Diagnostic et traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate

En général l’adénome de la prostate est une tumeur bénigne développée à partir de la prostate [1], une tumeur bénigne occupant la zone centrale péri urétrale (partie crâniale de la prostate). Sa croissance est lente et peut se stabiliser. Elle est susceptible de créer une obstruction qui retentit sur le fonctionnement normal de la vessie et potentiellement sur celui du haut appareil urinaire.

L’adénome de la prostate est une affection extrêmement commune dont la fréquence est étroitement corrélée avec l’âge et la race. Exceptionnel avant 30 ans, sa croissance augmente de 20 à 90% entre 40 et 80 ans. Son incidence va augmenter avec le vieillissement de la population [1 ; 2]. C’est la 3ème maladie en terme de dépense de santé dans les pays développés car 70% des hommes au cours de leur vie auront un traitement pour cette pathologie, 25% des hommes vivant jusqu’à 75 ans nécessiteront un geste chirurgical.

Rappels embryologiques de la prostate :

La prostate naît de bourgeons pleins, issus au 3ème mois de la vie intra-utérine, du sinus uro-génital (formation d’origine endodermique). Ces bourgeons vont se creuser; ils sont à l’origine des futures glandes prostatiques. Ils croissent dans l’épaisseur du mésenchyme péri-sinusal. Les ébauches dorsales prolifèrent (les ébauches antérieures progressent peu) et se divisent en deux groupes : bourgeons crâniaux au-dessus de l’abouchement des canaux de Müller, bourgeons caudaux au dessous [12]. À la 5ème semaine (embryon de 6 mm), le canal de Wolff s’ouvre à la face latérale du sinus uro-génital : il draine les tubes mésonéphrotiques. Il donne le bourgeon urétéral vers le blastème métanéphrogène. À la 7ème semaine (embryon de 20 mm) la croissance du sinus uro-génital entraîne l’incorporation progressive de la partie terminale du canal de Wolff dans la paroi du sinus uro-génital : les canaux de Wolff s’ouvrent au dessous de l’abouchement de l’uretère, le sommet du tubercule mullerien futur veru montanum. À la 10ème semaine (embryon de 68 mm): naissance des bourgeons glandulaires prostatiques. Au cours de la période fœtale, vers le 6ème mois, on assiste au développement des tubes glandulaires à la face postérieure de l’urètre, par contre ceux de la face antérieure vont régresser [13].

Anatomie descriptive de la prostate

Situation

La prostate est un organe sous péritonéal situé dans la partie antérieure du pelvis entre :
– Latéralement la partie antérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes contenant les veines latéro-prostatiques et le plexus nerveux hypogastrique.
– En bas : l’aponévrose moyenne du périnée qui recouvre les muscles transverses profonds et le sphincter strié.
– En haut : la vessie et l’aponévrose pelvienne.
– En arrière : le rectum par l’intermédiaire de l’aponévrose de DENONVILLIER.
– En avant : la symphyse pubienne par l’intermédiaire de l’espace pré-prostatique contenant le plexus veineux de Santorini.

Dimensions moyennes chez l’adulte

La prostate s’accroît et n’est vraiment développée qu’à la puberté ; ses dimensions sont les suivantes :
– Hauteur : 2,5 à 3 cm
– Largeur : 4 cm
– Epaisseur à la base : 2,5cm
– Poids : 25 g

Aspect macroscopique

Elle présente un aspect en châtaigne dont la base est en contact avec la vessie et dont l’apex pointe vers le diaphragme uro-génital [17] Elle a une couleur blanchâtre, de consistance ferme, la forme d’un cône aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas et en avant [18]. La prostate présente chirurgicalement 5 lobes [17]
– Un lobe antérieur
– Un lobe médian
– Un lobe postérieur (zone accessible au TR)
– Deux lobes latéraux (droit et gauche)
Rapports : la prostate est enveloppée par une lame cellulaire qui entoure la capsule propre. Elle est aussi entourée :
– En avant par le ligament pubo-prostatique
– En bas par le ligament prostatique
– En arrière par le fascia recto vésical de DENONVILLIER.
Grâce à l’aponévrose de DENONVILLIER la prostate répond à la face antérieure du rectum pelvien, oblique en bas et en avant présentant un cap sous et retro prostatique de PROUST (bon plan a vasculaire de clivage) [17].

Les plexus veineux péri prostatiques se situent entre le fascia péri prostatique et la capsule propre. La dissection au contact des releveurs de l’anus peut enlever les lames qui contiennent les vaisseaux sanguins, les lymphatiques avec la prostate et les vésicules séminales.

Vascularisation

Artères 

La prostate est principalement irriguée par l’artère vésicale inférieure, branche de l’artère iliaque interne. La distribution vasculaire de la prostate est intrinsèque et est faite de deux groupes de vaisseaux :
– Les vaisseaux capsulaires
– Les vaisseaux urétraux .

Le groupe des artères urétrales se développe de façon importante en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate pour irriguer l’ensemble de cette néoformation. Au cours de l’adénomectomie, le saignement le plus important vient de ce groupe artériel au niveau des quadrants postéro latéraux du col. Sa ligature ou sa coagulation dans les premiers temps de l’opération diminue le saignement. L’artère hémorroïdaire moyenne contribue à la vascularisation de la prostate.

Veines 

Les veines forment un plexus qui entoure les faces antérieure et latérale de la capsule prostatique. Ces veines reçoivent des branches de la veine dorsale de la verge et communiquent avec le plexus honteux et vésical et se drainent dans la veine iliaque interne.

Anatomie endoscopique

La connaissance de cette anatomie est d’une importance capitale dans la pratique de la résection endoscopique. Avant de commencer la résection endoscopique, la localisation des différents points de repères est indispensable. Les repères les plus importants tels qu’ils apparaissent avec un optique foroblique se présentent comme suit :
– le trigone et orifices urétéraux
– le lobe médian intra vésical
– les lobes latéraux hypertrophiés tels qu’on les voit entre le col de la vessie et le verru montanum
– le sphincter externe et l’urètre membraneux.
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intra vésicale marquée, il se crée en arrière une zone aveugle à la cystoscopie et les orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l’optique foroblique. Le veru montanum est le repère le plus important, limite de sécurité pour le sphincter externe

Le sphincter externe commence juste au dessous du veru montanum, constitué de bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope. A la résection des lobes apicaux autour du veru montanum il y a risque d’endommagement du sphincter externe en cas de non repérage.

Table des matières

I- Introduction
II- Objectifs
III- Généralités
• Rappels embryologiques de la prostate
• Anatomie descriptive de la prostate
• Anatomie endoscopique
• Physiopathologie de l’adénome de la prostate
• Epidémiologie et facteurs favorisants
• Diagnostic et traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate
IV- Méthodologie
• Type d’étude
• Période d’étude
• Cadre d’étude
• Patients
• Variables mesurées
V- Résultat
VI- Commentaires et Discussion
VII- Conclusion et Recommandations
VIII- Annexes

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