout et bien plus largement par un mécanisme indirect qui conduit à la constitution d’une cirrhose hépatique. La relation dose-effet est mal connue, tout comme l’impact de la durée de consommation. L’étude a suggéré qu’une consommation d’alcool quotidienne supérieure à 60 g pourrait être considérée comme facteur de risque de survenue de CHC [24]. L’âge de début et la durée de consommation ne semblait pas avoir d’impact sur le risque de survenue d’un CHC. Par ailleurs, il est intéressant de remarquer que les infections virales B et C sont des comorbidités fréquemment associées chez les patients souffrant d’éthylisme chronique [25].

La stéatose hépatique non alcoolique

Les patients présentant une stéatohépatite non alcoolique (NASH) ont 3 à 15% de risque de développer une cirrhose hépatique, et par la même circonstance, ils sont plus à risque de développer un CHC [26]. Il a été démontré que l’incidence cumulée annuelle de CHC était de 2,6% parmi les patients présentant une cirrhose liée à une NASH [27]. Il est important de noter que le stade de cirrhose associée à une NASH est un facteur favorisant mais non nécessaire au développement d’un CHC. En effet, plusieurs cas de CHC survenant chez des patients présentant une NASH sans cirrhose ont été décrits [28].

Les autres facteurs

Les autres facteurs de risque de survenue d’un CHC regroupent toutes les autres facteurs acquis ou héréditaires favorisant le développement d’une cirrhose hépatique, incluant l’hémochromatose, les hépatites auto-immunes, les cirrhoses biliaires primitives, les cholangites sclérosantes primitives, le déficit en alpha-1-antitrypsine et la maladie de Wilson.
Le tabac est actuellement considéré comme un cofacteur dans le développement du CHC, et non pas un facteur de risque indépendant [29].

Présentation clinique

Le CHC se présente classiquement par une apparition d’une altération de l’état général, ou par la présence des signes hépatiques comme une douleur de l’hypochondre droit, une hépatomégalie, un ictère, un ou des signes d’une hypertension portale. Chez un patient cirrhotique, le diagnostic de CHC se pose souvent devant une décompensation de la cirrhose : ictère, ascite, hémorragie digestive.

Démarche diagnostique

La démarche diagnostique du CHC est différente selon l’existence ou non d’une cirrhose hépatique sous-jacente. Dans la très grande majorité des cas de CHC survenant sur foie cirrhotique, des critères diagnostiques non-invasifs basés sur des techniques d’imagerie (Scanner ou IRM) peuvent être appliqués. Pour les lésions sur foie cirrhotique ne présentant pas tous les critères spécifiques de CHC à l’imagerie et pour tous les cas de CHC survenant sur foie sain, la réalisation d’une biopsie hépatique pour analyse anatomopathologique est indispensable.

Diagnostic non-invasif du CHC survenant sur foie cirrhotique

Voici détaillées dans la figure 1 la démarche diagnostique à adopter face à une ou plusieurs lésions focales hépatiques sur foie cirrhotique, telle qu’elle est actuellement recommandée par l’EASL-EORTC depuis 2012 [23] et le Thesaurus National de Cancérologie Digestive [7].
Les examens d’imagerie doivent comporter quatre phases, soit une phase sans injection, un temps artériel, un temps portal et un temps tardif.
Les critères de Barcelone sus-décrits ne sont applicables que si la cirrhose est confirmée ou si le patient présente une hépatite B chronique. En outre, dans le cas particulier des lésions mesurant entre 1 et 2 cm de grand axe, le diagnostic de CHC d’après une seule technique d’imagerie est validé uniquement lorsque ces examens d’imagerie sont réalisés dans des centres dit « experts ». Si la réalisation des examens d’imagerie est non-optimale, les auteurs de ces recommandations EASL-EORTC 2012 recommandent la réalisation des deux techniques d’imagerie (scanner et IRM) pour la caractérisation des lésions mesurant de 1 à 2 cm pour une bonne pratique clinique.
Il est important de souligner l’importance de la présence du wash-out dans le diagnostic de CHC. En effet, il a été démontré qu’environ 25% des lésions hypervasculaires de moins de 2 cm et ne présentant pas de wash-out ne sont pas des CHC [31]. D’après ces critères diagnostiques, l’Alpha foeto-protéine (AFP) n’a plus sa place dans le diagnostic de CHC en raison d’une spécificité et d’une sensibilité trop faibles (20% et 60% respectivement environ) [32]. Cependant, un taux d’AFP supérieur à 400 ng/mL a une bonne valeur prédictive positive et était d’ailleurs considéré comme étant un des critères diagnostiques de CHC en 2001. Dans les cas de biopsie hépatique non-contributive ou dans des cas difficiles, un taux d’AFP supérieur à 400 ng/mL pourrait être pris en compte pour poser le diagnostic de CHC. L’échographie avec injection de produit de contraste n’a pas sa place dans le diagnostic de CHC en raison d’une spécificité insuffisante (risque de faux diagnostics de CHC chez des patients présentant un cholangiocarcinome). La spécificité et la sensibilité étaient estimées à environ 89% dans l’étude publiée en 2006 évaluant les performances diagnostiques de l’échographie de contraste avec produit de contraste de deuxième génération [33].

Diagnostic histologique du CHC

Une biopsie hépatique afin d’obtenir un diagnostic histologique du CHC est nécessaire dans tous les cas de nodule survenant sur foie sain ainsi que pour tous les cas de nodule sur foie cirrhotique pour lesquels les examens d’imagerie ne sont pas concluants. C’est un examen clé pour le diagnostic des hépatopathies et surtout pour le diagnostic d’un CHC, elle consiste à prélever à l’aide d’une aiguille un fragment de foie afin de l’analyser au microscope. Cependant c’est un examen invasif avec un risque de complications notamment hémorragiques [34].
En cas de lésion localisée, comme par exemple un nodule hépatique dont la nature est à déterminer, la biopsie se fait par voie transcutanée. Elle est guidée par une échographie ou un scanner abdominal [34].
Deux principaux types de prélèvement sont possibles : la ponction guidée à l’aiguille fine, en vue d’un examen cytologique, ou la ponction-biopsie radioguidée, en vue d’un examen histologique [35]. Dans les deux cas, le geste diagnostique ne peut évidemment être pratiqué que si la tumeur est accessible à la ponction [35].
Les risques de la biopsie doivent être mis en balance avec les informations fournies : risque de faux négatif en cas de petite tumeur difficile à ponctionner ou en cas de tumeur nécrotique, risque de saignement, principalement pour les tumeurs de gros volume, et risque d’essaimage estimé à 2,29 %, notamment pour les tumeurs à proximité de la capsule [36]. En cas de négativité de la biopsie hépatique, il est recommandé de refaire l’échographie abdominale après 4 mois [37].
En cas de doute sur une hépatopathie sous-jacente, il est recommandé de réaliser un prélèvement du foie non tumoral dans le même temps que la biopsie de la lésion. La sensibilité de la biopsie hépatique dans le diagnostic de CHC est comprise entre 70 et 90%, toute taille confondue. L’étude de l’expression de trois gènes (Glypican 3, Survivin, Lymphatic Vessel Endothelial Hyaluronan Receptor 1[LYVE1]) a été proposée pour permettre la distinction entre un nodule dysplasique et un petit carcinome hépatocellulaire de moins de 2 cm avec exactitude dans près de 90% des cas [38].
I.9 Classifications pronostiques
La classification Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) est actuellement la classification pronostique recommandée par l’EASL et l’AASLD (cf. Figure 2) [39]. Cette classification prend en compte les principaux facteurs pronostiques cliniques et biologiques dans le CHC, que sont le statut tumoral (nombre et taille des nodules, présence d’une invasion vasculaire et des lésions extra-hépatiques), la fonction hépatique évaluée par le score de Child-Pugh, et l’état général de l’individu défini selon l’échelle OMS. En dehors de tout traitement, le taux de survie a 3 ans chez les patients présentant un CHC stade A selon la classification BCLC est estimée à 50% alors qu’il est de 8% lorsque le CHC est de stade C [39].
D’autres classifications pronostiques existent mais sont utilisées à moindre échelle. Par exemple, le score de CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) est un score qui a été validé chez 435 patients en 1998. Il prend en compte le statut tumoral y compris l’invasion vasculaire, la fonction hépatique, mais aussi le taux d’AFP. En revanche, l’état général de l’individu n’est pas pris en compte [40]. Les classifications I-CLIP et V-CLIP sont des dérivées du score de CLIP auquel ont été intégrées respectivement les mesures du taux d’insuline like growth factor 1 (I-CLIP) et du vascular endothelial growth factor (VEGF) (V-CLIP) [41,42].

Bilans d’extension et préthérapeutique

Pour le bilan d’extension , à part l’examen clinique, il est nécessaire de réaliser le dosage de l’AFP, IRM abdominal avec scanner thoracique injecté ou scanner thoraco-abdominal, pour pouvoir préciser la morphologie de la tumeur (localisation, nombre et taille des lésions, présence d’une capsule et/ou de tumeurs « filles »), la vascularisation portale et sus-hépatique, l’existence d’adénopathies ou d’atteinte viscérales (poumons, os, surrénales), ainsi que le retentissement sur les voies biliaires[7]. Le scanner permet de préciser le volume hépatique. L’écho-Doppler précise l’état du flux portal ou sus-hépatique [7]. L’IRM peut être indispensable si le scanner ne caractérise pas bien l’extension tumorale [7]. Un scanner cérébral et scintigraphie osseuse sont indiqués lorsqu’il y a présence de signe clinique [7].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
I.1 Définition
I.2 Epidémiologie
I.3 Physiopathologie
I.4 Facteurs de risque de carcinome hépatocellulaire
I.5 Présentation clinique
I.6 Démarche diagnostique
I.7 Diagnostic non-invasif du CHC survenant sur foie cirrhotique
I.8 Diagnostic histologique du CHC
I.9 Classifications pronostiques
I.10 Bilans d’extension et préthérapeutique
I.11 Traitement d’un carcinome hépatocellulaire
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. OBJECTIF
I.1 Objectif général
II.METHODES
II.1 Cadre de l’étude
II.2 Type d’étude.
II.3 Période d’étude
II.4 Population d’étude
II.5 Variables étudiées
II.6 Mode de recueil des données
II.7 Mode de saisie des données
II.8 Considération éthique
II.9 Limites de l’étude
III. RESULTATS
III.1 Aspects sociodémographiques
III.2 Habitude toxique
III.3 Paramètres cliniques
III.4 Données cliniques.
III.5 Paramètres paracliniques
III.6 Etat du foie sous-jacent
III.7 Stade de la maladie au moment du diagnostic.
III.8 Traitement reçu
III.9 Evolution pendant l’hospitalisation
III.10 Causes de décès
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Données sociodémographiques
I.1 L’âge
I.2 Le genre
I.3 La profession
II. Habitude toxique
II.1 Le tabac
II.2 L’alcool
III. Paramètres cliniques
III.1 Motif d’hospitalisation.
III.2 Facteurs étiologiques
IV. Données cliniques
IV.1 L’état général (IPS selon OMS)
IV.2 Le score de Child-Pugh
V. Paramètres paracliniques
V.1 Données biologiques
V.2 Données de l’imagerie
VI. Etat du foie sous-jacent
VII. Stade de la maladie au moment du diagnostic
VIII. Traitement reçu
IX. Evolution pendant l’hospitalisation
X. Causes de décès
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
ANNEXES

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