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Phase de libération des virus
Finalement les virus sortent de la cellule par bourgeonnement sous une forme immature. La maturation extracellulaire est liée à l’action de la protéase virale.
Il faut noter que l’état d’activation des lymphocytes CD4 et de différenciation des monocytes influence la réplication virale. Il semble que les lymphocytes CD4 au repos sont incapables de répliquer le virus.
En revanche, dans les lymphocytes activés, les facteurs transcriptionnels d’activation (protéines, cytokines) sont capables de déclencher la réplication virale.
De la même façon, il a été démontré in vitro que les protéines virales des cytomégalovirus (CMV), Human Herpes Virus (HHV-6) Epstein-Bar virus (EBV), HTLV-1 peuvent activer la réplication des VIH.
Mécanismes physiopathologiques (38)
Le VIH induit chez l’hôte récepteur des réponses immunes spécifiques qui ne contrôlent que partiellement et transitoirement l’infection aux stades initiaux. Mais l’extrême variabilité du virus chez un même individu impose au système une réadaptation constante des répertoires T et B. Cette variabilité virale réduit en outre de façon majeure les possibilités d’immuno-intervention et de vaccination. Ces réponses immunitaires sont : les lymphocytes CD4+ ; d’autre part et surtout par les lymphocytes T cytotoxiques qui représentent l’un des mécanismes principaux de lutte antivirale.
Malgré les mécanismes immunologiques mis en jeu, l’infection VIH reste une infection chronique à une réplication persistante.
La conséquence de la présence virale et de la réplication du virus est la destruction cellulaire des cellules cibles soit par mécanisme direct (lyse cellulaire induite par le cycle réplicatif) , soit par le mécanisme indirect (cytotoxicité cellulaire induite par les modifications membranaires secondaires à la présence intracellulaire du virus). Les cellules cibles étant surtout les cellules centrales du système immunitaire, particulièrement cellulaire, la diminution progressive des performances immunitaires s’accentue régulièrement en même temps qu’augmente la charge virale circulante. La survenance des infections opportunistes, des manifestations tumorales et de certaines pathologies dysimmunitaires qui caractérisent la maladie est directement liée au déficit immunitaire. Le réservoir principal du virus est constitué par les lymphocytes CD4+ dont le taux d’infection, initialement estimé à une cellule sur 100 000 pourrait en fait atteindre une cellule sur 100. Le taux de cellules représentatrices d’antigènes, infectées par le VIH, semblent 10 à 100 fois plus faible.
La réplication virale dans la cellule hôte dépend de l’activation de cette cellule. Toute stimulation antigénique de la cellule lymphocytaire entraîne une augmentation de la réplication virale. Elle active également les cellules CD8 cytotoxiques spécifiques du VIH qui détruisent les cellules infectées mais accentuent ainsi la déplétion en lymphocytes TCD4+.
EPIDEMIOLOGIE
Depuis les premiers cas de SIDA en 1981, le sida se développe suivant un mode pandémique dynamique et atteint aujourd’hui, à des degrés variables, l’ensemble des pays de la planète.
L’Afrique Subsaharienne est de loin la région la plus touchée.
Dans le monde
Au mois de Décembre 2004, le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA est estimé à 39,4 millions (35,9 – 44,9 millions) : (37,2 millions d’adultes dont 17,6 millions de femmes et 2,2 millions d’enfants moins de 15 ans)
Le SIDA a entraîné 3,1 millions (2,8 – 3,5 millions) dont 2,6 millions d’adultes et 510 000 enfants de moins de 15 ans.
En Afrique
Actuellement, l’Afrique subsaharienne abrite 25,4 millions de personnes vivant avec le VIH/SIDA. Dix millions de jeunes entre 15 et 24 ans et prés de trois millions d’enfants de moins de 15 ans vivent avec le VIH.
Parmi toutes ces personnes vivant avec le VIH/SIDA, une minuscule fraction de millions bénéficie du traitement antirétroviral. Des millions d’entre eux n’obtiennent pas les médicaments nécessaires pour traiter les infections opportunistes, ce qui pourrait expliquer ce chiffre effrayant de 2,3 millions d’africains tués par le SIDA en 2004.
Cette pandémie ne sévit pas de façon homogène dans le continent.
Dans certaines zones comme l’Afrique australe, des pandémies généralisées sont en cours ; avec des prévalences qui dépassent 30% ; Botswana : 38,8% ; Lesotho :31% ; Swaziland : 33,4% ; Zimbabwe : 33,7%.
Alors que dans d’autres zones du même continent, comme en Afrique de l’Ouest et du centre, on note des prévalences relativement faibles : Sénégal : 1,4% ; Mali : 1,7% ; Nigeria : 5,8% ; Côte d’Ivoire : 9,7% ; Cameroun : 11,8% ; République Centrafricaine : 12,9%.
Au Sénégal
La progression de l’infection au VIH/SIDA est inquiétante au Sénégal. Rien qu’en 2004, on a pu noter 5500 nouveaux cas qui portent le total des personnes vivant avec le VIH/SIDA à 74 890 dont 40 590 femmes et 3000 enfants de moins de 15 ans.
La prévalence globale est passée de 1,4% en 2003 à 1,5% en 2004. Chez les femmes enceintes, cette prévalence de l’infection à VIH est autour de 1% dans le pays et se différencie selon les régions : A Dakar 0,8%;
En 2003 la prévalence du VIH/SIDA chez les travailleuses de sexe est comprise entre 15 et 30% au niveau national dont 16,3% à Ziguinchor.
Cette prévalence est maximale chez les femmes autour de 25 ans et 30 à 40 ans chez les hommes.
La proportion homme-femme est passée de 2 pour 1 en 1994 à 9 pour 7 en 2004. L’immigration est un facteur essentiel de progression de l’infection à VIH surtout dans les zones rurales. Les deux virus sont présents au Sénégal avec une tendance favorable du VIH1 depuis 1996.
TRANSMISSION DU VIH
La transmission du virus s’effectue essentiellement par le passage des cellules hôtes (lymphocytes, monocytes, macrophages) d’un sujet contaminé à un sujet sain. Ceci explique pourquoi le sang, le sperme et les secrétions vaginales contenant toutes ces cellules sont des vecteurs habituels du VIH.
Notons que le VIH a été mis en évidence dans la salive et les larmes, mais le contact avec ces deux liquides biologiques est une voie hypothétique de contamination.
La possibilité de transmission par le lait maternel à l’enfant a été évoquée et des cas de contamination par ce dernier ont été décrits. C’est la raison pour laquelle l’allaitement au sein est proscrit chez une mère malade de VIH.
Les facteurs de risque pour la transmission de l’infection à VIH ont bien été confirmés : incidence des IST, nombre de partenaires sexuels. Des études réalisées dans divers pays d’Afrique montrent que l’épidémie du SIDA est liée à trois principaux modes de transmission : sexuelle, parentérale et verticale.(9)
La Transmission sexuelle
La Pénétration vaginale ou anale
La transmission sexuelle par voie vaginale ou anale demeure le principal mode de transmission du VIH. La pénétration causera des lésions microscopiques qui permettront au virus présent dans le sperme ou les sécrétions vaginales d’une personne infectée de venir en contact avec le sang ou les lymphocytes du receveur.
Il semble que la relation anale, plus traumatisante, soit plus infectante que la relation vaginale. Il est évident que le risque d’infection augmente avec le nombre de relations sexuelles non protégées mais une seule relation peut être contaminante ; certains individus ont eu, sans être contaminés, des relations avec un partenaire infecté.
Cela démontre que les cofacteurs, la virulence du VIH et la résistance de l’hôte semblent expliquer cette inconsistance apparente de la transmissibilité du virus. Il faut également rappeler que la transmission du VIH peut se faire de l’homme
à la femme ; de même que de la femme à l’homme. Cependant, pour des raisons biologiques, le risque de contamination pendant une relation sexuelle est plus grand pour la femme que pour l’homme. S’il est correctement utilisé à chaque relation sexuelle le préservatif assure la sécurité de la pénétration.
Les contacts oro-génitaux
La fellation, le cunilingus et l’anilingus sont des pratiques qui comportent peu de risque de transmettre le VIH. Il va s’en dire que les plaies et blessures augmentent le risque et si elles existent, on recommande la prudence, surtout s’il y a présence de lésions (ulcères, herpes etc.)
De même, l’ingestion de sperme ne favorise pas la transmission de VIH mais les études démontrent un rapport négligeable entre cette pratique et l’infection au VIH.
Transmission parentérale
La transmission du VIH peut se produire si on utilise des aiguilles et/ou des seringues contaminés, ce qui survient chez les toxicomanes ou les utilisateurs de stéroïdes anabolisants qui réutilisent et partagent sans avoir convenablement stérilisé après chaque usage, leurs aiguilles et/ou leurs seringues. Le risque de transmission accidentelle du VIH chez les professionnels de la santé est très faible. On l’évalue à environ 0,4%. (9)
Transmission materno-fœtale (43)
Le risque de transmission de la mère à l’enfant à la faveur d’une grossesse est très élevé.
La reconnaissance des SIDA pédiatriques est cliniquement difficile du fait de la malnutrition, des pneumonies, des diarrhées en dehors du SIDA. Cette transmission peut se produire à différents stades :
– soit in utéro (parfois très tôt) ;
– soit durant le travail et à la délivrance ;
– soit enfin, lors du post-partum par l’allaitement maternel. La contagiosité du VIH est cependant modérée à cause :
– de la fragilité naturelle du virus hors de la cellule hôte ;
– de la difficulté du virus isolé pour pénétrer dans un organisme à travers les barrières naturelles (peau et muqueuses) ;
– de la nécessité vraisemblable de l’existence d’un nombre « critique » de virus pour contaminer une personne ;
– enfin, de l’existence de variétés plus ou moins contaminantes.
Autres modes de transmission :
Transmission par le sang et ses dérivés par les organes contaminés :
Le dépistage systématique des dons de sang de même que le traitement par la chaleur des concentrés de facteurs de coagulation ont presque éliminé cette voie de transmission.
Pour les dons d’organes, de tissus ou de spermes, il est recommandé d’effectuer une sérologie anti-VIH lorsque les circonstances le permettent.
Par la salive :
Jusqu’à présent, personne n’a encore réussi à démontrer la transmission du VIH par la salive. Les experts ont analysé la salive de personnes infectées par le VIH et ont démontré qu’elle semble offrir un milieu peu propice au VIH, la concentration virale y semble si faible qu’il faudrait que le sang d’une plaie s’y ajoute pour qu’on s’en inquiète. (9)
HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
C’est l’ordre habituel, stéréotypé et prévisible dans lequel se déroulent et se succèdent les manifestations cliniques de l’infection à VIH en l’absence d’intervention thérapeutique.
On décrit quatre phases :
Phase de primo-infection
Cette phase de primo-infection survient 3 à 6 semaines après le contact infectant.
Les signes cliniques :
La primo-infection est habituellement silencieuse et symptomatique dans 30 à 60% des cas et donne des signes cliniques non spécifiques et variables.
– Habituellement, ces signes cliniques réalisent un syndrome mononucléosique avec fièvre, adénopathie, éruption cutanée maculo papilleuse prédominant au niveau du visage, du tronc et des extrémités, odynophagie, myalgie, asthénie, céphalées, nausées ou vomissements, diarrhées.
– Rarement, on peut observer :
Des manifestations neurologiques telles que méningite aiguë, lymphocytaire, paralysie faciale ;
Des ulcérations génitales ou buccales ;
Une pneumonie ;
Une oesophagite et des douleurs abdominales importantes.
Ces signes cliniques peuvent durer de quelques jours à quelques mois avec une durée médiane d’environ quatre semaines.
Les manifestations pulmonaires
La toux chronique, sans étiologie retrouvée est fréquente mais implique une recherche étiologique pouvant conclure à des étiologies diverses.
Les causes bactériennes
La tuberculose pulmonaire dont la recrudescence actuelle est en partie le fait de l’épidémie à VIH / SIDA.
La tuberculose pulmonaire de l’immunodéprimé est particulière car elle peut siéger à n’importe quel endroit du poumon ; elle s’excave rarement et peut réaliser une miliaire tuberculeuse bacillifère. L’anergie tuberculinique est fréquente du fait de l’immunodépression à médiation cellulaire de sorte qu’une réaction tuberculinique positive à une valeur diagnostique importante.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du bacille de Koch (BK) dans les crachats après examen direct ou après culture.
Le BK peut aussi être recherché dans le liquide de tubage gastrique. En zone tropicale, des éléments présomptifs peuvent suffire pour démarrer le traitement antituberculeux du fait de la fréquente de la tuberculose pulmonaire.
Les infections à mycobactéries atypiques essentiellement le Mycobacterium avium intracellulaire dont le tableau le plus caractéristique est celui de mycobactériose disséminée avec fièvre prolongée, sueur, altérations de l’état général, hépatosplénomégalie, anémie voire diarrhée.
Les infections à germes banaux sont aussi fréquentes. On peut retrouver des pneumonies à Pneumocoques, à Staphylocoque et à Klebsiella.
Les causes parasitaires
La pneumocytose
L’infection à Pneumocystis carinii a été la première et la plus fréquente des infections opportunistes décrites au début de l’épidémie. Elle a contribué à alerter l’attention sur les premiers cas de SIDA. Même si sa fréquence a diminué sous l’influence de la prophylaxie primaire, elle reste néanmoins un mode de révélation de l’infection à VIH.
Les principaux signes sont : une toux tenace, une dyspnée progressive et une fièvre.
L’auscultation est souvent pauvre, contrastant avec l’étendue des images radiologiques qui réalisent l’aspect d’une pneumopathie interstitielle diffuse bilatérale.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire ou dans une expectoration induite.
Plus rarement, il s’agit d’une localisation pulmonaire d’une toxoplasmose, d’une cryptosporidiose avec à la radiographie l’aspect d’une pneumonie interstitielle bilatérale.
Les causes mycosiques :
Elles réalisent une cryptococcose, une histoplasmose puis une aspergillose. Le diagnostic est suspecté à la radiographie des poumons et est confirmé par la mise en évidence de l’argent pathogène dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire.
Les causes tumorales :
Les sarcomes de Kaposi pulmonaires occupent la première place. L’atteinte pulmonaire conditionne le pronostic du sarcome de Kaposi avec une suivie de 3 à 6 mois en cas d’atteinte symptomatique.
Les signes sont essentiellement une dyspnée, une toux sèche ou une hémoptysie. Le diagnostic doit être suspecté sur la radiographie de thorax devant les opacités nodulaires mal définies, des infiltrats interstitiels, un flou périhilaire ou un épanchement pleural hémorragique. La fibroscopie bronchique ne peut faire le diagnostic qu’en cas de lésions bronchiques qui seront confirmées par la biopsie.
Les manifestations neurologiques : (17)
Elles sont retrouvées chez au moins 40% des patients.
La toxoplasmose cérébrale :
La survenue en climat fébrile d’un déficit localisé et / ou d’une crise convulsive localisée ou généralisée évoque une toxoplasmose cérébrale. Elle se traduit à la tomodensitométrie par une zone hypodense, prenant le contraste à sa périphérie et entourée d’oedèmes : image en cocarde. La sérologie est de peu d’apport et la confirmation du diagnostic repose sur la réponse clinique et radiologique au traitement spécifique. Beaucoup plus rarement, ce tableau clinique et tomodensitométrique est dû à un lymphome malin cérébral, à un tuberculome ou à un cryptococcome.
La cryptococcose neuro-méningée
Elle atteint 20% des patients en Afrique, se traduisant par un syndrome méningé fébrile avec des céphalées tenaces. La ponction lombaire ne montre habituellement pas d’anomalie cytochimique, en dehors d’une inconstante hyperprotéinorachie. C’est l’examen attentif du LCR au microscope avec coloration à l’encre de chine qui visualisera le germe sous forme de levures encapsulées mais parfois dépourvues de capsules. La recherche d’antigènes cryptococciques par agglutination sur lame dans le sang, les urines, le LCR oriente le diagnostic. La tomodensitométrie peut montrer des signes d’hypertension intracrânienne et plus rarement une image ronde, prenant le contraste en périphérie correspondant à un cryptococcome.
La leuco-encéphalite multifocale progressive (L.E.M.P)
Elle réalise un tableau neurologique extrêmement polymorphe dominé par des troubles des fonctions supérieures d’installation progressive et se complétant par des déficits neurologiques focaux très divers, puis des troubles de la conscience.
Elle est due à un papovavirus réalisant à la tomodensitométrie des hypodensités sans oedèmes, disséminées dans la substance blanche. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du génome viral par réaction de polymérisation en chaîne dans le LCR. Aucun traitement n’a fait preuve de son efficacité dans la leuco-encephalite multifocale progressive.
Autres atteintes neurologiques
– Un tableau de myélite peut être dû au VIH lui-même (myélite vacuolaire, avec typiquement un syndrome de sclérose combinée de la moelle) ou au cytomégalovirus.
– Un syphilis secondaire ou tertiaire doit être évoqué devant tout tableau neurologique central atypique car celle-ci est plus fréquente chez les sujets séropositifs et est souvent déroutante cliniquement et/ou sérologiquement.
– Les atteintes périphériques, dues au VIH de type multinévrite ou polyradiculonévrite, se voient au cours de la maladie.
Les polynévrites sont plus tardives de même que les atteintes dues au CMV.
Les manifestations dermatologiques :
Le prurigo :
C’est la dermatose la plus fréquente, retrouvée chez plus de 20% des malades. Il apparaît au début sous forme d’une éruption papuleuse prurigineuse généralisée. Le prurit étant intense, le patient se gratte et rompt les papules. En guérissant, les cicatrices deviennent hyperchroniques. Les traces d’une première éruption s’atténuent ou même disparaissent mais la récidive est la règle.
L’étiologie est inconnue, mais il s’agit d’une manifestation comportant un élément allergique auquel s’ajoute une peau sèche craquelée.
La modification des cheveux :
Une alopécie diffuse à prédominance temporale est fréquente. Chez les patients aux cheveux normalement crépus, la chevelure prend un aspect soyeux en raison de l’amincissement et l’assouplissement avec défrisage spontané des cheveux : c’est la trichopathie soyeuse.
Elle intervient assez tardivement dans l’évolution.
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Table des matières
I-4 : Epidémiologie
I-4-1 : Dans le monde
I-4-2 : En Afrique
I-4-3 : Au Sénégal
I-5 : Transmission du VIH
I-5-1 : Transmission sexuelle
I-5-1-1 : La pénétration vaginale ou anale
I-5-1-2 : Les contacts uro-génitaux
I-5-2 : Transmission parentérale
I-5-3 : Transmission materno-foetale
I-5-4 : Autres transmissions
I-5-4-1 : Transmission par le sang et ses dérivés par les organes contaminé
I-5-4-2 : Par la salive
I-6 : Histoire naturelle de l’infection à VIH
I-6-1 : Phase de primo-infection
I-6-1-1 : Les signes cliniques
I-6-1-2 : Les signes biologiques
I-6-1-3 : Evolution
I-6-2 : La phase de séropositivité asymptomatique
I-6-3 : La phase de lymphadénopathie généralisée et persistance
I-6-4 : La phase symptomatique
I-6-4-1 : Syndrome constitutionnel ou phase de pré-SIDA
I-6-4-2 : Stade d’infections opportunistes
I-7 : Diagnostic biologique du VIH
I-7-1 : Evolution des marqueurs sérologiques
I-7-2 : Diagnostic indirect : Détection des anticorps anti- VIH
I-7-2-1 : Tests de dépistage
I-7-2-2 : Tests de confirmation
I-7-2-3 : Diagnostic différentiel des infections VIH
I-7-3 : Diagnostic direct
I-7-3-1 : Détection de la protéine p24 circulante (Ag p24)
I-7-3-2 : Isolement du virus
I-7-3-3 : Détection du génome viral
I-7-4 : Diagnostic non spécifique
I-7-4-1 : Tests explorant l’ immunité à méditation cellulaire
I-7-4-2 : Exploration des anomalies lymphocytaires
I-7-4-3 : Tests explorant l’immunité à médiation humorale
I-7-5 : Mesure de la charge virale
I-7-6 : Stratégie diagnostique de la contamination
I-7-7 : Situation particulière chez le nouveau-né de mère séropositive
I-8 : Traitement du SIDA
I-8-1 : But
I-8-2 : Les Antirétroviraux
I-8-2-1 : Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
I-8-2-2 : Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
I-8-2-3 : Les inhibiteurs de la protéase
I-8-3 : Mise en route du traitement antirétroviral
I-8-4 : Les nouvelles molécules
I-8-4-1 : Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
I-8-4-2 : Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse.
I-8-4-3 : Les inhibiteurs de la protéase
I-8-4-4 : Les nouvelles classes
CHAPITRE II : PHARMACOLOGIE DES ANTIRETROVIRAUX
II-1 : Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
II-2 : Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
II-3 : Inhibiteurs de la protéase
CHAPITRE III : SCHEMAS THERAPEUTIQUES AU SENEGAL
CHAPITRE IV : INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
IV-1 : Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
IV-2 : Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
IV-3 : Inhibiteurs de la protéase
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I : Cadre d’étude
II : Méthodologie
II-1 : Type d’étude
II-2 : Echantillonnage
II-3 : Méthodologie de recueil des données
II-4 :Critères d’inclusion
II-5 : Méthode d’évaluation de l’observance
II-6 : Technique de description des effets secondaires
II-7 : Méthodes de laboratoire
II-8 : Exploitation des résultats
III RESULTATS
III-A : Caractéristiques de base de la population d’étude
III-A-1 : Répartition des malades selon le sexe
III-A-2 : Répartition des malades selon l’âge
III-A-3 : Répartition des malades selon l’ethnie
III-A-4 : Répartition des malades selon la localité
III-A-5 : Répartition des malades selon la situation matrimoniale
III-A-6 : Répartition des malades selon la catégorie professionnelle
III-B : Caractéristiques épidémiologiques cliniques et biologiques
III-B-1 : Répartition des patients selon la durée de l’infection par le VIH
III-B-2 : Répartition des patients selon le stade clinique
III-B-3 : Répartition des patients selon le poids à l’inclusion
III-B-4 : Répartition des patients en fonction des antécédents opportunistes
III-B-5 : Répartition en fonction du type d’infections opportunistes
III-B-6 : Répartition en fonction du taux de CD4 à l’inclusion
III-C : Evaluation globale et comparative de deux protocoles
III-C-1 : Evolution pondérale des malades
III-C-2 : Evolution immunologiques des patients
III-D : Evaluation globale et comparative de la tolérance des deux protocoles
III-D-1 : Répartition des malades en fonction des effets secondaires
III-D-2 : Répartition des patients en fonction du délai d’apparition des effets secondaires
III-D-3 : Répartition des malades en fonction du type d’effets secondaires
a) Effets secondaires cutanés
b) Effets secondaires neuropsychiques
c) Effets secondaires digestifs
IV- COMMENTAIRE ET DISCUSSION
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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