Diagnostic étiologique des suppurations anales non spécifiques

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Présentation clinique typique des suppurationsanales

Diagnostic positif

Deux stades sont individualisés : le stade initiald’abcès, puis le stade secondaire de fistule constituée.

Stade initial d’abcès

Le patient consulte pour une douleur de la région anorectale d’apparition récente, avec fièvre et parfois frisson. Ces algies d’intensité croissante, sont insomniantes, pulsatiles et extensives, sans rapport avec la défécation. Des troubles urinaires à type de dysurie sont possibles. L’inter rogatoire s’attache à éliminer une maladie inflammatoire chronique, intestinale ou un terrain immuno-deprimé associé (diabète, statut vis-à-vis du virus de l’immuno-déficience humaine).
L’examen clinique recherche et situe la collection, par la palpation circonférentielle de la marge anale, puis des fosse ischio-rectales. Le toucher anal, puis rectal, recherche successivement une dépression évoquant l’orifice primaire, puis une induration localisée évocatrice d’abcès intra-muralanorectal.
L’anuscopie, pratiquée avec douceur, s’assure de la normalité de la muqueuse rectale, et peut objectiver du pus issu d’un large orifice primaire, ou d’un abcès intra-mural ouvert spontanément. Le retrait minutieux de l’appareil permet parfois la visualisation de la crypte suspecte, d’où sourd une goutte de pus.
La rectoscopie, nullement indispensable au diagnostic, peut être effectuée en cas d’algies modérées ; elle vérifie l’intégrité demuqueusela rectale.
La palpation des aires inguinales va à la recherch e d’adénopathie satellite.
La NFS montre, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. La sérologie VIH n’est réalisée qu’après accord préalable du patient (9).

Stade secondaire de fistule constituée

Le malade consulte pour un écoulement purulent chronique de la région anopérinéale.
L’ouverture spontanée de la collection, a généralement soulagé partiellement ou totalement le malade. Les signes d’infection aigüe ont régressé, ou se sont amendés.
La recherche de l’orifice primaire par injection d’air et de bleu de methylène depuis l’orifice secondaire, peut être tentée en consultation, mais sera réalisée, au mieux, en peropératoire. Son caractère positif signe la communication avec le canal anal. Sa négativité n’exclut pas formellement une istulef anale (orifice primaire minime avec gros diverticule associé, obstruction temporaire du trajet fistuleux). Rappelons la loi de Goodsall, règle aux nombreuses exceptions, qui stipulait que les fistules dont l’orifice externe était dans l’hémicirconférence antérieure avaient un trajet direct, contrairement à celle dont l’orifice externe se sit uait dans l’hémicirconférence postérieure, dont le trajet était courbe.
L’orifice secondaire est visible et suintant au niveau de la marge anale ou des fosses ischio-rectales lors des fistules transsphinctériennes ; seules les fistules intramurales isolées ne sont diagnostiquées qu’au ouchert rectal ; la marge anale et les fosses ischio-rectales étant dans ce cas particulier, normales, le cathétérisme de la fistule ne se conçoit qu’à partir de l’orifice primaire int ra-anal en peropératoire, et non en consultation externe, depuis l’orifice secondaire cutané, manœuvre dangereuse qui est souvent à l’origine d’un second trajet iatrogène (9 ).

Diagnostic différentiel

Certaines suppurations anales ne communiquant pas avec le canal anal peuvent être confondues, à tort, avec une fistule anale. L’épreuve au bleu de méthylène est ici constamment négative. Si le furoncle ne pose pas deproblème d’identification du fait de son caractère, très superficiel et rarement isolé,en revanche, d’autres affections peuvent poser des difficultés diagnostiques.

Sinus pilonidal

C’est une affection fréquente due à une cavité du tissu sous-cutané ne communiquant pas avec le canal anal et siégeant habituellement dans le sillon interfessier. La présence de poil dans la suppuration est classique.

Maladie de Verneuil

C’est une affection dermatologique rare due à une i nflammation chronique et suppurante localisée aux sites d’implantation des glandes apocrines. On recherchera, outre l’absence de communication avec le canal anal, d’autres localisations de cette affection (inguinales, scrotales, pubiennes, axillaires,….). La phase aigüe de cette
maladie fistuleuse crypto-glandulaire doit être différenciée d’un abcès compliquant une maladie sous-jacente.

Autres

Les kystes dermiques infectés : la présence de sébum oriente le diagnostic. Les fistulisations périnéales,
Les diverticuloses sigmoïdiennes,
Les bursites ischiatiques du paraplégique (10),
Les tumeurs de Buschke-Lowenstein fistulisées et surinfectées,
Les corps étrangers alimentaires (arêtes, os) ou trogènesia (injections sclérosantes, canule de lavement) peuvent être à l’origine d’abcès anaux se fistulisant secondairement.

Formes cliniques

La symptomatologie varie en fonction du type du trajet fistuleux (voir classification de Parks).

Diagnostic étiologique des suppurations analesnon spécifiques

La majorité des abcès et des fistules anales sont d’origine crypto-glandulaire. Le staphylococcus aureus et d’autres germes cutanés sont les germes les plus souvent incriminés. Des microorganismes intestinaux et d’autres germes aérobies du côlon tels que l’Escherichia coli et des Streptococcus faecalis sont également concernés (11). Un examen bactériologique de pus est donc obligatoirepour connaître le germe en cause.
En cas de récidive ou de trajets fistuleux multiples, une maladie de Crohn sous-jacente doit être recherchée ainsi que d’autres maladiesnflammatoires.
Ce travail se limitera aux suppurations d’origine crypto-glandulaire. Les autres étiologies ne seront pas abordées.

Traitement

But

Le traitement des suppurations anales a pour but de tarir la suppuration, d’explorer et d’identifier la fistule (4), de mettre à plat le trajet fistuleux, et enfin de préserver la continence fécale (12).

Moyens

Le traitement est surtout chirurgical. Nous envisagerons séparément le traitement des abcès et celui des fistules.

Traitement des abcès

Le traitement des abcès doit avoir deux objectifs : d’abord drainer le pus ; puis identifier le trajet et l’orifice primaire et éventuellement le traiter.
Il s’agit d’un traitement chirurgical par une mise à plat et drainage en veillant à respecter le sphincter anal.

Abcès périnéal

Il faut se contenter de drainer latéralement les abcès et de rechercher d’éventuelles fusées purulentes, sans rechercher àidentifier de trajet transsphinctérien.

Abcès de la marge

Le traitement de l’abcès de la marge peut être réalisée sous anesthésie locale mais plus facilement sous anesthésie locorégionale ou générale : incision cutanée radiaire, avec excision cutanée limitée, curetage ed la cavité et exploration du trajet qui est habituellement court, en direction de la ligne pectinée et qui peut être entièrement mis à plat.

Abcès du creux ischiorectal

Il est d’abord important de s’assurer, sous anesth ésie générale ou locorégionale, qu’il s’agit bien d’un abcès du creux ischiorectal et non d’un abcès pelvirectal supérieur ou intramural. Lorsque l’on est certain que l’abcès est limité en dedans par le canal, en haut par le releveur de l’anus, il faut drainer cet abcès par le périnée, en réalisant une incision latéroanale, soit avec une excision cutanée, soit par incision cruciforme.
Après évacuation du pus, les logettes sont effondrées au doigt, les parois de l’abcès abrasées avec une grosse curette, puis lavées au sérum physiologique.
Il faut alors avec prudence rechercher le trajet, en sachant que le plus souvent, l’orifice primaire est postérieur et le trajet en chicane (loi de Goodsall).
Dans les cas les plus fréquents de suppuration locale, la découverte du trajet peut être difficile, voire impossible en fonction de la longueur, de la situation ou de la direction du trajet, mieux vaut alors renoncer, savoir attendre, recommencer plutôt que de créer un faux trajet.

Abcès intra-mural

Après anesthésie locale ou générale, dilatation ale,n mise en place d’un écarteur orthostatique, infiltration au sérum adrénaliné de la muqueuse et de la sous-muqueuse du rectum, en regard de la saillie de l’abcès. Il existe parfois deux abcès de part et d’autre de la ligne médiane.
Après cathétérisme, mise à plat au bistouri électrique jusqu’au sommet de l’abcès, qui remonte parfois haut dans le rectum, la cavité est curetée et méchée après une hémostase soigneuse des bords muqueux de la plaie.

Abcès en fer à cheval

Le traitement comporte :
-une mise à plat des deux abcès par une incision latérale périnéale,
-un repérage du trajet transsphinctérien et de la ommunication transversale entre les deux abcès périnéaux. Le cathétérisme dutrajet transsphinctérien est parfois simple mais souvent très malaisé et demande alors une certaine expérience de ces techniques. Le traitement peut se faire en deux ou trois temps.
-1er temps : drainage des deux abcès et repérage du trajet intrasphinctérien et de la communication transversale postérieure ; ème
-2 temps : mise à plat de la communication transversa le postérieure ème
-3 temps : mise à plat du trajet transsphinctérien.
L’intérêt de la séparation des temps est de maintenir l’anatomie régionale et de ne pas créer de déformation anale cicatricielle trop importante.
Mais si le trajet transsphinctérien a été reconnu èsd le premier temps, s’il n’est pas trop haut situé, ni trop latéral par rapport àla commissure, il peut être mis à plat soit lors du premier temps, soit en même temps que la communication postérieure transanale. Le troisième temps est ainsi évité.
Dans les volumineux abcès extensifs, une antibiothérapie s’impose par voie parentérale notamment active sur les germes gram négatif et anaérobies, pendant une semaine. Les soins locaux par bain de siège sur solution antiseptique journalier et répétitifs font partie intégrante du traitement post opératoire (4).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-RAPPELS
I-1-Anatomie
I-1-1-Description du canal anal
I-1-2-Vascularisation et innervation du canal anal
I-2-Mécanisme étiopathogenique
I-3-Classification des suppurations anales
I-3-1-Classification des abcès
I-3-1-1-Abcès périnéal
I-3-1-2-Abcès de la marge
I-3-1-3-Abcès du creux ischio-rectal
I-3-1-4-Abcès intramural
I-3-1-5-Abcès en « fer à cheval »
I-3-2-Classification des fistules
I-3-2-1-Type I ou fistule intersphinctérienne
I-3-2-2-Type II ou fistule transsphinctérienne
I-3-2-3-Type III ou fistule suprasphinctérienne
I-3-2-4-Type IV ou fistule extrasphinctérienne
I-4-Présentation clinique typique des suppurations anales
I-4-1-Diagnostic positif
I-4-1-1-Stade initial d’abcès
I-4-1-2-Stade secondaire de fistule constituée
I-4-2-Diagnostic différentiel
I-4-2-1-Sinus pilonidal
I-4-2-2-Maladie de Verneuil
I-4-2-3-Autres
I-5-Formes cliniques
I-6-Diagnostic étiologique des suppurations anales non spécifiques
I-7-Traitement
I-7-1-But
I-7-2-Moyens
I-7-2-1-Traitement des abcès
I-7-2-2-Traitement des fistules
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
II-MATERIELS ET METHODE
II-1-Cadre de l’étude
II-2-Type et durée de l’étude
II-3-Méthode
II-3-1-Modalités de recrutement des patients
II-3-1-1-Critères d’inclusion
II-3-1-2-Critères d’exclusion
II-3-2-Paramètres analysés
III-RESULTATS
III-1-Fréquence
III-2-Age et sexe
III-2-1-Age
III-2-2-Sexe
III-3-Antécédents des patients
III-4-Présentation clinique
III-5-Examens paracliniques
III-5-1-Examen biologique
III-5-2-Imagerie
III-6-Maladies associées
III-7-Traitement
III-8-Durée d’hospitalisation
III-9-Evolution
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
IV-COMMENTAIRES ET DISCUSSION
IV-1-Epidémiologie
IV-1-1-Fréquence
IV-1-2-Age et sexe
IV-1-3-Antécédents
IV-2-Diagnostic positif
IV-2-1-Signes cliniques
IV-2-2-Examens paracliniques
IV-3-Maladies associées
IV-4-Traitement
IV-4-1-Principes généraux
IV-4-2-Méthodes de traitement
IV-4-3-Résultats
IV-5-Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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