DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

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Limites

• Limites profondes : osseuses
L’omoplate en arrière, l’articulation scapulo-humérale en dehors (avec la coracoïde), les 5 premières cotes avec leurs espaces intercostaux en dedans.
• Limites superficielles
En avant la projection cutanée est limitée par : le bord inférieur de la clavicule, en haut , la ligne joignant le 1/3 moyen de la clavicule au bord inferieur du grand pectoral, en dedans, le bord antérieur du deltoïde, en dehors; le bord inférieur du grand pectoral, en bas.
Quadrilatérale en bas, limitée par : le relief du grand pectoral, en avant, le relief du grand dorsal et du grand rond, en arrière, et 2 lignes horizontales passant par ces reliefs l’une rasant le thorax et l’autre le bras

Parois

Paroi antérieure

Presque exclusivement musculo-aponévrotique, c’est la voie d’abord habituelle de l’artère axillaire. De la superficie à la profondeur, elle est constituée par :
• les plans superficiels : peau et tissus sous-cutanés.
• le plan musculo-aponévrotique superficiel constitué par le muscle grand pectoral et son aponévrose. Il s’insère en éventail sur le bord inférieur de la clavicule, le sternum, les 3, 4, 5, 6, et 7èmes côtes, la gaine du muscle droit antérieur et se dirige en haut et en dehors par un tendon terminal se fixant à l’humérus. Son bord inférieur constitue les limites antérieures de la fosse axillaire. Son aponévrose se d irige perpendiculairement au muscle et s’insère au bord inférieur du muscle grand dorsal constituant la base de la fosse.
• le plan profond est formé par le muscle sous-clavier et le muscle petit pectoral tendu en éventail du processus coracoïde jusqu’aux 3è, 4è, et 5è côtes. Ces deux muscles sont réunis par l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire. Cette dernière est constituée de deux feuillets insérés à la face inférieure de la clavicule de part et d’autre du muscle sous-clavier qu’ils engainent. Les deux feuillets sont ensuite accolés entre le bord inférieur de ce m uscle et le bord supérieur du muscle petit pectoral, engainant le muscle petit pectoral. Ils sont de nouveau accolés au dessous de ce dernier avant de s’épanouir sur la base de la fosse axillaire, constituant le ligament suspenseur de l’aisselle.
• entre ces deux plans musculo-aponévrotique s’est constituée une loge celluleuse : la loge interpectorale. Cette loge contient un relais lymphatique, le nœud lymphatique interpectoral, ainsi que les vaisseaux et les nerfs du muscle grand pectoral. Ce paquet vasculo-nerveux est particulièrement exposé lors de l’exploration de la loge interpectorale.

Paroi postérieure

Elle est constituée par la face antérieure de la scapula (omoplate) et les trois muscles qui s’y insèrent :
• le muscle infra-scapulaire,
• le muscle grand rond,
• le muscle grand dorsal.
Le bord supérieur du grand rond et du gr and dorsal est séparé du sous scapulaire par un triangle à base externe, l’espace huméro-tricipital divisé par une longue portion du triceps en deux parties : l’espace huméro-tricipital et l’espace omo-tricipital.

Paroi interne ou thoracique.

Elle est constituée par la paroi latérale de la cage thoracique, les cinq premières côtes et les quatre premiers espaces intercostaux, recouverte par le muscle dentelé antérieur (grand dentelé) sur lequel cheminent l’artère thoracique externe et le nerf thoracique longitudinal.

Paroi externe

Plus étroite que les précédentes, elle est constituée par les muscles biceps et coraco-brachial.

Sommet du creux axillaire

Le sommet tronqué de la région axillaire est très haut situé entre :
• en avant, la clavicule et le muscle sub clavier
• en arrière et en dehors, le bord supérieur de la scapula et l’apophyse coracoïde
• en dedans, la première cote et la première digitation du muscle dentelé L’espace ainsi délimité livre passage aux vaisseaux et nerfs de l’aisselle.

Base du creux axillaire

Elle comprend quatre plans, de la superficie a la profondeur :
• la peau et les tissus cellulaires sous cutanés.
• l’aponévrose superficielle reliant le grand pectoral et le petit pectoral.
• l’aponévrose profonde : en avant, elle est unie au ligament suspenseur de l’aisselle, en arrière, elle s’attache au bord axillaire de l’omoplate, son bord interne croise l’aponévrose du gr and dentelé, son bord externe s’étend du c oraco-brachial à l’omoplate et décrit un arc dont la concavité répond au paquet vasculo-nerveux.

Contenu du creux axillaire 

La cavité pyramidale quadrangulaire limitée parles parois que nous venons de décrire est la cavité ou fosse ou creux axillaire. Elle est remplie d’une masse cellulo-graisseuse traversée par le paquet vasculo-nerveux de l’aisselle et contient de nombreux ganglions lymphatiques. Le paquet vasculo-nerveux pénètre dans la cavité axillaire par le sommet de cette cavité et sort par un orifice situé à la base de l’aisselle, en arrière du muscle coraco- brachial.

Le paquet vasculo-nerveux

Artère axillaire 

L’artère axillaire fait suite à l’artère sous-clavière a u niveau du bor d postérieur de la clavicule, au sommet du creux, qu’elle traverse jusqu’à sa base où elle se poursuit par l’artère brachiale.
Elle donne six branches collatérales :
• l’artère thoracique supérieure
• l’ artère thoraco-acromiale (acromio-thoracique)
• l’artère thoracique latérale (thoracique inférieure, ou mammaire externe)
• l’artère sous-scapulaire (scapulaire inférieure)
• l’artère circonflexe humérale antérieure
• L’artère circonflexe humérale postérieure

Veine axillaire

Volumineuse, située en dedans et au dessous de l’artère homonyme qu’elle accompagne durant tout son trajet, elle la masque en position opératoire. Elle reçoit les veines satellites des branches collatérales de l’artère axillaire. Elle reçoit également la veine céphalique dans laquelle débouche le plus souvent la veine acromio-thoracique.

Les branches terminales du plexus brachial 

Au sommet de l’aisselle, le plexus brachial est représenté par les 3 troncs secondaires issus de l’anastomose entre les branches des trois troncs primaires, qui sont situés en arrière et en dehors de l’artère. Dans le creux axillaire, les troncs secondaires se divisent en leurs branches terminales derrière le muscle petit pectoral.
• le tronc latéral, situé en dehors de l’artère axillaire, donne le nerf musculo-cutané, et la racine latérale du nerf médian.
• le tronc médial, situé entre l’artère et la veine axillaires, donne le nerf cutané médial du bras, le nerf cutané médial de l’avant-bras, le nerf ulnaire, et la racine médiale du nerf médian.
• le tronc dorsal, situé en arrière de l’artère, donne le nerf axillaire et le nerf radial.

Les éléments lymphatiques 

Au nombre de dix à quarante, les ganglions axillaires sont classiquement regroupés en cinq groupes richement anastomoses entre eux :

Le groupe mammaire externe

Il est situé contre le muscle grand dentelé, le long du pédicule vasculaire mammaire externe. A cheval sur les deux premiers étages de Berg, il contient cinq à six ganglions. Il draine la paroi thoraco-abdominale antérieure et surtout l’ensemble du sein.

Le groupe scapulaire inférieur (ou sous scapulaire)

Il longe le groupe vasculaire homonyme le long duquel s’échelonnent de un à cinq ganglions. Ils contractent des rapports étroits avec le nerf du grand dorsal

Le groupe huméral

Situé le long des vaisseaux axillaires, ce groupe draine tout le membre supérieur. Sa lésion peut être responsable de lymphœdème du bras.

Le groupe central (ou intermédiaire)

Situé sous et autour de la partie moyenne des vaisseaux axillaires, l’origine de l’artère mammaire externe, il occupe une position stratégique au centre du creux axillaire en recevant des vaisseaux afférants des trois groupes précédents.

Le groupe sous claviculaire

Prolongement du groupe central, satellite de la veine axillaire au sommet de la région, il est situe à la convergence de tous les groupes précédents. La voie principale de drainage emprunte la succession des relais ganglionnaires. A coté d’elle existe une voie accessoire sous claviculaire directe, partant des quadrants supérieurs du sein et traversant les muscles pectoraux pour rejoindre directement le groupe sous clavier.

Diagnostic

Diagnostic positif

Clinique

Circonstances de découverte

Fortuite lors d’un examen de routine
Masse du creux axillaire
Signes de compression comme un gros bras

Examen clinique

L’interrogatoire, s’intéressera à:
• l’existence ou non de facteurs de risques personnelle ou familiale,
• la date et aux modalités d’apparition des lésions,
• la durée d’évolution,
• l’existence de signes associés infectieux, inflammatoires ou compressifs.
L’examen physique précisera :
• la taille de la tumeur,
• les limites,
• la forme,
• la consistance,
• la sensibilité,
• la chaleur locale,
• la mobilité par rapport aux plans superficiel et profond,
• l’aspect de la peau en regard,
A la fin de l’examen, on consignera la lésion sur un schéma en vue d’objectiver son évolution

Examens complémentaires

Imagerie

Radiographie standard

EIle permet d’éliminer une tumeur osseuse pouvant simuler cliniquement une tumeur des parties molles (exostose) ou une tumeur osseuse s’étendant dans les parties molles, il peut apporter des éléments d’orientation diagnostique.

L’échographie

Fréquemment pratiquée en première intention, l’échographie doit être couplée au Doppler pour rechercher systématiquement des zones hypervasculaires. Elle doit conduire à d’autres examens dès lors qu’une lésion est hétérogène ou suspecte.

La tomodensitométrie

Les acquisitions sans injection permettent de détecter les calcifications et les ossifications avec une plus grande sensibilité que la radiographie standard, de montrer leur disposition et leur topographie.
Les acquisitions avec injection permettent de localiser la tumeur avec précision, de déterminer son caractère intra ou extracompartimental, de montrer un c ontact nerveux ou un envahissement vasculaire, la cinétique de prise de contraste de la tumeur, la présence de zones tumorales de comportement très différent qui orientent vers une tumeur maligne.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM est la technique qui permet le mieux de caractériser les lésions. Elle est également très performante dans le staging tumoral.
Le compte rendu du bilan de l’imagerie précise [44] :
• les dimensions de la tumeur,
• sa localisation,
• sa profondeur,
• son caractère intra ou extracompartimental,
• ses rapports avec les structures osseuses, vasculaires et nerveuses,
• ses critères d’agressivité,
• l’existence de métastases,
Le bilan d’imagerie doit permettre de déterminer les critères de malignité :
Les critères de malignité :
• la taille
la probabilité de malignité augmente avec la taille de la lésion. Un diamètre supérieur à 3 cm doit faire évoquer la malignité.
• les berges
Des limites tumorales floues suggèrent un sarcome. Cependant, les tumeurs desmoïdes sont souvent très infiltrantes avec des limites irrégulières. À l’inverse, de nombreux sarcomes s’accompagnent d’une pseudocapsule.
• l’œdème musculaire péritumoral
Il oriente vers une tumeur agressive mais ce signe n’est pas spécifique.
• l’extension extracompartimentale ou un e nvahissement neurovasculaire ou osseux
Ce sont des signes très spécifiques de malignité mais ils se rencontrent également dans les tumeurs desmoïdes et les hémangiomes.
• la présence de septa hypo-intenses en T2
C’est un élément prédictif de malignité avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 91 % [28].
• l’hémorragie intra-tumorale
Elle oriente vers la malignité.
• la prise de contraste
En général, la pente et l’intensité de rehaussement des zones actives d’une tumeur maligne sont élevée, mais ces éléments sont loin d’être spécifiques [56]. Par contre, la malignité est fortement suggérée par la mise en évidence d’une nécrose tumorale, d’un rehaussement tumoral périphérique intense et irrégulier, d’une néo-angiogenèse avec de petites structures vasculaires anarchiques ou enfin d’une sténose ou d’une oblitération vasculaire [17].
• un pic de choline en spectro-IRM
La spectro-IRM du pr oton est une technique relativement simple qui permet d’identifier les tumeurs agressives. En effet, la choline qui intervient dans le métabolisme des membranes cellulaires est un marqueur de la prolifération cellulaire. Elle peut être identifiée dans quelques tumeurs bénignes mais sa présence doit fortement faire évoquer une tumeur maligne avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 82 % [17, 60].
• un coefficient ADC faible
Les tumeurs malignes dont la cellularité est plus importante présentent théoriquement un coefficient ADC plus faible. Cependant, la composante extracellulaire, très variable aussi bien dans les tumeurs bénignes que malignes, affecte également la valeur de ces coefficients. L’ADC augmente en cas de nécrose ou lorsqu’une composante kystique ou myxoïde est présente. Ainsi, les tumeurs sans composante myxoïde ont une valeur d’ADC moyenne. La valeur d’ADC moyenne double lorsqu’il existe une composante myxoïde. Les lymphomes dont la cellularité est élevée et l’espace extracellulaire réduit ont un coefficient ADC très faible [36, 58]. Il est probable qu’une meilleure sélection des zones tumorales actives aboutisse à des résultats plus spécifiques.

Histologie

Les biopsies doivent respecter certaines règles. Elles doivent être décidées au sein d’un comité multidisciplinaire, qui discute du trajet et du point d’entrée pour éviter le franchissement de plusieurs compartiments, faciliter le geste chirurgical ultérieur, viser les zones actives, prélever un volume suffisant, en particulier si des études cytogénétiques sont réalisées, en marquant si nécessaire le point d’entrée. Elle confirme le diagnostic de tumeur maligne et donne le type histologique.

Diagnostic différentiel

Tumeurs bénignes du creux axillaire

Malformations congénitales

• Sein surnuméraire (fig.6)
Il se présente comme une masse axillaire unilatérale ou bilatérale symétrique, molle, indolore, régulière, adhérant à la peau, mais mobile par rapport au plan profond avec une augmentation transitoire de volume en période prémenstruelle, pendant la grossesse ou la lactation.
L’échographie, montre une masse homogène, hypoéchogène, à contours réguliers sans kyste ni calcifications, sans continuité avec la glande mammaire et reposant sur une base musculaire [1]. L’examen anatomo-pathologique pose le diagnostic.
• Lymphangiome
Les lymphangiomes ou malformations lymphatiques kystiques sont des malformations lymphatiques matures, hémodynamiquement inactives. Les MLK sont constitués de vaisseaux lymphatiques anormaux et de kystes de taille et de formes variées [61].
Elles sont, le plus souvent, isolées mais elles peuvent entrer dans le cadre des syndromes de Turner, Noonan, Klinefelter, Fryns ou ê tre rencontrés dans plusieurs types de trisomies [22,52]. Leur relation avec une exposition anténatale à l’alcool a été rapportée [13].
Les MLK se présentent sous forme d’une dilatation molle, translucide, dépressible, aux parois minces sur laquelle se forment des amas de vésicules et peuvent ȇtre superficielles ou profondes. Il existe plusieurs classifications des malformations lymphatiques kystiques : la classification la plus utilisée les répartit en lésions microkystiques, macrokystiques et mixtes [27].
Les lésions macrokystiques (fig.7) sont des espaces kystiques de volume supérieur à 2 cm3, les lésions microkystiques sont composées d’éléments inférieurs à 2 cm3 et les lésions mixtes contiennent les 2 types de kystes [19].
A l’échographie, il s’agit d’une masse molle, cloisonnée avec des cavités kystiques de taille variable.
L’anatomie pathologique montre à la, macroscopie, des tumeurs mal limitées, et à l’histologie, des cavités vasculaires remplies de lymphe.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. EPIDEMIOLOGIE
2. ANATOMIE
2.1. Contenant.
2.2. Contenu
3. DIAGNOSTIC
3.1. DIAGNOSTIC POSITIF
3.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
3.3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
4. TRAITEMENT
4.1. BUTS
4.2. MOYENS
4.3. INDICATIONS
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D ETUDE
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. TYPE D’ETUDE
2.2. CRITERES D’INCLUSION
2.3. CRITERES DE NON INCLUSION
2.3. POPULATION DE L’ETUDE
3. OBSERVATIONS
3.1. ETUDE DETAILLEE
3.2. ETUDE SYNTHETIQUE
4. PARAMETRES ETUDIES
5. RESULTATS
5.1. FREQUENCE
5.2. AGE
5.3. SEXE
5.4. FORMES HISTOLOGIQUES
5.5. TRAITEMENTS
5.6. EVOLUTION
6. COMMENTAIRES
6.1. FREQUENCE
6.2. AGE
6.3. SEXE
6.4. FORMES HISTOLOGIQUES
6.5. TRAITEMENTS
6.6. EVOLUTION
CONCLUSION
REFERENCES

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