Soutenance mémoire
Le canal artériel est un vaisseau nécessaire à la vie fœtale. Il relie l’isthme aortique avec l’artère pulmonaire gauche, et il permet de détourner le flux sanguin du territoire pulmonaire fœtal non fonctionnel, depuis le ventricule droit. A la naissance à terme, il se ferme normalement dès les premières heures de vie (1). La taille et la forme du canal artériel varient en fonction du terme et des conditions hémodynamiques (Figure 1) (2). Sa forme est tubulaire à terme et il a un diamètre similaire à celui de l’aorte, d’environ 10 mm. Il peut être de forme conique, fenestré, complexe ou allongé, selon Krichenko. Après la naissance, sa morphologie se modifie avec le processus de fermeture ductale, favorisée par la disparition des prostaglandines placentaires (3). Son versant aortique est plus large que son versant pulmonaire, extrémité par laquelle s’initie la fermeture physiologique du CA.
La persistance du canal artériel est définie comme l’échec de fermeture du canal artériel dans les 72 heures de vie post natale, mais cette définition n’implique pas un retentissement hémodynamique ou clinique obligatoire. Bien que fréquente chez l’enfant à terme comptant pour 10% des cardiopathies congénitales, sa prévalence est supérieure dans la population des nouveau-nés prématurés, environ 80% d’entre eux entre 25 et 28 SA (1). Chez ces derniers, on note une augmentation de l’incidence des complications associées à la prématurité notamment la bronchodysplasie sévère (4), l’entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) (5), l’insuffisance rénale et l’hémorragie intraventriculaire (6). Ces complications sont imputables à une surcharge vasculaire pulmonaire du fait de l’hyperdébit pulmonaire et/ou une hypoperfusion systémique du fait de ce qu’on appelle un vol diastolique. Toutefois,, le maintien de la perméabilité du canal artériel est parfois nécessaire en période néonatale dans les situations de cardiopathies dites ducto-dépendantes, en attendant la chirurgie réparatrice (7). Il n’existe actuellement pas de consensus quant au traitement idéal. Les possibilités thérapeutiques s’étendent de l’abstention thérapeutique au traitement chirurgical (6). le traitement médical par restriction hydrique, diurétiques (8) ou ibuprofène semble être la première ligne de traitement. Toutefois, en cas d’échec d’un traitement médical bien conduit ou de contre-indication à celui-ci, le traitement chirurgical reste le traitement de choix. Il est indiqué en cas de canal artériel hémodynamiquement significatif (9) définit par un retentissement clinique et/ou des critères échographiques de significativité. La place de la fermeture endovasculaire du canal artériel est réservée aux centres de chirurgie cardiaque pédiatrique actuellement en France.
Diagnostic du canal artériel persistant avec retentissement hémodynamique
Cinquante-huit prématurés (93,5%) remplissaient les critères échographiques de retentissement hémodynamique du canal artériel. Quatre patients avaient des données manquantes ou ont été traités sans signe échographique. Le diagnostic échographique était posé plus tôt chez les patients ayant eu des complications post-opératoires (J5,1 vs J7,6 ; p=0,048).
Traitement médical
Soixante prématurés ont eu un traitement symptomatique (96,8%). Parmi les 2 patients n’en ayant pas reçu, l’un n’en a pas eu car sa perte de poids atteignait les 25%, les données étaient manquantes pour l’autre .
Sur les 21 qui n’ont pas reçu d’Ibuprofène (33,9%), la contre-indication principale était la présence d’une hémorragie intra-ventriculaire isolée (HIV) (n=11, 47,8%), six avaient une insuffisance rénale isolée, un patient avait une insuffisance rénale associée à une HIV et un patient avait une infection en cours. On note que 2 patients n’ont pas eu le traitement sans contre-indication clairement identifiée et 1 patient a eu le traitement malgré la présence d’une HIV bilatérale. Dans les 2 groupes, il y avait autant d’HIV (p=0,267), d’insuffisance rénale (p=0,128) et d’infection (p=0,5). Le traitement par Ibuprofène a été arrêté précocement chez 4 prématurés parmi les 41 (9,8%), trois d’entre eux ont eu une insuffisance rénale dont un avec anurie, un avec choc septique et anurie, et un dernier avec une HIV et insuffisance rénale après la 1ère cure. Ces prématurés ont bénéficié de 1 à 3 jours de traitement. Trois d’entre eux étaient dans le groupe sans complication post-opératoire et il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes (p=0,397).
L’Ibuprofène est de moins en moins utilisé au fur et à mesure des années , de façon significative (p=0,004).
Complications infectieuses
Les complications infectieuses sont les plus nombreuses. En effet, elles ont touché 24 prématurés soit 63% d’entre eux. En moyenne, elles sont apparues à J7 (+/- 4) post-opératoire La complication infectieuse la plus fréquente est le sepsis à staphylocoque à coagulase négative chez 8 patients (33%), dont 7 avec hémocultures périphériques positives seules et 1 avec des hémocultures centrales et périphériques positives. Cette infection survenait en moyenne à 6 jours (+/- 3,7) après la chirurgie. Six prématurés ont eu un sepsis à Staphylococcus epidermidis (29%) Trois avaient des hémocultures périphériques positives, un avec hémocultures centrales positives et un autre avec hémocultures périphériques et centrales positives. Il n’y avait pas de précision pour un patient quant à l’origine du prélèvement positif. Ce sepsis survenait en moyenne 7 jours (+/- 6) après la chirurgie.
Trois infections à Staphylococcus aureus ont été rapportées (13%), dont 2 sepsis à hémocultures périphériques positives. La 3ème est un abcès à Staphylococcus aureus survenu sur la cicatrice de thoracotomie, à 3 jours post-opératoire. La CRP était montée jusqu’à 314 mg/L. Un drainage chirurgical de l’abcès et une antibiothérapie prolongée ont été nécessaires. Pour le reste, nous avons noté 2 sepsis sans germe retrouvé, et 3 infections trachéobronchiques par E.coli et E.faecalis, Staphylococcus epidermidis, et Staphylococcus haemolitycus, une méningite à E.coli et un choc septique à Candida guilliermondii.
Complications respiratoires
Les complications respiratoires sont moins fréquentes et ont touché sept prématurés (11.2%). En moyenne, elles sont toutes apparues à J6 (+/- 4) post-opératoire. Quatre patients ont déclenché un syndrome de détresse respiratoire aiguë en postopératoire immédiat (57%), nécessitant la majoration des besoins ventilatoires type mise en oscillation haute fréquence (OHF). Deux ont eu une atélectasie pulmonaire droite (29%) dont 1 avec atteinte seule du lobe supérieure droit et l’autre du poumon droit complet. Un patient a eu un chylothorax post-opératoire (14%).
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Table des matières
INTRODUCTION
I) MATERIELS ET METHODES
Population
Protocole de l’étude
Prise en charge habituelle
Données recueillies
Analyse statistique
II) RESULTATS
Caractéristiques démographiques
Diagnostic du canal artériel persistant avec retentissement hémodynamique
Traitement médical
Traitement chirurgical
Morbidité
Complications infectieuses
Complications respiratoires
Complications hémodynamiques
Complications neurologiques
Mortalité
III) DISCUSSION
IV) CONCLUSION
V) BIBLIOGRAPHIE
