Soutenance mémoire
L’appendicite aigue est une inflammation de l’appendice vermiculaire (20) Elle constitue l’urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente (1,5) En France l’incidence des appendicectomies se situe entre 40 et 60 pour 10.000 habitants (9) L’appendicite peut survenir à n’importe quel âge mais elle est rare aux âges extrêmes de la vie (46) Le pic se situe entre les premières et troisièmes décades de la vie (10 ;34 ,41). En théorie de bon pronostic ; il faut savoir l’évoquer devant tout syndrome douloureux de la fosse iliaque droite (5) une appendicite méconnue ou prise en charge tardivement peut évoluer vers des suites opératoires compliquées voire le décès du patient (21) D’où l’importance de l’échographie dans l’aide au diagnostic ; l’échographie est un examen qui utilise des ultrasons. Il s’agit d’une technique d’imagerie peu onéreuse non irradiante et reproductible ; réalisée en première intention dans les syndromes douloureux aigus de la fosse iliaque droite. Le but de notre étude était de déterminer le rôle de l’échographie dans la prise en charge des appendicites. Il s’inscrit dans le cadre d’une étude multicentrique initiée par la chaire de radiologie et d’imagerie médicale. Les objectifs étaient les suivants : D’apprécier ses résultats en les confrontant aux données per opératoires obtenues par le chirurgien. D’évaluer la performance de l’échographie dans le diagnostic de l’appendicite aigue par une analyse sémiologique des images à la recherche des signes directs indirects et des complications. Et enfin de dégager les limites de l’échographie.
MATERIELS ET METHODE
CADRE DE L’ETUDE
L’étude s’est déroulée dans la région de SAINT LOUIS qui se trouve à 264km au nord de la capitale DAKAR. Saint louis présente une population de 983032 habitants (2) et fait frontière avec la Mauritanie. Il s’agit de l’une des plus grandes villes du Sénégal.
Description
Le service de radiologie et d’imagerie de l’hôpital régional de Saint-Louis est composé d’un bâtiment comprenant :
– Un secrétariat ;
– 04 salles d’examen ;
– Une salle de garde pour les techniciens ;
Comme plateau technique, l’HRSL dispose :
– D’un scanner de 16 barrettes ;
– D’une table télécommandée de radiologie conventionnelle ;
– D’un échographe de marque CHISON Médical Imaging doté de 3 sondes : sectorielle de 3, 5 MHz ; linéaire de 7,5 MHz et endo-cavitaire de 8MHz avec des fonctions doppler pulsé et couleur.
Le personnel
Le personnel du service de radiologie du CHRSL comprend :
● Un radiologue ;
● Un stagiaire DES en 4e année d’imagerie médicale ;
● 02 techniciens supérieurs ;
● 05 aides techniciens ;
● 02 secrétaires ;
● 01 secrétaire stagiaire.
TYPE ET PERIODE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude prospective, transversale, descriptive sur une période de 06 mois allant du 10 mars au 10 aout 2017.
PATIENTS ET METHODES
Patients
Critères d’inclusion :
Pendant la période de notre étude nous avons reçu tous les patients qui se présentaient aux urgences pour syndrome douloureux abdominal avec suspicion d’appendicite aigue à l’examen clinique et chez qui le médecin référent préconisait une échographie abdominale ainsi 33 patients ont été retenus.
Critères de non inclusion
Les patients chez qui l’échographie était normale.
Procédure de réalisation de l’examen
L’exploration globale a été réalisée avec une sonde sectorielle de 3, 5 MHz de fréquence pour l’exploration des viscères pleins intra abdominaux. Une sonde linéaire de 7,5MHz a été utilisée pour les organes creux et superficiels avec une exploration centrée sur l’appendice le carrefour iléo-coecal et la région coeliomésentérique. Une réplétion vésicale a été demandée pour éliminer les pathologies le l’arbre urinaire et gynécologiques. Notre exploration a été complétée chez les patientes à symptomatologie gynécologique par une étude endo-cavitaire de l’utérus et de ses annexes en l’absence de contre-indication. Enfin le mode doppler couleur a finalisé notre examen afin d’évaluer la perméabilité des vaisseaux, le caractère vasculaire des abcès, des masses et l’inflammation de la paroi des anses.
Paramètres étudiés
Nous avons étudié les signes directs, indirects et les complications : Les signes directs comprenaient : le siège de l’appendice, ses dimensions un diamètre transverse de plus à 6 à 8 mm étant considéré comme pathologique, l’augmentation de l’épaisseur pariétale qui lorsqu’elle est supérieure à 3mm est fortement évocatrice du diagnostic d’appendicite aigue, la non compressibilité de l’appendice, le caractère vasculaire de la paroi appendiculaire et la présence ou non de stercolithe. Les signes indirects étaient : la présence d’adénomégalies l’inflammation de la graisse péri appendiculaire ou un épanchement péri-appendiculaire.
Nous avons aussi cherché dans la cadre de complications : : un abcès visible sous la forme d’une collection hypoéchogéne riche en échos siégeant au niveau de la fosse iliaque droite en regard de l’appendice, un plastron appendiculaire qui correspond à une agglutination des anses grêles localisée à la fosse iliaque droite. Puis nous avons recherché des signes de péritonite d’origine appendiculaire se traduisant par une douleur violente débutant au niveau de la fosse iliaque droite puis rapidement diffuse dans tout l’abdomen, le signe clinique quasipathognomonique est la contracture généralisée, prédominant au niveau de la fosse iliaque droite (FID). A l’échographie, on observe un épanchement péritonéal riche en échos et une douleur importante au passage de la sonde prédominant en fosse iliaque droite . Enfin nous avons confronté les données de l’imagerie et de l’exploration chirurgicale dans le but d’évaluer la sensibilité diagnostique de l’échographie.
Comparaison écho-chirurgicale
comparaison entre l’échographie et la chirurgie dans le diagnostic de l’appendicite aigue simple
Dans notre étude la sensibilité de l’échographie dans les appendicites aigues simple était de 87,5% Avec une spécificité de 80%. Selon de nombreuses études la sensibilité de l’échographie serait de 62 à 100% et sa spécificité de 84 à 100% pour une efficacité diagnostic de 76 à 95% [19,55] Cette grande variabilité s’explique par le caractère operateur dépendant de l’échographie. La tranche d’âge la plus touchée par la pathologie était celle concernant les 10- 15 ans ils représentaient 50% de notre effectif Selon des études la sensibilité de l’échographie chez l’enfant quel que soit l’âge ou le sexe serait de 72% et la spécificité de 97%(14). Dans une étude de 2016 LOFVENBERG et al (33) montrent que les radiologues pédiatriques ont une meilleure sensibilité que les radiologues généraux (88 versus 71%) même si les autres paramètres restent identiques (VVP et VPN) restent identiques. Dans le rapport de l’HAS (concernant l’homme jeune) (25) il est conclu que l’échographie avait une bonne valeur prédictive positive en cas de visualisation de l’appendice ; mais que dans le cas contraire elle ne permet pas d’exclure le diagnostic et donc de conclure. De même en 1996 l’agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM)(3) avait conclu qu’une échographie appendiculaire jugée normale n’éliminait pas le diagnostic d’appendicite et que l’échographie abdomino-pelvienne avait un rôle essentiel dans le diagnostic positif et différentiel de l’appendicite.
Quelle que soit l’expérience de l’opérateur l’appendice peut ne pas être vu : en cas de facteur pariétal limitant, de douleur trop intense rendant difficile la réalisation de l’examen, ou en cas d’appendice ectopique (rétro cœliaque notamment) c’est le cas dans la littérature d’environ 19% des cas. Un scanner abdominal peut être réalisé en cas d’échographie non contributive avec forte suspicion clinique. Cet examen a chez l’adulte une meilleure rentabilité que l’échographie avec une sensibilité de 84à 96%et une spécificité de 89 à 97% chacune selon les séries ; cependant dans une étude rétrospective sur 266 patients WU et al (63) affirment que le scanner n’a pas sa place dans le diagnostic positif de l’appendicite aigue ; les données clinico biologiques et l’échographie abdominale restent à elles seules efficaces pour le diagnostic positif. Cependant son caractère irradiant surtout chez l’enfant constitue un frein à son utilisation ; un examen non irradiant doit être préféré chez ces derniers. D’où l’intérêt du score d’ALVARODO pour orienter le diagnostic surtout dans les cas où subsiste un doute. Dans une méta-analyse en 2011 reprenant 42 études OHLE et al (42) ont observé les caractéristiques de ce score en séparant les adultes des enfants, le sexe masculin du sexe féminin ils concluent qu’avec une limite inférieure à 5 ce score a une bonne sensibilité (0,99 tous groupes confondus 0,96 chez l’homme et 0,99 chez la femme et l’enfant) Pour les autres paramètres ils concluent que le score est bien calibré chez l’homme adulte, qu’il sur estime les appendicites aigues chez la femme et que les résultats sont disparates et peu reproductibles chez l’enfant ne permettant pas de valider son utilisation. Face à tous ces paramètres tous autant efficaces et en complémentarité nous sommes en droit de nous poser la question de savoir pourquoi le diagnostic des appendicites est toujours un sujet de controverses entre le radiologue et le chirurgien ?
Serait-ce parce que ces derniers émettent des réserves quant à la fiabilité de l’échographie ? Au vue de notre étude l’échographie constitue un excellent examen permettant de poser le diagnostic de certitude de l’appendicite aigue et cela en corrélation avec tous les autres paramètres dont nous disposons notamment le score d’Alvarado. Il serait donc de bonne augure dans l’intérêt du patient de privilégier la prise en charge pluridisciplinaire en cas de suspicion d’appendicite.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODE
I. CADRE DE L’ETUDE
1. Description
2. Le personnel
II. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
III. PATIENTS ET METHODES
1. Patients
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Critères de non inclusion
1.3 . Population d’étude
1.31 Données épidémiologiques
Figure 2: répartition des patients selon les tranches d’âge
1.3.2. Données cliniques
1.3.3 Données Biologiques
2. Méthodologie
2.1 . Matériel utilisé
2.2. Procédure de réalisation de l’examen
2.3. Paramètres étudiés
2.4. Recueil des données
2.5. Analyse des données
RESULTATS
I. ASPECT ECHOGRAPHIQUE
1. Etude descriptive
2. Etude synthétique
II. Comparaison entre les données échographiques et chirurgicales
III. La sensibilité de l’échographie
1. Comparaison écho- chirurgicale pour le diagnostic d’appendicite aigue simple
2. Comparaison écho chirurgicale pour le diagnostic d’appendicite aigue compliquée
Discussion
I. Comparaison écho-chirurgicale
I.1 comparaison entre l’échographie et la chirurgie dans le diagnostic de l’appendicite aigue simple
1.2. Comparaison entre l’échographie et la chirurgie dans le diagnostic de l’appendicite aigue compliquée
II. Données épidémiologiques
III. Données clinico biologiques et échographiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
