Diagnostic du cancer du sein

Diagnostic du cancer du sein

Cancer du sein dans l’histoire

Le cancer est une pathologie redoutée depuis longtemps, connu depuis 1600 avant JC, puisque décrit dans le papyrus d’Edwin Smith et Ebers. Ce sont d’ailleurs les prêtres d’Esculape et Hippocrate qui l’ont nommée ainsi, dérivant du grec Karkinos et du latin Cancros qui signifient crabe. [18] Les archéologues se sont bien sûr penchés sur la question, certains squelettes retrouvés portent manifestement des traces de cancer osseux. Le plus étonnant est la découverte d’un squelette de femme âgée de 45 ans provenant d’Egypte (période chrétienne) qui portait les stigmates de lésions osseuses évoquant des métastases de cancer mammaire (publié par E. Strouha égyptologue tchèque). Les traitements étaient bien sûr radicaux et consistaient essentiellement à l’ablation du mal dans son intégralité par l’excision pure et simple du sein.

(Figure 1). Un peu plus tard, au XVII ème siècle , la maladie est bien connue des médecins même si son développement n’est pas compris : pour eux, c’est « un dysfonctionnement des liquides (sang, lymphe…» les principaux traitements consistaient alors en l’utilisation d’un scalpel ou d’un cautère, une tige métallique chauffée pour brûler la tâche, ou encore d’un produit chimique pour la ronger. Le personnage le plus célèbre ayant succombé de source sûre à la maladie, est la femme de Louis XIII et mère de Louis XIV, Anne d’Autriche (1601-1666). C’est au XIXème siècle que les médecins commencent à comprendre un peu mieux le cancer. W.S. Halsted (1852-1922) apporta une contribution particulièrement importante au traitement du cancer du sein : pour lui la dissémination atteint d’abord les structures adjacentes au sein puis les ganglions lymphatiques justifiant la mastectomie radicale, Malheureusement, cette chirurgie extrêmement mutilante n’apportera que peu de résultats quant à la survie des femmes touchées.

Depuis l’Antiquité, les médecins se sont interrogés sur l’incidence des hormones dans le cancer du sein. C’est en 1896, que la castration ovarienne apparaîtra dans les traitements chez les femmes non ménopausées avant de donner place, bien plus tard, à des médicaments proprement dits comme le tamoxifène. [18] Le XXème siècle va apporter des modifications exceptionnelles dans les traitements des cancers. Pour le sein, c’est Patey qui en 1948 invente la mastectomie encore pratiquée de nos jours qui ne touche plus aux muscles pectoraux. Bien entendu la découverte majeure du radium qui conduisit entre autres à l’utilisation de la radiothérapie constitue une véritable révolution (Figure 2). Elle permettra, pour ce qui nous intéresse, à la réduction progressive de la chirurgie pour aboutir à la tumorectomie. En 1952, les premiers résultats d’une étude débutée en 1929, indiquent des taux de survie à 10 ans de 49%, pour des tumorectomies suivies de radiothérapie. La chimiothérapie découverte par hasard, suite à l’usage du gaz moutarde pendant les deux guerres mondiales, sera utilisée par les médecins militaires américains dans les traitements des cancers dès 1944. La découverte de l’ADN dans les années 50 a permis de recentrer les recherches sur la cellule, en découvrant des traitements spécifiques comme le « Trastuzumab » aujourd’hui. Enfin la reconstruction mammaire est apparue il y a une trentaine d’années complétant ainsi ce tableau [19].

Exposition aux facteurs hormonaux exogènes :

Dans la littérature, le lien entre les contraceptifs oraux et le cancer du sein est très controversé. La particularité biologique du sein est la grande dépendance oe s t r o-progestative de son développement et de sa différenciation terminale. Cette dépendance apparaît encore très importante dans la genèse du cancer du sein dont près de 70 % des cas ont des récepteurs aux estrogènes positifs [76 ,77]. Une méta-analyse de 54 études [74] montre que la prise de contraceptifs oraux est associée à une augmentation de la survenue du cancer du sein (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast 1996). L’augmentation du risque est néanmoins modérée et diminue avec le temps depuis l’arrêt du traitement. Les résultats de cette étude montrent que les femmes en cours d’utilisation de contraceptifs oraux ont un risque relatif augmenté de cancer du sein comparativement aux non utilisatrices. Cette augmentation diminue progressivement après l’arrêt d’utilisation et disparaît complètement 10 ans après cet arrêt. Mais leur utilisation tardive dans la vie reproductive de la femme entraine une augmentation relative du risque du cancer du sein [75]

Aujourd’hui, on admet que le développement du cancer mammaire implique de nombreux facteurs liés à l’exposition aux estrogènes tout au long de la vie (un âge précoce aux premières règles, une ménopause tardive, une obésité postménopausique, ou des taux élevés d’oestradiol plasmatique). Mais les mécanismes par lesquels les estrogènes influencent la formation de la tumeur ne sont pas encore clairement élucidés. Deux mécanismes sont principalement proposés aujourd’hui : – une stimulation de la prolifération des cellules mammaires via les récepteurs aux estrogènes (RE) couplée à un fort taux de mutations. – une génotoxicité des métabolites de l’oestradiol qui entrainerait une augmentation des mutations de l’ADN (Santen et al. 2014; Yue et al. 2010). (Yager 2000). L’effet des oestrogènes seuls sur le risque de cancer du sein reste controversé car les résultats sont hétérogènes. les études s’accordent sur le fait que le risque de cancer du sein associé à la prise d’estrogènes seuls est plus bas que celui associé à la prise de la combinaison oestroprogestative [82]

Histoire familiale et mutations génétiques 

Plus de 50 études ont mis en évidence une association entre le risque de cancer du sein et une histoire familiale de cancer du sein. Le document le plus ancien d’histoire familiale de cancer du sein date de 1757 et a été rédigé par le Dr Le Dran (chirurgien français) à l’occasion du diagnostic de cancer du sein chez une jeune femme de 19 ans [90]. De manière générale, L’histoire familiale est associée, à un risque accru de cancer du sein. Le risque relatif est d’environ 2, pour toute forme de parenté et l’excès de risque est plus marqué chez les jeunes femmes et lorsque la maladie s’est manifestée chez une proche parente (mère, fille ou soeur…), avant l’âge de 50 ans [89]. Seuls 5 à 10% des cas de cancer du sein sont liés à des anomalies génétiques héréditaires. Le pourcentage qu’une femme de 30 ans, ayant une mère ou une soeur atteinte d’un cancer du sein, développe cette pathologie avant l’âge de 70 ans est situé entre 7% et 18% [91, 93]. Plusieurs gènes impliqués dans la carcinogenèse mammaire héréditaire ont été identifiés.

Les principaux sont BRCA1, BRCA2, p53, PTEN et ataxia telangiectasia (AT) mais la plus grande majorité des cancers du sein héréditaires sont attribués aux gènes BRCA1 et BRCA2 [92]. Le BRCA1 est localisé sur le chromosome 17 et code une protéine nucléaire impliquée notamment dans le contrôle de la recombinaison mitotique. Le BRCA2 est localisé sur le chromosome 13, impliqué dans la régulation de la transcription avec une fonction suppresseur de tumeur et interagit avec BRCA1 dans les voies d’activation de la protéine p53. Le gène p53 localisé sur le chromosome 17 est un des gènes les plus mutés dans les cancers humains (environs 50% des cancers). Les femmes affectées par une mutation de p53 présentent un risque plus élevé de développer un cancer du sein avant l’âge de 45 ans. Les femmes portant des mutations au niveau de BRCA1 ou BRCA2, présentent un risque considérable de développer un cancer du sein (80%). Ce risque est environ dix fois supérieur à celui de la population générale [94, 93, 95]. Chez l’homme ce risque est estimé à 6 %. Le fait de vivre dans le même environnement, avoir le même style de vie et un patrimoine génétique commun, ajouté à l’instabilité génomique en rapport avec les mutations, expliquerait en partie le risque accru de cancer du sein associé à l’agrégation familiale et aux mutations génétiques.

Table des matières

Remerciements.
Dédicaces.
table des matières.
Liste des tableaux.
Liste des figures
Liste des acronymes et abréviations
I. Introduction.
1. Définition du cancer du sein
2. Le cancer du sein dans l’histoire
3. Rappel anatomopathologique, clinique et cancérogénèse.
3.1 Glande mammaire et sa cancérisation
3.1.1 Structure anatomique et histologique du sein.
3.1.2 Développement et évolution de la glande mammaire
3.1.3 Processus de la cancérogénèse mammaire
3.1.4 Le processus métastatique
3.2 Diagnostic du cancer du sein
3.2.1 Examen clinique
3.2.2 Examen radiologiques
3.2.3 Examen anatomopathologique.
3.2.3.1 Prélèvement anatomopathologique
3.2.3.2 Classification histologique.
3.3 Facteurs prédictifs et pronostiques du cancer du sein.
3.3.1 Facteurs cliniques.
3.3.2 Facteurs histo-pathologiques
3.3.3 Facteurs immuno-histochimie (Les bio-marqueurs)
4. Stratégies thérapeutiques, prévention et dépistage
5. Epidémiologie du cancer du sein
5.1 Incidence et mortalité.
5.1.1 Dans le monde
5.1.2 En Algérie.
5.2 Survie
6. Facteurs de risque du cancer du sein féminin
6.1 Principaux facteurs de risque.
6.1.1 Facteurs gynéco-obstétriques
6.1.1.1 Exposition aux facteurs hormonaux endogènes.
6.1.1.2 Exposition aux facteurs hormonaux exogènes.
6.1.1.3 Facteurs liés à la parité et allaitement naturel.
6.1.2 Facteurs génétiques, environnementaux, démographiques et sanitaires
6.1.2.1 Histoire familiale et mutations génétiques
6.1.2.2 Radiations ionisantes
6.1.2.3 L’âge au diagnostic
6.1.2.4 Sexe.
6.1.2.5 Antécédents personnels de maladies bénignes du sein.
6.1.2.6 Densité mammographique
6.1.3 Facteurs liés aux habitudes et mode de vie et nutrition
6.1.3.1 Obésité et indice de masse corporelle (IMC).
6.1.3.2 Manque d’Activité physique
6.1.3.3 Consommation de tabac.
6.1.3.4 Consommation d’Alcool.
6.2 Classification des facteurs de risque en fonction de leur importance.
II. Problématique
1. Définition du problème
2. Hypothèse de recherche
3. Objectifs.
III. Méthodologie
1. Type et structure de d’étude.
2. Population étudiée
2.1 Définition de la maladie étudiée
2.2 Recrutement des cas
2.3 Recrutement des témoins.
2.4 Critères d’inclusion et d’exclusion
2.4.1 Critères d’inclusion
2.4.2 Critères d’exclusion.
2.5 Nombre de sujets nécessaires.
3. Recueil de l’information.
3.1 Modalités de recueil et contrôle qualité
3.2 Gestion des données
4. Sources d’information
4.1 Questionnaire
4.2 Dossier médical.
5. Définition des variables étudiées.
5.1 Facteurs de risque
5.2 Facteurs protecteurs.
6. Considérations éthiques.
7. Analyse statistique des données
7.1 Analyse descriptive des données.
7.2 Régression logistique.
7.2.1 Analyse univariée
7.2.2 Analyse multivariée
IV. Résultats.
1. Analyse descriptive des caractéristiques épidémiologiques de la population étudiée
1.1 Répartition des cas selon les indicateurs géographique
1.2 Profil socio-économique et démographique
1.3 Autres caractéristiques des patientes
1.4 Analyse descriptive des antécédents personnels
1.5 Analyse descriptive des antécédents familiaux.
1.6 Etude descriptive de la pathologie cancéreuse mammaire.
1.6.1 Répartition des cas selon l’année de diagnostic.
1.6.2 Répartition des cas selon les circonstances de découverte de la tumeur.
1.6.3 Répartition des cas selon la durée entre la découverte de la tumeur et la1ère consultation.
1.6.4 Répartition des cas selon le coté du sein atteint
1.6.5 Siège de la tumeur.
1.6.6 Type histologique de la tumeur
1.6.7 Répartition des cas selon le grade, classification TNM et stade tumoral
1.6.8 Caractéristiques biologiques des tumeurs.
1.6.9 Classification moléculaire
1.7 Conduite thérapeutique
1.8 Analyse descriptive des facteurs hormonaux et reproductifs
1.8.1 Facteurs hormonaux.
1.8.2 Facteurs reproductifs
1.8.3 Allaitement
1.9 Analyse des facteurs liés à l’hygiène et mode de vie.
2. Analyse univariée.
2.1 Etude des facteurs socio- économique.
2.2 Antécédents personnels
2.3 Antécédents familiaux
2.4 Facteurs hormonaux et reproductifs
2.5 Facteurs liés à l’hygiène de vie
3. Analyse multi variée
V. Discussion
1. Pourquoi ce choix ?
2. Points forts et faibles de cette étude.
3. Description du profil du cancer du sein.
3.1 Facteurs socio-économique et démographique.
3.2 Clinique et circonstances de diagnostic
Découverte de la tumeur
Localisation de la tumeur
Selon le côté atteint
Bilatéralité de la tumeur.
Siège de la tumeur.
3.3 Anatomopathologie.
Type histologique
Grade et stade tumoral.
3.4 Description du profil moléculaire.
3.5 Conduite thérapeutique.
4. Facteurs de risque du cancer du sein
4.1 Facteurs socio- économique
4.2 Risque personnel
Pathologie bénignes du sein
Risque lié au diabète type II ou l’hypertension artérielle (HTA)
Risque radio-induit par « La mammographie »
4.3 Risque familial.
4.4 Risque hormonal
Risque hormonal endogène
Risque hormonal exogène.
4.5 Risque lié à la reproduction
Parité et âge à la 1ère grossesse
Allaitement naturel
4.6 Risque lié au mode de vie.
Surcharge pondérale et obésité.
Tabagisme actif.
Tabagisme passif.
Activité sportive.
Consommation d’alcool
VI. Conclusion et recommandations
VII. Références bibliographiques
VIII. Annexes
– Annexe1 : questionnaire
– Annexe 2 : classification TNM
– Annexe3 : classification UICC
– Annexe 4 : classification ACR
– Annexe 5 : formule de calcul de la taille d’échantillon.
– Annexe 6 : formule de calcul d’un intervalle de confiance.
– Annexe 7 : classification histologique des tumeurs du sein
Résumé
Abstract

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