Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
LES MENISQUES : NOTIONS FONDAMENTALES DE BASE
Les ménisques du genou sont mieux connus de nos jours, de leur embryologie à leur pathologie. Leur préservation autant que possible est devenu un impératif pour le chirurgien afin de garantir au genou siège d’une lésion méniscale traumatique un meilleur pronostic à long terme.
Embryologie et développement des ménisques [31, 32]
À la 8ème semaine de vie intra-utérine, l’embryon dont la forme globale est déjà présente mesure 3 cm avec des ménisques formés mais encore fusionnés à l’interzone tibio-fémorale. Des phénomènes associant apoptose et contraintes mécaniques liées aux mouvements fœtaux aboutissent à la cavitation à deux fentes. Cette cavitation se poursuit jusqu’à la 10ème semaine donnant 5 cavités avec une cavité fémoro-patellaire, deux fémoro-méniscales et deux tibio-méniscales. Ces cavités communiquent ensuite en une unique rendant visibles les ménisques ainsi que les ligaments croisés avec leurs différents faisceaux.
Anatomie des ménisques [53]
Les deux ménisques en forme de croissant présentent une section prismatique triangulaire avec :
une face inférieure : plane, tibiale, appliquée sur la partie périphérique des cavités glénoïdes.
une face supérieure articulaire: concave, condylienne, appliquée contre les condyles fémoraux.
une base ou bord circonférentiel, convexe et épaisse qui s’applique sur la capsule. Elle s’oppose au bord libre qui est central et tranchant.
Chaque corps méniscal possède deux cornes : une antérieure et une postérieure, attachées sur les surfaces pré- et rétro-spinales (figure 9).
Les sutures méniscales sous arthroscopie à propos de 13 cas Dr. G. BONKIAN / FMPO / UCAD
Quelques différences morphologiques et biomécaniques opposent ménisques latéral et médial même si les travaux récents montrent qu’il n y a pas de différences structurale et mécanique entre les 2 ménisques.
Le ménisque médial
Il est de forme semi-circulaire, en demi-lune (en forme de C). Sa partie antérieure est beaucoup plus large que la partie postérieure. Ce ménisque est le plus stable et mesure 40,5 à 45,5 mm de long, 27 mm de large et recouvre 51 à 74% du plateau tibial médial. Sa partie antérieure est fermement attachée en avant de l’insertion tibiale du LCA. Les deux ménisques sont reliées en antérieur par l‘intermédiaire du ligament transverse, structure dense de 2 mm de diamètre.
La partie postérieure du ménisque médial est vigoureusement accrochée en arrière du massif des épines tibiales. Sa partie périphérique est parfaitement attachée à la capsule sur toute sa longueur ainsi qu’au faisceau profond du LCM avec un renforcement fémoral appelé ligament ménisco-fémoral et un renforcement tibial appelé ligament ménisco-tibial. En arrière du LCM, le ménisque est attaché au ligament postéro-oblique à sa partie tibiale. Le ménisque médial reçoit une expansion du demi-membraneux dont les différentes branches participent à la constitution du PAPI. Les points d’angles ont un important rôle fonctionnel dans la stabilité du genou.
Le ménisque latéral
Il est de forme circulaire (en forme de O du fait de ses cornes rapprochées lui donnant une forme d’anneau presque fermé) mesurant 32,4 à 35,5 mm de long et 26,6 à 29,3 mm de large. Il recouvre 75 à 93% du plateau tibial latéral [20]. De l‘avant vers l‘arrière, sa largeur est identique. Les moyens de fixations du ménisque latéral sont lâches. La partie antérieure est fixée juste en avant du massif des épines tibiales et en arrière au pied du LCA avec lequel il partage des connections fibreuses.
La partie postérieure du ménisque latéral présente une particularité : elle est insérée entre l’insertion du ligament ménisco-fémoral de Humphrey et de Wrisberg qui participent à sa stabilité.
Le muscle poplité de même que le ligament poplité arqué s’y insèrent intimement. Le ménisque latéral, s’écarte de la capsule en regard du LCL pour laisser passer le tendon poplité qui quitte la cavité articulaire (hiatus poplité). Il n’a aucun rapport intime avec le LCL et le tendon poplité. Ce qui le rend plus mobile que le ménisque médial.
Au niveau du hiatus, le tendon poplité envoie une expansion au ménisque latéral : c’est la zone du PAPE (figure 9).
Les sutures méniscales sous arthroscopie à propos de 13 cas Dr. G. BONKIAN / FMPO / UCAD
Vascularisation et innervation des ménisques
Vascularisation : Elle est riche pendant le développement embryonnaire et régresse après la naissance. Vers la fin de la puberté la partie axiale des ménisques est avasculaire. Ce n’est que le bord périphérique qui reste vascularisé (figure 10a) [5]. Une lésion du bord libre ou de la partie moyenne n’a donc aucune chance de cicatriser [56, 79].
POLICARD [64] a été le premier à décrire un plexus capillaire péri-méniscal donnant naissance à des branches radiaires qui pénètrent la périphérie des ménisques. La pénétration vasculaire, bien étudiée pour comprendre les possibilités de cicatrisation, est variable. Elle a été évaluée de 10 à 33%.
De plus, il y a une frange synoviale qui s’étend de 1 à 3 mm sur les surfaces fémorale et tibiale, et qui fait suite à la vascularisation périphérique et participe au processus de cicatrisation. Selon le statut vasculaire on décrit une (figure 10b) :
– Zone rouge-rouge : vascularisée, les lésions sont susceptibles de cicatriser.
– Zone rouge-blanche : où les lésions ont encore un potentiel de cicatrisation.
– Zone blanche-blanche : avasculaire, sans potentiel de cicatrisation [10].
Les sutures méniscales sous arthroscopie à propos de 13 cas Dr. G. BONKIAN / FMPO / UCAD
Innervation : L’innervation est issue des branches nerveuses articulaires postérieures et c’est principalement au niveau des cornes que sont concentrés les mécanorécepteurs. La mise en évidence dans les ménisques de structures terminales aux caractéristiques typiquement sensitives sans corpuscule ni glomérule nerveux proprement dit explique le fait qu’une lésion méniscale s’accompagne souvent de phénomènes douloureux qui cèdent après méniscectomie. GRÖNBLAD [33] a également observé dans le tissu méniscal des substances médiatrices de la douleur (substance P et encéphalines) par des méthodes immuno-histochimiques.
Rapports anatomiques d’intérêt chirurgical (figure 11) [10]
En dehors du rapport anatomique avec la capsule, les principaux dangers lors d’une réparation méniscale sont liés aux structures extra articulaires : l’artère poplitée traverse le creux poplité légèrement latéralisée passe en arrière du segment postérieur du ménisque latéral. Le nerf fibulaire commun et son rameau cutané sural latéral se divisent à proximité de l’interligne articulaire latérale. Au ménisque médial, il y a un risque de blessure de la veine et du nerf saphènes médiaux.
Anatomie méniscale microscopique (figure 12a et 12b)
Type cellulaire (figure 13)
Les ménisques contiennent une population cellulaire faite de fibrochondroblastes, stabilisée dans une matrice extracellulaire. Ces cellules sont différenciées en fibroblastes en surface et en chondrocytes en profondeur dans les corps méniscaux.
Ultrastructure [79]
Le ménisque est constitué de 70 % d’eau. Le reste est constitué à 75 % de fibres de collagène orientées de sorte que les charges compressives sont transformées en contraintes circonférentielles. Ces fibres se répartissent en 3 groupes: circonférentielles, radiaires et obliques. La matrice est par ailleurs constituée de protéoglycanes et d’élastine. L’ensemble est stabilisé par une protéine de connexion
Propriétés et fonctions des ménisques [79]
Propriétés
L’assemblage fibres/protéines donne l’explication de la résistance aux forces de compression, aux forces de distraction et aux forces de cisaillement.
L’orientation arciforme principale des fibres de collagène expliquerait la survenue d’un clivage horizontal ou d’une anse de seau lors d’une compression.
Dans l’exercice des forces axiales la répétition de la compression / décompression pendant la marche induit un courant biomoléculaire qui assure l’autolubrification et la nutrition de ces surfaces. Aussi, la viscoélasticité cartilage / ménisque augmente la surface portante et donc diminue la charge par unité de surface.
Forces en compression : Du fait de sa rigidité en compression et de son taux de perméabilité extrêmement bas, le ménisque présente une structure extrêmement efficace dans la distribution de la charge.
Forces en cisaillement : L’étude de ces forces suggère que le ménisque doit supporter d’importantes forces de cisaillement en condition normale de fonctionnement. Ce qui explique l’image dégénérative du ménisque âgé.
Forces en tension : Il est clair que la résistance aux forces en tension dépend de la présence et de l’orientation des fibres de collagène. Ce sont surtout les fibres circonférentielles qui prédominent. La résistance aux forces en tension est donc bien moins importante en surface.
Fonctions
Le rôle dans l’amélioration de la congruence articulaire n’est plus à démontrer.
Fonction en charge : La survenue de lésions dégénératives du cartilage après
méniscectomie suggère clairement que les ménisques ont un rôle important dans la transmission des charges dans le genou. [26]
AHMED et BURKE [2] ont montré qu’au moins 50 % de la force de compression passe par les ménisques le genou en extension et 85 % en flexion à 90°.
Fonction d’amortisseur : suite à leur constitution viscoélastique les
ménisques atténuent le choc dans les charges de la marche : jusqu’à 20 % entre genoux normaux et genoux méniscectomisés [80].
Fonction de stabilisateur articulaire : la méniscectomie associée à une rupture ligamentaire, en particulier du LCA, augmente la laxité du genou.
Fonction de lubrification : le terme élastohydrodynamique décrit d’une façon élégante la fonction biologique du corps méniscal puisque les surfaces portantes peuvent se déformer dans des conditions hydrodynamiques [79].
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES LESIONS MENISCALES TRAUMATIQUES
C’est en 1803 qu’apparait pour la première fois la notion clinique d’une lésion décrite par Hey sous le terme de dérangement interne du genou. Plus tard, en 1866, on retrouve dans la littérature la description de la méniscectomie. Depuis lors, les séries de travaux sur l’exploration des lésions méniscales ; leurs modalités thérapeutiques ont contribué à l’amélioration de leur pronostic.
Le développement de l’arthroscopie et du matériel arthroscopique de réparation a permis de pondérer l’ardeur des partisans de la méniscectomie systématique.
Épidémiologie [79]
Les lésions méniscales surviennent chez l’adulte avec une incidence pour 10 000 habitants de 9 pour les hommes et de 4,2 pour les femmes, incidence stable jusqu’à 50-60 ans, puis en nette décroissance. Ces lésions surviennent à la suite d’un traumatisme dans 68 à 75 % des cas, en général sportif dans 38 à 50 % des cas. Les lésions prédominent au genou droit (52 %) et au ménisque interne (74 %). Le sport le plus souvent incriminé est le football chez l’homme, alors que chez la femme le ski est le principal responsable (figure 14).
Étiophysiopathogénie [75,76, 79]
Mécanismes
Les mouvements vigoureux de flexion-extension et surtout de rotation du genou sont des facteurs mécaniques importants dans l’étiologie des lésions méniscales. Les ruptures se réalisent lorsque la limite de l’élasticité est dépassée à la suite de mouvements d’amplitude excessive ou trop violents. Ainsi la majorité des lésions méniscales résulte d’un mécanisme indirect.
Comme le genou est verrouillé en extension, la plupart des traumatismes qui intéressent le ménisque se fait à une flexion du genou à environ 20°. En pratique courante, le mécanisme des lésions est le résultat d’une combinaison de forces avec une composante principale : compression (cisaillement vertical) et rotation axiale (cisaillement horizontal) ; les contraintes associées sont : le varus et valgus ou la flexion et extension.
Du point de vue physiopathologique, il faut distinguer :
Au niveau du ménisque médial
Lésions isolées du ménisque médial
On distingue le mécanisme de flexion forcée associée ou non à une certaine rotation externe forcée.
La position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le sujet se relève brutalement, le ménisque présente un retard au glissement antérieur
; l’imposante corne postérieur du ménisque médial est alors pincée et se déchire (relèvement d’une position accroupie prolongée). Certains mouvements de rotation externe peuvent entraîner également un conflit entre le condyle interne et la corne postérieure, responsables d’une déchirure de celle-ci. La lésion méniscale médiale traumatique se présente comme une fente nette, franche et verticale le plus souvent.
Lésions du ménisque médial associées à une rupture du LCA
Lors de lésions du LCA, on peut assister à une translation antérieure plus importante que la normale. Ceci peut entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque médial qui contribue à limiter la translation antérieure du tibia. La répétition de mouvements anormaux de ce type entraîne progressivement une rupture de ce ménisque. Il s’agit souvent de lésions très périphériques réalisant une désinsertion capsulo-méniscale.
Au niveau du ménisque latéral [14]
Il n’y a pas de classification étiopathogénique des lésions méniscales latérales du fait de la forme et des anomalies fréquentes de ce ménisque. Néanmoins, dans les lésions verticales, le mécanisme est un appui monopodal en varus-flexion-rotation interne (VARFI), ou un appui bipodal en hyperflexion. Le mécanisme déclenchant procède d’une mise en compression brusque du compartiment externe
; la direction du mouvement forcé peut être axiale sur un genou en flexion, ou latérale avec impact direct sur un genou en extension. La lésion peut débuter au segment moyen ou antérieur à partir du bord libre. Sa forme plus fermée ainsi que sa mobilité plus grande expliquent sa lésion transversale spécifique réalisant au maximum deux hémi-ménisques.
Anatomopathologie [10, 79]
Lésions méniscales médiales
Trillat, par ses importants travaux, a établi une classification anatomo-clinique volontairement limitée au MM [76]. La lésion de base siège toujours en plein tissu méniscal en regard du PAPI. Elle possède un caractère évolutif bien reflété par les stades successifs de TRILLAT (figure 15):
Stade I : la lésion initiale est une fente verticale du ménisque s’étendant de la corne postérieure intacte au bord postérieur du LCM.
Stade I p : extension vers la corne postérieure pouvant donner un lambeau.
stade II : extension vers le segment moyen créant ainsi une bandelette beaucoup plus longue pouvant se luxer temporairement, c’est la classique « anse de seau » qui est-elle même susceptible de se rompre (IIa rupture antérieure ; IIm : rupture moyenne ; IIp : rupture postérieure).
Stade III : luxation définitivement dans l’échancrure intercondylienne.
À côté de ces descriptions de base, toutes les associations sont possibles (I p + II, II + I, II p + I). Les lésions horizontales et radiaires sont rares.
Lésions méniscales latérales
Les travaux de TRILLAT ont montré que 68% des lésions du ménisque latéral étaient traumatiques dont 73% survenaient sur des ménisques « sains » et 27% sur des ménisques « anormaux » [76]. DANDY [21] a fait une classification arthroscopique qui complète celle de Trillat ; elle permet une comparaison plus rigoureuse des résultats obtenus par chacun. Elle comporte : les lésions verticales qui sont classées selon leur étendue, comme pour Trillat, et selon leur largeur ; les lésions obliques qui partent du bord libre pour s’associer à une lésion verticale qui longe à distance le bord périphérique du ménisque externe ; les clivages horizontaux ; les lésions radiaires ou transversales.
Classifications
Les lésions traumatiques méniscales s’intègrent dans des classifications qui peuvent être envisagées sous un angle descriptif, évolutif ou étiopathogénique.
Sur le plan étiopathogénique : il faut distinguer la lésion méniscale traumatique, la lésion méniscale dégénérative, la méniscarthrose et la lésion méniscale congénitale.
Sur le plan évolutif : le concept de zones, en décrivant le statut vasculaire de chaque région de la lésion traumatique, est une classification utile :
Zone rouge-rouge : zone bien vascularisée, excellente cicatrisation.
Zone rouge-blanche : les lésions ont encore un potentiel de cicatrisation.
Zone blanche-blanche : avasculaire, sans potentiel de cicatrisation. [10]
D’un point de vue descriptif, on distingue :
Les lésions longitudinales : Le trait est vertical ou oblique longitudinal parallèle au bord axial ou périphérique. La lésion verticale isolée peu étendue peut être transfixiante ou partielle. L’anse de seau est la forme évoluée d’une lésion verticale longitudinale.
Les lésions radiaires : Le trait transversal part du bord libre du ménisque et se dirige vers la périphérie. Ces lésions sont rencontrées surtout au ménisque latéral réalisant à l’extrême deux hémi-ménisques.
Le lambeau : Le lambeau traumatique ou languette, c’est l’association d’une lésion radiaire avec une fente longitudinale. Il peut s’agir d’une anse de seau rompue ou de rupture postérieure d’une fente initiale donnant une languette.
Les clivages horizontaux : Ils réalisent une fente horizontale qui sépare le ménisque en deux feuillets un supérieur et l’autre inférieur. C’est dans ces lésions horizontales que s’observent les kystes méniscaux.
Les lésions complexes : Elles résultent de l’association de plusieurs lésions élémentaires et échappent à toutes possibilités de description.
Sémiologie
Une lésion méniscale est avant tout une histoire retracée par l’interrogatoire, auquel succède un examen clinique complet bilatéral. Cette fiabilité clinique est améliorée par l’association à des explorations complémentaires.
Clinique
Interrogatoire
Il prête une grande attention aux plaintes du patient (motifs de consultation) avant de porter sur trois registres différents : l’histoire de la maladie, la symptomatologie, les antécédents et mode de vie.
Histoire [19, 76, 79]
Le début de la symptomatologie, et ses circonstances de survenue:
Le début est précis : c‘est le genou traumatique ou post-traumatique.
Le début est flou, ceci oriente plutôt vers une cause inflammatoire ou dégénérative ou traumatique très ancienne.
Le traumatisme qui n’est pas toujours retrouvé ; il faut en préciser les circonstances exactes de sa survenue au cours d’une pratique sportive, son mécanisme (appuyé ou non, en valgus, en varus, en hyperextension, ou suite à un shoot dans le vide) ; l’existence d’un craquement, d’un gonflement du genou.
Les modalités évolutives qui retracent l’évolution des symptômes entre l’accident initial et la consultation ; l’existence d’un intervalle libre ; le traitement déjà reçu (médical ou chirurgical) ; une éventuelle rééducation.
Signes fonctionnels
Ces symptômes se regroupent en crises articulaires qui surviennent pour un même mécanisme et qui se reproduisent à des intervalles variables pour des accidents de plus en plus bénins, mais toujours de même type : douleur, instabilités, blocage et épanchements.
Douleur : La douleur est le symptôme le plus fréquent. Elle est horizontale sur l’interligne médiale en regard du bord postérieur du LCM. Cette douleur est différente des douleurs verticales rotuliennes ou ligamentaires. Une douleur qui apparaît lors de l’hyperflexion est en général d’origine méniscale.
Instabilité : L’instabilité est due au passage entre condyle et plateau tibial du fragment méniscal qui provoque une douleur avec instabilité réflexe. C’est un dérobement qui peut correspondre à trois mécanismes différents dont celui par interposition : lors de la transmission des pressions entre deux surfaces cartilagineuses, il s’interpose une troisième structure, méniscale, synoviale, cartilagineuse ou autre ; il se produit un réflexe de protection articulaire : 1e quadriceps se relâche, et le genou se déverrouille, en levant l’interposition.
Les deux autres types sont : le dérobement par altération cartilagineuse et le dérobement par insuffisance musculaire.
Le blocage : Le blocage peut survenir d’emblée lors d’un relèvement d’une position accroupie avec vive douleur, accompagnée d’un claquement et d’une sensation de déchirure.
Une impotence fonctionnelle absolue avec limitation de l’extension et sensation élastique invincible ne gênant pas la flexion est observée, Le déblocage s’accompagne d’un ressaut ou d’un claquement suivi d’un épanchement. Les manœuvres de réduction en hyperflexion ou en rotation sont bien connues par les patients, et aisément reproductibles.
Entre les accidents, il existe un intervalle libre. Dans leur évolution, les blocages peuvent devenir atypiques, disparaître ou se pérenniser. Ces trois évolutions traduisent la modification anatomique de la lésion initiale.
Les épanchements : Un genou qui gonfle, traduit toujours une souffrance articulaire, réelle et objective. La nature de cet épanchement (hydarthrose ou hémarthrose) peut être précisée par une ponction de l’articulation, qui permettra ainsi d’en apprécier la nature mécanique ou inflammatoire, grâce à son aspect, sa viscosité, au dosage du taux de protides, à la numération formule des éléments figurés et la recherche systématique de microcristaux.
À côté de ces signes typiques peuvent être décrits d’autres symptômes :
Des impressions de dérangement interne : c’est la sensation d’avoir un élément qui se déplace dans le genou (souris articulaire), « une boule » ou « un nerf qui coince », c’est un symptôme évocateur de lésion méniscale ou d’un corps étranger.
Les bruits articulaires : les craquements, peu audibles, correspondent souvent à une sensation tactile dans les mouvements de flexion- extension lorsque la main est posée sur la peau, alors que les claquements sont nettement perçus, et font évoquer une lésion méniscale.
Les antécédents et mode de vie
Les antécédents médicaux et chirurgicaux sont précisés et une attention particulière est accordée au mode de vie du patient surtout à son niveau d’activité qui a un double intérêt : d’une part, cela permet d’apprécier l’importance de la gêne engendrée par l’atteinte du genou, et d’autre part, de connaître l’utilisation que le patient souhaite faire de son genou.
En fonction de l’âge, on a :
– Le sujet jeune, actif, ou sportif, chez qui on s’intéresse aux sports pratiqués, à la capacité à courir, sauter ou changer brusquement de direction.
– Le sujet âgé ou sédentaire, chez qui on se renseigne sur l’utilisation des cannes, sur le périmètre de marche, la capacité à monter et descendre les escaliers avec ou sans crampes ou à se relever de la position assise sans l’aide des mains notamment au cours de la prière.
Examen physique du genou
Les signes physiques ne sont pas toujours uniformes. Plusieurs signes bien spécifiques peuvent être présents, mais pas toujours en association.
Cet examen doit être bien conduit, symétrique, et comparatif.
Inspection [55]
Elle se fait debout, à la marche et en décubitus dorsal.
Debout : À la recherche de déviations axiales, d’amyotrophie ou d’un éventuel kyste poplité.
À la marche : On observe l’angle du pas habituellement ouvert en dehors, de 10° à 15° et symétrique, la bascule du genou lors de l’appui monopodal, le type de boiterie (esquive, manque d’extension, appui précaire…)
Les sutures méniscales sous arthroscopie à propos de 13 cas Dr. G. BONKIAN / FMPO / UCAD
En décubitus dorsal : Le morphotype couché : « flexum » ou « recurvatum »,
l’épanchement : par la présence d’une tuméfaction avec comblement des méplats. l’existence ou non d’une cicatrice opératoire.
Palpation [19, 56]
Celle-ci se pratique le genou fléchi à 90° à la recherche d’un point douloureux méniscal. Cette douleur peut être réveillée lors de la palpation des interlignes latérale et médiale, en effectuant des mouvements de flexion/extension.
Examen des mobilités
La mobilité est notée par trois chiffres : le premier exprime l’extension complète, le deuxième le « recurvatum/flessum » et le troisième la flexion. La mobilité peut être légèrement limitée en flexion et accompagnée d’une douleur.
Examen des ménisques [19]
On examine les ménisques en flexion. Plusieurs tests diagnostiques permettent de réveiller la douleur méniscale, dont le principe est le même : une contrainte sur un ménisque lésé est douloureuse tant du côté latéral, que médial.
Parmi ces différents tests diagnostiques, on citera :
La pression de l’interligne articulaire des deux côtés : à 80° de flexion, par les deux pouces, pour éliminer la simple sensation de pression de la peau.
La douleur à la pression associée à la rotation externe de la jambe correspond au signe de KONJETZNY-STEINMANN [50, 72].
Le signe de BRAGARD [15] est une douleur à la pression de l’interligne articulaire médiale pendant la flexion du genou.
Le signe de TURNER : hyperesthésie de l’interligne articulaire médiale [77].
Des douleurs dans les deux interlignes sont en faveur d’une synovite diffuse dans le cadre d’un processus inflammatoire.
Une douleur qui se déplace en postérieur du genou quand la flexion augmente,
[72] de 45° à 120°, est typiquement en faveur d’une lésion de la jonction des segments moyen et postérieur du ménisque.
perte de l’extension ou la douleur en hyperextension: la douleur à l’hyperextension passive est un signe méniscal très constant. La perte d’extension de 20° est évidente lors des lésions en anse de seau. Parfois, on ne retrouve qu’une asymétrie des deux genoux en extension forcée.
Signe de Mac MURRAY : La manœuvre de Mac MURRAY est essentielle pour « faire parler » une lésion méniscale.
Le patient est couché sur le dos ; l’opérateur fléchit le genou du patient jusqu’à un point ou le talon est en contact avec la fesse. Le praticien saisit le genou avec l’index sur l’interligne articulaire médiale et le pouce sur la latérale. Avec la deuxième main, il fait faire une rotation externe au pied du patient en le tenant fermement, il étend progressivement le genou à la recherche d’un déclic douloureux que l’examinateur détecte avec les doigts sur l’interligne articulaire. Un déclic dans le compartiment externe au niveau du tendon du muscle poplité est physiologique, et n’a pas de signification.
Cette extension se fait en adduction rotation externe pour explorer le MM.
La manœuvre inverse (l’abduction, rotation interne) est effectuée pour le ML. Elle sub-luxe le ménisque et le plateau tibial en avant du condyle fémoral latéral.
Manœuvres particulières :
Test d’APPLEY ou Grinding test permet de rechercher, lors de mouvements
de rotation externe (corne antérieure) ou rotation interne (corne postérieure) une douleur signant une lésion méniscale médiale ou latérale.
Le patient en décubitus ventral, l’examinateur immobilise la cuisse du patient avec le genou, puis desserre l’articulation du genou en tirant la jambe vers le haut et fait une rotation interne et externe (lésion de la corne postérieure).
La manœuvre inverse en compression détecte les lésions de la corne antérieure.
La manœuvre de CABOT : Le talon repose sur la crête tibiale controlatérale. Le genou est progressivement fléchi tandis que le talon suit la crête tibiale. Cette manœuvre ramenant le talon sur l’autre genou, réalisant un varus forcé, peut réveiller une douleur externe. Le compartiment externe est mis en distraction par la pression sur le versant interne du genou, ce qui peut aussi provoquer la douleur.
Examen des ligaments
Il complète celui des ménisques à la recherche de laxités :
Antérieures : par plusieurs tests :
Test de TRILLAT-LACHMAN,
Tests de ressaut,
La manœuvre d’HENRI DEJOUR,
Tiroir antérieur.
Frontales : À rechercher par : les tests de valgus et varus.
Postérieures : À mettre en évidence par différents tests :
Le tiroir postérieur,
Le test de WHIPPLE,
La translation postérieure à 20° de flexion.
Examens complémentaires [11, 38,79]
Malgré une anamnèse très souvent précise et plusieurs tests cliniques, le chirurgien orthopédiste même expérimenté ne peut très souvent que retenir 50% des lésions méniscales avec certitude. Plusieurs autres situations cliniques peuvent simuler la lésion méniscale. Il est donc essentiel de s’aider des investigations paracliniques pour confirmer un diagnostic clinique et surtout orienter les décisions thérapeutiques.
Ces examens sont uniquement de l’imagerie médicale, la biologie ne se concevant que dans le cadre d’un bilan d’opérabilité.
Durant les dernières décennies l’amélioration des examens d’imagerie, essentiellement l’arthrographie, et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), a augmenté la précision diagnostique de façon importante.
Radiologie conventionnelle
La radiographie standard ne peut mettre en évidence les lésions méniscales. Elle peut suggérer seulement une dégénérescence de l’os sous-cartilagineux. L’imagerie radiographique conventionnelle ne peut donc qu’être utile à la recherche des lésions osseuses associées, à l’évaluation des lésions chroniques ou dans le suivi de la pathologie méniscale.
Il est essentiel de l’utiliser en charge, en comparatif, en extension complète et en Schuss.
Arthrographie
Par contraste simple ou double cette technique est réalisée en utilisant un produit de contraste radio-opaque, dans des conditions d’asepsie rigoureuse, en ambulatoire, sans anesthésie, en réalisant neuf clichés par ménisque, et en le déroulant ainsi complètement de la come postérieure à la corne antérieure.
On visualise ainsi des lésions verticales, obliques, radiaires ou complexes, complètes ou incomplètes, centrales ou périphériques (désinsertion), limitées ou étendues. Une anse de seau parfois luxée dans l’échancrure peut échapper à l’examen, mais le mur méniscal restant est court et doit attirer l’attention.
Le ménisque latéral est un petit peu plus difficile à explorer que le médial du fait de son aspect anatomique plus fermé et de l’existence du hiatus poplité qui peut être à l’origine d’erreurs d’interprétation. La précision varie selon les auteurs, de 82 à 95% pour le ménisque médial et de 70 à 90% pour le ménisque latéral.
Arthro-TDM
Cette technique plus sophistiquée permet une meilleure visualisation de la lésion méniscale dont le résultat est encore plus lié à la technique. Elle permet d’améliorer encore la précision diagnostique, notamment pour le ménisque latéral (96%). Il reconnaît deux limites importantes : les clivages horizontaux et les fentes méniscales non déplacées.
Si l’Arthro-TDM ne semble pas être bien efficace dans l’évaluation de la lésion fraiche, elle est très souvent indiquée chez les patients présentant un syndrome post méniscectomie, puisqu’elle permet une évaluation bien précise de la pathologie méniscale séquellaire.
Il permet de montrer de façon bien plus précise (quelquefois trop précise !) la lésion méniscale. Il retrouve son avantage majeur dans l’étude du genou postopératoire ou post arthroscopique. Il permet une visualisation de la continuité méniscale particulièrement dans l’étude des résultats après suture méniscale.
Le traitement symptomatique
Hormis les blocages aigus en flexion, l’exploration arthroscopique des lésions méniscales se fait le plus souvent en différé après un traitement médical ou orthopédique à visée symptomatique à base d’antalgique, d’anti-inflammatoire avec ou sans immobilisation à la phase aigüe du traumatisme. Parfois des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes dans le mur méniscal (sans dépasser 3 infiltrations à un mois d’intervalle) constituent une alternative non consensuelle.
Le traitement de fond
Il est essentiellement chirurgical sous anesthésie locorégionale ou générale, après une bonne analyse de la lésion et consiste en une abstention, une réparation ou une méniscectomie partielle ou totale avec ou sans remplacement méniscal.
Lésions à respecter : Abstention
Ces lésions sont relativement rares et peuvent en effet rester sans traitement si elles sont mineures, asymptomatiques ou si elles sont non concordantes avec l’examen clinique ou encore si le patient n’a pas d’activités physiques importantes. L’étendue de ces lésions ne devrait pas excéder 5 mm à 10 mm en longueur, qu’elles soient horizontales, verticales, obliques ou radiaires. Ce traitement conservateur a un taux de succès de plus de 90% et une excellente cicatrisation spontanée sous réserve qu’elles soient périphériques.
Lésions à enlever : Méniscectomie
Longtemps la méniscectomie se devait d’être totale [70] ce qui évitait une deuxième lésion potentielle, difficile à mettre en évidence. C’est au moment du développement de l’arthroscopie que la technique de «la méniscectomie adéquate» ou adaptée devint la règle.
Elle doit être la plus partielle possible pour en réduire les effets délétères. À l’extrême, il faut respecter le mur méniscal (figure 17).
Le remplacement méniscal, que ce soit par allogreffe ou par substitut méniscal, peut être une réponse au genou symptomatique après méniscectomie totale.
Réparation méniscale [10, 78]
Si la lésion méniscale symptomatique se localise dans sa partie vascularisée, et a une longueur de plus de 1 cm, elle est une excellente indication à la suture ou mieux à la réparation. Quand la vascularisation du ménisque est douteuse l’indication de suture devient relative. De même, si le corps méniscal présente des lésions plus ou moins importantes, la résection doit être préférée. Ces indications relatives peuvent s’améliorer en ajoutant avant la réparation des gestes qui favoriseraient une meilleure vascularisation du mur méniscal : abrasion, canaux vasculaires ou caillots sanguins qu’on entremet dans la rupture méniscale avant sa suture ou réparation.
Principes : Avant de pratiquer une suture ou une réparation méniscale sous arthroscopie, certains temps opératoires communs, indépendants de la technique de suture elle-même sont nécessaires.
Présentation arthroscopique : Bien que les techniques d’imagerie puissent être utiles, c’est l’arthroscopie qui permet la meilleure évaluation des caractéristiques d’une lésion. La décision thérapeutique finale est prise lors de l’arthroscopie. Il faut déterminer le type de rupture (longitudinale, radiaire, verticale, horizontale,) et mesurer la distance qui la sépare de la jonction ménisco-synoviale à l’aide d’une sonde. Une déchirure courte (1 à 2 cm) a de bonnes chances de cicatriser spontanément.
Avivement/débridement : C’est un prérequis indispensable avant toute réparation méniscale, il conditionnerait le succès de la cicatrisation. La fibrose cicatricielle est excisée à l’aide d’une pince basket, d’une râpe ou du shaver. L’avivement doit porter préférentiellement sur la berge périphérique de la lésion afin de stimuler la cicatrisation tout en préservant le capital méniscal axial.
Fixation : Quel que soit le matériel utilisé et quel que soit le site de la rupture méniscale (médiale ou latérale), on pratique habituellement les sutures par la voie d’abord homolatérale pour le segment postérieur et par la voie d’abord controlatérale pour le segment moyen. Il faut pratiquer suffisamment de sutures (ou implanter un nombre suffisant de dispositifs de fixation) pour éviter un écart supérieur à 3 à 5 mm entre les points. Le matériau de suture doit être non résorbable ou à résorption lente. En cas de déchirure en anse de seau, il faut évaluer sa réductibilité. Pour de grandes déchirures en anse de seau, le passage de la sonde dans la voie transtendineuse de GILLQUIST permet de
maintenir le segment central du ménisque en bonne position. La déchirure peut ensuite être fixée avec les dispositifs classiques.
Techniques : Des quatre générations de suture et réparation méniscales qui se sont succédées, certaines non utilisées de nos jours peuvent toujours rendre service dans des contextes particuliers et d’autres sans s’opposer restent complémentaires. Les techniques de réparation dites de première génération ont été décrites à ciel ouvert par l’intermédiaire d’une arthrotomie. Les techniques de deuxième génération ont bénéficié de l’apport de l’arthroscopie permettant des réparations de dedans en dehors et de dehors en dedans. L’avènement des implants de suture méniscale (troisième génération) a permis les réparations tout en dedans. Enfin, les techniques de quatrième génération ont associé les avantages des implants avec ceux des sutures.
Réparation méniscale à ciel ouvert : C’est la technique dite de première génération utilisant une arthrotomie retro-ligamentaire. Cette technique donne un accès correct aux segments méniscaux postérieurs et moyens, cependant on peut être gêné au ménisque latéral par la présence du tendon poplité. Les lésions longitudinales sont accessibles par cette technique surtout dans la zone inférieure à 3 mm du mur méniscal. C’est également une technique intéressante dans la suture des clivages horizontaux.
Le principal risque est de léser le nerf ou la veine saphènes médiaux ou une de leurs branches dans l’abord médial.
Techniques « de dedans en dehors » et « de dehors en dedans » sous arthroscopie [78] : réalisée sous arthroscopie diminue la morbidité.
Réparation méniscale « de dedans en dehors » (figure 18) [17, 35]
Cette technique a été décrite par HENNING et par la suite modifiée par CANNON. Des fils résorbables ou non sont passés de dedans en dehors à l’aide de longues aiguilles flexibles permettant des points verticaux ou horizontaux. Les fils sont récupérés en extra-articulaire par une contre-incision postéro-médiale ou postéro-latérale. Les fils sont noués en extra-articulaire et appliqués sur la capsule. Comme la technique à ciel ouvert, le risque est de léser les éléments vasculo-nerveux.
|
Table des matières
PREMIERE PARTIE :RAPPELS
1.ANATOMIE DU GENOU
1.1 Anatomie descriptive du genou
1.2 Anatomie fonctionnelle
2. LES MENISQUES : NOTIONS FONDAMENTALES DE BASE
2.1 Embryologie et développement des ménisques
2.2 Anatomie des ménisques
2.3 Propriétés et fonctions des ménisques
3. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES LESIONS MENISCALES TRAUMATIQUES
3.1 Épidémiologie
3.2 Étiophysiopathogénie
3.3 Sémiologie
3.4 Stratégie diagnostique des lésions méniscales
3.5 Traitement
DEUXIEME PARTIE :NOTRE SERIE
1. Patients et Méthodes
1.1 Patients
1.2 Méthodologie
2. RESULTATS
2.1 Données sociodémographiques
2.2 Diagnostic
2.3 Données opératoires
2.4 Données post- opératoires
3.DISCUSSION
3.1 Épidémiologie
3.2 Données sociodémographiques
3.3 Diagnostic
3.4 Données per opératoires
3.5 Données post opératoires et résultats
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
