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Facteurs étiologiques
Bien que les connaissances aient connu d’indéniables progrès quant aux bases moléculaires de certaines malformations, leur cause exacte reste inconnue dans près de la moitié des cas. Les causes de malformations peuvent être regroupées en trois groupes : les causes intrinsèques les causes extrinsèques et les causes multifactorielles.
Causes intrinsèques [15]
Origine génique
Il s’agit de mutations soit monogéniques, soit polygéniques obéissant aux lois génétiques mendéliennes avec une transmission autosomique dominante, une transmission autosomique récessive, ou une transmission récessive liée à l’X. L’empreinte parentale est la conséquence de l’inactivation du gène de l’un des parents. Certaines malformations découlent d’une anomalie de l’empreinte parentale comme c’est le cas du syndrome de Wiedmann-Beckwith. Le tableau ci-dessous (tabeau I) donne quelques exemples de malformations congénitales d’origine génique avec leur mode de transmission.
Origine chromosomique
Elles sont globalement de deux types : les anomalies du nombre et les anomalies de structure. Elles constituent environ 0,5% des malformations congénitales elles concernent 1% des naissances. Elles sont dans la grande majorité des cas accidentelles (non disjonction lors de la méiose) et donc non reproductibles dans la fratrie. Des syndromes malformatifs bien connus sont d’origine chromosomique : la trisomie 21 (syndrome de Down) ; la trisomie 13 (syndrome de Patau) illustrée à la figure 9 ; la trisomie 18 (syndrome d’Edwards). Une place à part doit être faite aux micro-délétions, parmi lesquels le syndrome de DiGeorge, le syndrome vélo-cardio-facial qui peuvent être à l’origine de polymalformations.
Causes extrinsèques
Elles peuvent être d’origine maternelle ou extérieure à la mère.
Facteurs sociaux et biologiques
Niveau socio-économique
Il existe une relation directe entre le niveau socio-économique et l’apparition de malformations congénitales. Une étude ancienne indique que le taux de mortalité par les anomalies congénitales est six fois plus élevé chez les gens qui ont un niveau bas par rapport à ceux qui ont un niveau plus élevé [10].
Age maternel
L’âge maternel supérieur à 45ans augmente quatre fois le risque de développer une malformation fœtale comparativement avec une mère d’âge entre 25 et 29ans [47]
Age paternel
L’âge paternel avancé est associé à la survenue de mutations et à l’augmentation des aberrations chromosomiques au niveau des spermatozoïdes.
Plusieurs études ont conclu à l’association de l’âge paternel avancé au risque significatif de survenue de diverses MC [53].
Le haut risque de survenue d’anomalies du tube neural, d’anencéphalie et d’hydrocéphalie chez les descendants de jeunes pères (< 20 ans) a été également rapporté [29].
Consanguinité
Elle entrainerait une hausse de la fréquence de la mortalité néonatale et des malformations congénitales. Le risque de tares multiples augmenterait aussi avec le degré de parenté des conjoints [80], de même que l’incidence de malformations congénitales majeures [8]
Facteurs maternels métaboliques [15]
Certaines carences vitaminiques sont impliquées dans la survenue des anomalies congénitales. C’est le cas de la carence en acide folique qui est impliquée dans la survenue des anomalies de fermeture du tube neural. Le diabète maternel, d’autant plus qu’il est mal équilibré, ancien et sévère, s’accompagne d’un risque malformatif important.
Facteurs infectieux [39]
Pour la plupart des agents infectieux, l’atteinte embryonnaire ou fœtale est secondaire à une septicémie maternelle et se fait par voie transplacentaire. Les agents infectieux peuvent atteindre le fœtus à n’importe quel stade de la grossesse. La seule exception connue est le tréponème pâle (l’agent de la syphilis) qui, pour des raisons mal établies, ne contamine jamais l’embryon durant le premier trimestre. Dans la majorité des cas, l’atteinte fœtale se fait par voie transplacentaire, survient lors de la primo-infection. En cas de réactivation endogène ou de réinfection la présence d’anticorps maternels protège le fœtus.
Néanmoins même dans ces cas, le risque de transmission fœtale ne peut être absolument écarté. De plus, certaines infections ne confèrent pas d’immunité comme la syphilis.
Le processus infectieux peut altérer le développement de plusieurs façons :
En induisant la mort cellulaire par nécrose ou apoptose, ce qui provoque des atrophies, des hypoplasies ou des dysplasies.
En diminuant le taux de prolifération cellulaire (cas d’une infection chronique mais non létale pour la cellule), ce qui provoque également des hypoplasies et des RCIU.
En provoquant des lésions microcirculatoires responsables de petits infarctus pouvant se calcifier secondairement, entrainant de la nécrose cellulaire par ischémie et une atrophie de l’organe atteint.
En diminuant l’hématopoïèse ou en induisant une hémolyse, d’où anémie fœtale responsable de RCIU et d’une augmentation du travail du cœur qui peut entrainer des lésions cardio-circulatoires secondaires.
Facteurs mécaniques [15]
Un utérus malformé ou un fibrome utérin peut comprimer le fœtus pouvant entrainer des déformations touchant le crâne ou les membres. Des brides amniotiques peuvent encercler un doigt voire un membre entier formant un garrot. Ceci peut conduire à une amputation par interruption de l’apport vasculaire et entrainant ainsi des amputations distales asymétriques des membres ou des doigts, des syndactylies ou des strictions. L’oligoamnios peut être responsable d’un syndrome poly malformatif (syndrome de Potter).
Causes inconnues ou multifactorielles [15]
De nombreuses anomalies congénitales, particulièrement les anomalies non syndromiques ne touchant qu’un seul organe, sont dues à l’interaction synergique de facteurs génétiques et environnementaux ; c’est l’hérédité multifactorielle.
L’exemple le plus parlant à ce sujet est celui des anomalies de fermeture du tube neural pour lesquelles les facteurs étiologiques sont multiples : facteurs génétiques, origine géographique, carence en acide folique et prise d’acide Valproïque au cours de la grossesse.
Diagnostic anténatal des malformations fœtales
Historique [30]
Ce n’est qu’au tout début des années 70 que surgit le diagnostic prénatal quand furent réalisés à la maternité Port-Royal, les premières amniocentèses précoces, sous l’impulsion d’André et Joëlle Boué. Ils avaient mis au point les cultures de cellules du liquide amniotique et le diagnostic cytogénétique des anomalies chromosomiques. Puis apparurent successivement d’autres techniques dont l’une des plus révolutionnaires par son caractère non invasif et l’étendue de ses possibilités fût l’échographie. Le premier appareil d’échographie utilisé à Port-Royal, en 1974, était nommé Numelec. L’année 1976 marqua le début de la fœtoscopie et l’année 1978 celle des prélèvements de sang fœtal in utero par fœtoscopie et des premiers diagnostics d’hémoglobinopathie.
En 1979, furent faites les toutes premières embryoscopies et ce fut la stupéfaction de voir parfaitement l’embryon par transparence à travers sa poche des eaux.
En1982, fût l’année des premiers prélèvements de villosités choriales par les voies naturelles par Yves Dumez, du premier diagnostic d’hémoglobinopathie par cette technique par Michel Goossens, assistant de Jean Rosa, mais aussi celle des premières biopsies de peau fœtale et du diagnostic de génodermatose par Claudine Blanchet-Bardon à Paris.
En 1983 fût l’année des prélèvements directs de sang fœtal dans la veine ombilicale par Fernand Daffos et François Forestier à l’hôpital Notre Dame du Bon Secours à Paris.
Conjointement se développèrent des techniques de laboratoire de plus en plus élaborées, qu’il s’agisse d’anatomo-pathologie, de biochimie, de cytogénétique ou de biologie moléculaire, dont l’application nécessita une étroite collaboration entre les divers praticiens et chercheurs impliqués.
Diagnostic échographique des malformations fœtales
Principes et appareillage de l’échographie fœtale [25]
Le matériel de base est constitué d’un échographe équipé au minimum de deux sondes : une sonde abdominale convexe, de 3,5 à 7 MHz de fréquence et une sonde endovaginale de 5 à 9 MHz. La sonde ou transducteur émet de brèves impulsions ultrasonores (figure 10). Ces trains d’ondes se propagent à travers le corps humain. Des échos sont produits aux interfaces de structures différentes constituant une information qui est réfléchie vers le transducteur. Ces échos en retour sont convertis en signal électrique puis en image affichée sur un moniteur.
Il s’agit donc d’une méthode de diagnostic qui utilise l’énergie mécanique des ondes ultrasonores qui exploite les propriétés acoustiques de la matière. En diagnostic médical, les fréquences ultrasonores utilisées se situent entre 2 et 10 MHz. Les données échographiques peuvent se présenter soit en mode A (amplitude), mode B (brillance ou bidimensionnelle) statique, 2D (bidimensionnel « temps réel) soit en mode Temps/Mouvement utilisé surtout en cardiologie. Le mode Doppler (mesure de la vélocimétrie en mode continu, pulsé, couleur ou énergie) et les modes 3D/4D (modes volumiques tridimensionnel statique et tridimensionnel dynamique) ont apporté des progrès considérables dans l’échographie morphologique fœtale facilitant ainsi le diagnostic de certaines malformations notamment cérébrales et faciales.
Effets biologiques
Les ondes ultrasonores ne sont pas ionisantes dans la mesure où l’énergie qu’elles déposent dans les tissus est insuffisante pour entraîner l’apparition d’ions. Leur action sur la matière vivante est le fait de deux phénomènes :
L’élévation thermique des tissus par absorption de l’énergie acoustique, La cavitation par création de bulles de gaz.
Des effets néfastes in vivo ont été rapportés par des auteurs anglo-saxons dans les années 1970, concernant l’utilisation à visée diagnostique des ultrasons. Ces derniers étaient incriminés dans la survenue de lésions de l’oreille interne fœtale. Des expérimentations ont infirmé cette assertion. Actuellement, l’Organisation Mondiale de la Santé et la fédération mondiale des sociétés d’échographie concluent qu’il n’existe aucun élément concret susceptible de démontrer un quelconque effet nocif des ultrasons dans les conditions habituelles du diagnostic obstétrical.
Etude morphologique fœtale à l’échographie
Il est recommandé de réaliser trois échographies pendant la grossesse ; une à chaque trimestre. L’examen morphologique se réalise dès le premier trimestre mais ce n’est qu’au second trimestre que l’on peut évaluer la morphologie fœtale de façon plus optimale et de préférence entre la 22ème et la 24ème SA.
Morphologie fœtale au premier trimestre
L’échographie du premier trimestre est réalisée entre la 11ème SA et la 14ème SA. Elle permet de faire une biométrie de datation. Elle associe de façon systématique la mesure de la longueur crâniocaudale, du diamètre bipariétal et de la clarté nucale. Des calculs de rapports entre les mesures sont plus rarement effectués. L’anatomie de l’embryon commence à être correctement étudiée dès la 12ème SA et encore mieux à la 13éme SA sous réserve de bénéficier d’un matériel correct (sonde de haute fréquence) et de disposer de temps, ce qui permettra à l’embryon, en bougeant, de dégager certaines régions non visibles au début de l’examen. La voie vaginale améliore la qualité de l’image mais ne permet pas toujours une étude complète. L’association voie vaginale-voie abdominale peut être nécessaire. La liste des malformations dépistées au premier trimestre de grossesse augmente sans cesse [11]. L’examen morphologique à cet âge doit comporter au moins l’étude du pôle céphalique, du massif facial, de la nuque, du thorax et des membres.
A ce stade, le repérage de l’écho médian, témoin de la faux du cerveau, est accessible. Les deux hémisphères cérébraux sont visibles, occupés en grande partie par les ventricules comblés par les plexus choroïdes. Les thalami, les pédoncules cérébraux et la fosse postérieure sont également visualisables ;
Le massif facial est étudié avec les coupes sagittales qui permettent de visualiser l’ensellure nasale et la mâchoire inférieure. Les coupes coronales permettent d’identifier les deux orbites et les cristallins qui sont visibles à partir de 11SA ;
La nuque s’apprécie en coupe sagittale. La clarté nucale est une collection liquidienne habituellement très fine, située juste sous la peau de la nuque de tous les embryons et les fœtus entre 9 SA et moins de 15 SA (figure 11). Habituellement l’épaisseur de la clarté nucale augmente régulièrement avec l’âge du fœtus et sa longueur crânio-caudale (LCC) entre 10 et 14 SA pour ensuite diminuer et disparaître au début du 4ème mois de la grossesse (début du 16e SA). Cette mesure est combinée à l’âge maternel et au résultat des marqueurs sériques pour un calcul de risque d’anomalies chromosomiques. L’hyperclarté nucale résulte d’une accumulation de liquide lymphatique et constitue également un signe d’appel majeur des anomalies cardiaques.
L’étude du thorax permet de vérifier la position du cœur, pointe dirigée vers la gauche. L’examen des 4 cavités cardiaques est également possible actuellement.
Au niveau abdominal, il faut visualiser l’estomac et la vessie;
L’examen des quatre membres, comportant chacun trois segments.
Parmi les malformations qui peuvent être dépistées dès le premier trimestre, on peut citer l’anencéphalie, l’exencéphalie, le cranioschisis, le laparoschisis, le nanisme tanatophore et la mégavessie [26].
L’échec du dépistage des anomalies au cours du premier trimestre vient de la petite taille de certaines d’entre elles [21].
Morphologie fœtale au 2ème trimestre [25, 26]
Elle est réalisée entre la 22ème et la 24ème SA. Cet examen comporte l’estimation de la croissance fœtale, la réalisation d’un examen morphologique complet et l’appréciation de l’environnement fœtal (cordon ombilical, liquide amniotique et placenta). L’examen morphologique doit être complet, systématique et répété si la position fœtale n’est pas favorable.
Etude de l’extrémité céphalique
Pour le pôle céphalique, l’étude intéresse le contenant et le contenu de la boite crânienne, c’est-à-dire les contours osseux et les structures cérébrales. L’examen des contours osseux étudie d’une part les sutures et d’autre part une éventuelle déformabilité anormale de la boite crânienne Les sutures sont étudiées sur les coupes axiales et frontales pour l’étude de la suture métopique. La non visualisation de ces sutures doit faire suspecter une craniosténose et impose un examen attentif des structures cérébrales et du squelette. La minéralisation de la boite crânienne doit être également appréciée. L’étude du contenu concerne entre autres les éléments de la ligne médiane (notamment les thalami, le troisième ventricule et le cavum du septum pellucidum), le cervelet, les ventricules latéraux et la vallée sylvienne. Les malformations du système nerveux qui peuvent être dépistées durant cette période sont entre autres l’anencéphalie, l’exencéphalie, l’encéphalocèle, l’holoprosencéphalie, l’hydrocéphalie (figure 12), et les anomalies de la fosse postérieure (syndrome de Dandy Walker, malformation d’Arnold Chiari….).
Etude de la face
L’examen de la face intéresse les globes oculaires, les orifices narinaires et la bouche. Les globes oculaires sont anéchogénes, mesurant environ 9 mm de diamètre à 22SA. La distance inter-orbitaire est mesurée. Une coupe tangentielle du bas du visage est nécessaire pour l’examen des narines et de la lèvre supérieure. Cette coupe est essentielle pour le dépistage des fentes labiales (figure 13). Le mode volumique 3D est d’un apport considérable dans le diagnostic des fentes labiales et labio-palatines (figure 14). La figure 15 montre l’aspect post-natal d’une fente palatine. Enfin l’étude du profil en coupe sagittale stricte permet d’apprécier la minéralisation des os propre du nez, la position de la langue, un éventuel recul de menton (rétrognathisme) et l’angle global fronto-mentonier.
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Table des matières
AINTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Définition
1.1. Malformations congénitales
1.2. Diagnostic prénatal
2. Développement normal du produit de conception
2.1. Période embryonnaire
2.2. Période fœtale
3. Malformations fœtales congénitales
3.1. Epidémiologie
3.2. Mécanisme
3.3. Facteurs étiologiques
3.3.1.Causes intrinsèques
3.3.2.Origine chromosomique
3.3.3.Causes extrinsèques
3.3.3.1. Facteurs sociaux et biologiques
3.3.3.2. Facteurs maternels métaboliques
3.3.3.3. Facteurs infectieux
3.3.3.4. Facteurs médicamenteux
3.3.3.5. Agents toxiques
3.3.3.6. Agents physiques
3.3.3.7. Facteurs mécaniques
3.3.3.8. Causes inconnues ou multifactorielles
4. Diagnostic anténatal des malformations fœtales
4.1. Historique
4.2. Diagnostic échographique des malformations fœtales
4.2.1.Principes et appareillage de l’échographie fœtale
4.2.2.Effets biologiques
4.2.3.Etude morphologique fœtale à l’échographie
4.2.4.Apport du mode Doppler
4.2.5.Apport du mode volumique (3D/4D)
4.3. Autres méthodes de diagnostic anténatal
4.3.1.Méthodes d’imagerie
4.3.2.Dosage des marqueurs sériques maternels
4.3.3.Techniques cytogénétiques
4.3.4.Foetoscopie
5. Prise en charge des malformations fœtales
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre d’étude
1.1. Service de chirurgie pédiatrique de l’HALD
1.1.1.Infrastructures
1.1.2.Personnel
1.1.3.Activités
1.2. Service de chirurgie pédiatrique de l’HEAR
1.2.1.Infrastructures
1.2.2.Personnel
1.2.3.Activités
1.3. Maternité de l’Hôpital Aristide Le Dantec
I.3.1. Infrastructures
I.3.2. Personnel
I.3.3. Activités
2. Patients et méthodes
2.1. Type et durée d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Critères d’inclusion
2.4. Critères de non inclusion
2.5. Paramètres étudiés
2.6. Collecte des données
2.7. Saisie et analyse des données
2.8. Considérations éthiques
3. RESULTATS
3.1. Résultats descriptifs
3.1.1.Fréquence du dépistage anténatal
3.1.2.Caractéristiques socio-démographiques
3.1.2.1. Caractéristiques socio-démographiques des patients
3.1.2.2. Caractéristiques sociodémographiques des mères
3.1.2.3. Caractéristiques sociodémographiques des pères
3.1.3.Données cliniques des mères
3.1.3.1. Antécédents
3.1.3.2. Déroulement de la grossesse
3.1.3.3. Déroulement de l’accouchement
3.1.4.Données cliniques des patients
3.1.4.1. Antécédents
3.1.4.2. Données cliniques post-natales
3.1.5.Données thérapeutiques
3.1.6.Données pronostiques
3.2. Résultats analytiques
4. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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