Diagnostic d’infarctus cérébral à l’imagerie

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Caractéristiques descriptives de la population

L’âge médian des patients de l’étude était de 52 ans [18 ; 91] avec une proportion de 76 % d’hommes. Les caractéristiques des patients étaient comparables entre les groupes et sont résumées ci-dessous. Seule la présence d’un tabagisme actif avant le traumatisme semblait différer significativement entre les groupes.
L’éthylémie lors de l’admission au CHU de Caen était positive pour 36 patients (23 %) avec une moyenne à 1,5 ± 0,9 g/L. Le score de Glasgow médian des patients alcoolisés était de 6 [espace interquartile, 3-8] contre 10 [espace interquartile, 6-14] pour les patients non alcoolisés (p < 0,001).
Tableau 1 Caractéristiques de la population et infarctus cérébral.
Le Tableau 2 met en avant la proportion importante des accidents de la circulation dans notre cohorte avec 44 % des traumatisés crâniens, suivi par les chutes (38 %). Les autres causes relevées étaient quant à elles moins fréquentes. Des lésions extra-neurologiques étaient présentes pour 44 % des patients lors de la prise en charge initiale. La réalisation d’une craniectomie décompressive était associée à la survenue d’un infarctus cérébral (p < 0,001), les autres caractéristiques de l’imagerie cérébrale initiale ne différaient pas selon la présence ou non d’infarctus et sont représentées ci-dessous.

Thérapeutiques et autres complications

Au cours de la prise en charge initiale pré hospitalière, le recours à la ventilation mécanique invasive a été nécessaire pour 109 patients (70 %) et un support aminergique pour 45 (29 %). Également, le recours à l’osmothérapie n’était pas plus fréquemment associé à l’infarctus cérébral (33 % contre 23 % ; p = 0,42).
À l’issue de la prise en charge réanimatoire, un diagnostic d’hypertension intracrânienne (HTIC) a été porté pour 55 patients (35 %) et n’était pas significativement associé au diagnostic d’infarctus (52 % contre 33 % ; p = 0,09). Le traitement de l’HTIC nécessitait un coma barbiturique pour 20 patients (13%) puis une craniectomie pour 15 d’entre eux (10 %). Le séjour s’est compliqué d’une comitialité dans 11 cas (7 %) et d’un sepsis chez 62 patients (40 %), en majorité pulmonaire (46/62) et dont 3 états de choc septique.
La durée médiane de ventilation mécanique était de 9 jours [0 ; 81] et significativement plus longue en cas d’infarctus cérébral (11 jours [2 ; 36] contre 8 jours [0 ; 81] ; p = 0,03). La durée médiane de séjour en réanimation ne différait pas (12 jours [2 ; 38] contre 10 jours [0 ; 95] ; p = 0,05).

Diagnostic et causes de l’infarctus cérébral

La relecture des données d’imagerie par notre panel d’experts a permis d’identifier un infarctus cérébral pour 21 patients sur 156 (13 %). Dans la majorité des cas, l’infarctus était diagnostiqué à l’aide de la TDM (19/21) et le reste par l’IRM (2/21). Le délai médian d’apparition de l’infarctus cérébral était de 6 jours [0 ; 19]. Les hypothèses étiologiques formulées après relecture étaient réparties de la façon suivante (Figure 2) : séquellaire de la résorption d’une hémorragie intra-cérébrale 48 % (10/21) ; HTIC/engagement/effet de masse 29 % (6/21) ; autre 19 % (4/21) et inconnue 5 % (1/21).
L’infarctus était localisé dans le territoire de l’artère cérébrale antérieure (ACA) pour 2 cas (10 %), dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) pour 9 cas (43 %) et de l’artère cérébrale postérieure (ACP) pour 2 cas (10 %). Il concernait à la fois l’ACA et l’ACM pour 3 cas (14 %). Un seul patient (5 %) présentait un infarctus de fosse postérieure. Enfin, dans 4 cas (19 %) l’infarctus était diffus. Un seul de ces infarctus était clairement systématisé à un territoire vasculaire (ACP) et son étiologie est restée indéterminée après relecture.
Six patients (29 %) des patients présentaient un infarctus dans les 72 heures suivant le traumatisme, pour un volume infarci cumulé de 473 cm3 (30 % du volume cumulé total), ne laissant pas suspecter d’impact du délai de survenu sur le volume mesuré. En effet, le volume médian dans l’infarctus précoce (< 72 heures) était de 78 cm3 [2 ; 183] contre 51 cm3 [1 ; 201] pour l’infarctus plus tardif (p = 0,97).

Pronostic fonctionnel

Le recueil du suivi du pronostic neurologique a pu être complété pour 156 patients à 12 mois, portant le nombre de perdus de vue à 8 (5 %).
La figure ci-dessous représente l’évolution neurologique évaluée à la sortie de réanimation et à 12 mois par la Glasgow Outcome Scale dans sa version étendue (GOS-E) pour l’ensemble des patients suivis, en fonction de la présence d’infarctus.

Mortalité

Le nombre de décès en réanimation était de 52 (33 %) dont 47 de cause neurologique (19 morts encéphaliques), 2 de causes respiratoires et 3 de défaillances multiviscérales. Vingt-huit patients (18 %) sont décédés après qu’aient été décidées de façon collégiale des limitations ou un arrêt des thérapeutiques actives (LATA).
Le délai médian de survenue des décès en réanimation était de 4 jours [0 ; 51] sans différence significative entre les groupes IC avec 8 jours [2 ; 11] contre 3 jours [0 ; 51] sans infarctus (p = 0,15) et la mortalité en réanimation ne différait pas entre les groupes (48 % contre 31 % ; p = 0,14).
À 12 mois, on dénombrait 6 décès supplémentaires, portant leur total à 58 (37%) au terme du suivi. La mortalité à long terme n’était pas statistiquement plus fréquente dans le groupe avec infarctus que dans le groupe sans infarctus (57 % contre 29 % ; p = 0,05). Les causes de ces décès tardifs et postérieurs à la sortie de réanimation ne sont malheureusement pas connues, mais 2 d’entre eux présentaient un infarctus cérébral lors de la prise en charge réanimatoire.

Volume d’infarctus et pronostic à 12 mois

Les volumes d’infarctus cérébral ont été comparés en fonction du pronostic neurologique à 12 mois (Figure 4). Le volume d’infarctus médian des 21 patients avec IC était de 74 cm3 [1 ; 201]. Le volume infarci médian était plus important dans le groupe de mauvais pronostic à 12 mois (GOS-E ≤ 4) avec 98 cm3 [2 ; 201] contre 22 cm3 [1 ; 95] dans le groupe bon pronostic (p = 0,006).

Discussion

La prise en charge des traumatisés crâniens de notre cohorte en réanimation se compliquait d’un infarctus cérébral dans 13 % des cas. La principale cause identifiée était la résorption d’hématomes intracérébraux ou de contusions hémorragiques. Le pronostic neurologique à 12 mois était d’autant plus mauvais que le volume d’infarctus était important au cours de trois premières semaines de prise en charge.
Notre étude possède plusieurs limites. Premièrement, elle souffre d’un manque de puissance du fait du faible nombre de patients avec infarctus. En effet, dans notre population, le score de Glasgow initial, l’engagement cérébral et le volume d’infarctus cérébral étaient des facteurs associés au devenir défavorable à long terme. Cependant, d’autres facteurs de mauvais pronostic tels que l’âge, les asymétries pupillaires, l’hypotension artérielle, l’hypoxémie, l’hypertension intracrânienne ou même la seule présence d’IC ne sont ici pas retrouvés, bien que ces associations soient décrites ailleurs [5,8,9]. De plus, son caractère monocentrique justifie la prudence concernant l’interprétation des résultats et leur potentielle généralisation.
Par ailleurs, l’IRM a une meilleure sensibilité diagnostique que le scanner dans la détection des lésions ischémiques précoces et infarctus de petit volume [12,13]. Elle est également plus discriminante pour différencier ces phénomènes d’autres lésions telles que l’œdème cérébral. De fait, l’imagerie principalement utilisée dans notre étude pour le diagnostic d’infarctus cérébral était la tomodensitométrie, qui en pratique clinique reste l’examen de routine le plus accessible. La technique semi-automatique que nous avons utilisée pour la mesure des volumes à l’imagerie peut également souffrir d’imprécision pour quantifier les petits volumes d’infarctus. Elle a cependant été utilisée dans des travaux sur l’IC dans l’hémorragie sous arachnoïdienne non traumatique et gratifiée d’une bonne reproductibilité inter-opérateur [14,15].

Table des matières

I. Introduction
II. Matériel et méthodes
A. Design de l’étude
B. Participation à l’étude
C. Recueil des données
1. Données de prise en charge
2. Diagnostic d’infarctus cérébral à l’imagerie
3. Constitution d’un panel d’expertise multidisciplinaire
4. Mesure des volumes d’infarctus cérébral
5. Evaluation du pronostic fonctionnel
D. Critères étudiés
E. Méthode d’analyses statistiques
III. Résultats
A. Population
B. Caractéristiques descriptives de la population
C. Thérapeutiques et autres complications
D. Diagnostic et causes de l’infarctus cérébral
E. Pronostic fonctionnel
F. Mortalité
G. Facteurs pronostiques au long cours
H. Volume d’infarctus et pronostic à 12 mois
IV. Discussion
V. Conclusion
VI. Conflits d’intérêts
Bibliographie
Annexes

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