Utรฉrus :
ย Cโest un organe mรฉdian impair de 6 ร 8 cm de long. Il se trouve dans la cavitรฉ pelvienne entre la vessie et le rectum. Il comporte :
Le corps avec ร sa face supรฉrieure
Lโisthme
Le col renfermant le canal cervical qui met en communication la cavitรฉ utรฉrine et le vagin.
La paroi utรฉrine comporte 3 tuniques :
โข La muqueuse (endomรจtre)
โข La musculeuse (myomรจtre)
โข La sรฉreuse(ou adventice)
Au niveau du corps sur le plan histologique, lโendomรจtre est fait dโun รฉpithรฉlium simple prismatique avec des cellules ciliรฉes et des cellules sรฉcrรฉtrices. Il renferme des glandes et une vascularisation abondante. Sa variation cyclique est importante sous lโeffet des hormones durant la menstruation
Trompes utรฉrines ou trompes de Fallope
ย Cโest un conduit musculo- membraneux droit et gauche, dโune longueur moyenne de 10 ร 12 cm, attachรฉ aux ligaments larges par le mรฉsosalpinx, il parcourt lโespace compris entre lโovaire et lโutรฉrus. Autour de lโovaire, la trompe forme un pavillon en forme dโentonnoir, plaquรฉ sur lโovaire, pour mieux recevoir lโovule, qui se dรฉtache de lโovaire, lors de lโovulation [3]. Chaque trompe se divise en 4 portions. De dehors en dedans se succรจdent :
Le pavillon ou infundibulum :
Il prรฉsente la portion la plus mobile de la trompe. En forme dโentonnoir, il sโรฉvase brusquement et recouvre la face interne de lโovaire, de la face interne sโรฉchappent de nombreuses franges de 10 ร 15mm de longueur. Ces franges sont au nombre de 12 ร 15, constituant la fimbriรฆ. Lโune dโentre elles, la frange ovarique de RICHARD, plus longue que les autres, sโouvre sur le pรดle supรฉrieur de lโovaire.La surface axiale, plissรฉe par les franges, limite en son centre un orifice de 2mm de diamรจtre, lโostium abdominal : il fait communiquer la cavitรฉ de lโampoule avec celle du pรฉritoine, expliquant un test de la permรฉabilitรฉ tubaire lors dโune injection de produit organo- iodรฉ (hystรฉrographie). Ce produit de contraste, poussรฉ dans lโutรฉrus, pรฉnรจtre dans les trompes et lorsque celles- ci sont saines, tombe dans la cavitรฉ pรฉritonรฉale [4].
La portion ampullaire :
Cโest un segment sinueux de 8 ร 9mm de diamรจtre externe, de 7 ร 8cm de longueur, elle fait suite au pavillon. Elle prรฉsente une paroi mince, une consistance molle et sa grande extensibilitรฉ lui permet de sโenrouler autour de lโovaire.
La portion isthmique:
Cโest un segment grรชle de 3mm de diamรจtre externe, de 3 ร 4cm de longueur, il connecte lโampoule au segment intra- mural. Il se caractรฉrise par lโรฉpaisseur de sa paroi musculaire, et par lโรฉtroitesse de sa lumiรจre qui va de 0,3mm ร 1mm de diamรจtre.
la portion interstitielle Dโun diamรจtre interne de 0,5mm et dโune longueur de 1cm, il est situรฉ dans lโรฉpaisseur mรชme du muscle utรฉrin, et ร ce niveau les musculatures tubaires et utรฉrines se confondent. Elles dรฉbouchent dans lโangle supรฉrieur de lโutรฉrus par un orifice de 1cm de diamรจtre : lโostium uterinum.
Formes anatomo- cliniques des IGH :
Les endomรฉtrites :
Cโest une infection de lโendomรจtre qui survient le plus souvent aprรจs lโaccouchement. Elles peuvent รชtre causรฉes par un geste endo- utรฉrin telle que lโinterruption volontaire de la grossesse, lโhystรฉrosalpingographie, la rรฉvision utรฉrine. Elles peuvent รชtre pures quand la douleur est mรฉdiane alors que les annexes sont souples et indolentes ou impures si elles sont associรฉes ร une annexite .
Les salpingo- ovarites :
Elles peuvent รชtre la consรฉquence dโune endomรฉtrite mal traitรฉe ou non diagnostiquรฉe:
-Fatigue
-Douleur pelvienne intense
-Le toucher vaginal combinรฉ au palper abdominal rรฉveille une douleur et une dรฉfense, puis localise une masse annexielle douloureuse, dans le cul de sac de Douglas, parfois bilatรฉrale mais asymรฉtrique, avec des signes dโirritation pรฉritonรฉale (nausรฉes, vomissements โฆ). Lโexistence de la fiรจvre peut รชtre un signe.
Le phlegmon du ligament large :
Il existe une infiltration des germes au niveau des ligaments qui provoque leur inflammation.
Les pelvi- pรฉritonites
Les signes dโune pelvi- pรฉritonite sont des fiรจvres intenses ร 40ยฐ, des douleurs intenses avec des dรฉfenses abdominales au palper abdominal. Elles peuvent se confondre avec une pรฉritonite appendiculaire. Le toucher vaginal montre une douleur et une sensibilitรฉ du cul de sac. On peut penser ร une forme dโocclusion fรฉbrile mais les signes pelviens prรฉdominent .
Les formes associรฉes ร une pรฉri- hรฉpatite :
Cโest seulement une pelvi- pรฉritonite qui a รฉvoluรฉ vers une forme diffusante. Elle se manifeste par une douleur de lโhypochondre droite, qui peut se diffรฉrencier avec la cholรฉcystite. A la cลlioscopie, les lรฉsions sont sous forme dโadhรฉrences en corde de violon entre la capsule de Glisson et la paroi abdominale. Elles sont soit liรฉes ร lโinfection au Chlamydia trachomatis, soit au Neisseria gonorrhoae .
La salpingite
ย Le tableau typique dโune salpingite aigue peut se prรฉsenter chez une femme en activitรฉ gรฉnitale par une douleur pelvienne bilatรฉrale, augmentรฉe au cours des efforts et lors des rapports sexuels, accompagnรฉes dโune mรฉtrorragie, de fiรจvre (38 ร 38ยฐ5C) et des leucorrhรฉes anormales.A lโexamen clinique, on recherche les stigmates des infections gรฉnitales basses. Les signes retrouvรฉs au toucher vaginal sont la mobilisation utรฉrine douloureuse avec empรขtement des culs de sac vaginaux. Pour les examens complรฉmentaires, on peut demander la Numรฉration Formule Sanguine ร la recherche dโune hyperleucocytose avec des polynuclรฉaires, le bรชta- hCG afin dโรฉliminer une grossesse extra- utรฉrine avant tout. La vitesse de sรฉdimentation des hรฉmaties et la CRP peuvent รชtre augmentรฉes. Les prรฉlรจvements des voies gรฉnitales basses, le retrait du fil de stรฉrilet et leur mise en culture, les autres examens tels que lโexamen cytobactรฉriologique des urines, la sรฉrologie Chlamydia affirment le diagnostic dโune salpingite.
FREQUENCE DES IGH
ย Dans les pays occidentaux, selon lโรฉtude faite en 2012, lโincidence des infections gรฉnitales hautes รฉtait de 250 sur 100000 femmes . Dans notre รฉtude, lโincidence des IGH chez les femmes hospitalisรฉes dans le service de Gynรฉcologie durant notre pรฉriode dโรฉtude de Janvier 2012 au Dรฉcembre 2013 est de 60 sur 6600.Nous pouvons dire que cette proportion est reprรฉsentative concernant les IGH compliquรฉes, par contre les IGH non compliquรฉes de bonne tolรฉrance clinique sont traitรฉes en ambulatoire.Soulignons aussi le fait que les deux tiers environ des IGH soient asymptomatiques fait craindre une sous-estimation de leur nombre. Lโรฉtude faite par Mahon B, sur une รฉtude clinique des infections gรฉnitales hautes, a retrouvรฉ la mรชme proportion [20]. Au Royaume-Uni, une IGH serait le motif de consultation du mรฉdecin gรฉnรฉraliste dans 1,7 % des cas chez les femmes de 16 ร 46 ans [21].Nous suggรฉrons donc quโil est important de bien codifier les consultations pour infections gรฉnitales dans toutes les structures sanitaires et en รฉtablir des rapports les plus exacts possibles et pertinents.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1. RAPPEL ANATOMIQUE DE LโAPPAREIL GENITAL HAUT DE LA FEMME
I.1.1. Utรฉrus
I.1.2.Trompes utรฉrines ou trompes de Fallope
I.1.3.Ovaires :
I.2. RAPPEL NOSOLOGIQUE DES INFECTIONS GENITALES HAUTES
I.2.1. Les diffรฉrents types de germes responsables
I.2.2.Formes anatomo- cliniques des IGH
I.3. AGENTS RESPONSABLES DES IGHย
I.3.1. Infections sexuellement transmissibles classiques :
I.3.2. Les bactรฉries
I.4. MECANISMES ETIOPATHOGENIQUES DES IGH
I.4.1.Infections ascendantes
I.4.2.Dissรฉmination hรฉmatogรจne et lymphogรจne
I.4.3.Contamination de contact
I.4.4.Contamination iatrogรจne
I.5. RAPPEL CLINIQUE :ย
I.5.1.Le syndrome infectieux
I.5.2.La salpingite
I.5.3. Les endomรฉtrites
I.5.4. La pelvi- pรฉritonite
I.6. DIAGNOSTIC DES INFECTIONS GENITALES HAUTES
I.6.1.Diagnostic positif
I.6.2. Diagnostic diffรฉrentiel des IGH :
I.7. CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES ET PRONOSTIQUESย
I.7.1. Le traitement mรฉdical
I.7.2. Le traitement chirurgicalย
I.7.3. Le traitement des partenaires
I.7.4. Le traitement antibiotique en fonction du germe ร cibler
I.7.5.Conduite ร tenir si IGH sur DIU
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II.1. METHODESย
II.1.1. Le cadre dโรฉtude
II.1.2. Type dโรฉtude
II.1.3. Pรฉriode d’รฉtude
II.1.4. Durรฉe de l’รฉtude
II.1.5. Population cible
II.1.6.Critรจres dโinclusion
II.1.7. Critรจres dโexclusion
II.1.8. Le mode dโรฉchantillonnage
II.1.9. Variables d’รฉtude
II.1.10. Mode de collecte des donnรฉes
II.1.11. Traitement des donnรฉes
II.1.12. Considรฉrations รฉthiques
II.1.13. Limites de lโรฉtude
II.2. RESULTATSย
II.3.1. Paramรจtres รฉpidรฉmiologiques
II.3.2. Les antรฉcรฉdents gynรฉco-obstรฉtricaux
II.3.2.1. La gestitรฉ
II.3.2.2. Les manลuvre endo- utรฉrines
II.3.2.3. Statut syphilitique et hรฉpatite B
II.3.2.4. Contraception par le DIU
II.3.3. Les paramรจtres cliniques
II.3.3.1. Motif dโhospitalisation
II.3.3.2. Signes cliniques
II.3.4. Les paramรจtres paracliniques
II.3.4.1. Hรฉmogramme
II.3.4.2. Selon la CRPย
II.3.4.3. Signes รฉchographiques
II.3.4.4. Scanner
II.3.4.5. Le prรฉlรจvement vaginal
II.3.5. Diagnostic retenu
II.3.6. Les paramรจtres thรฉrapeutiques
II.3.6.1. Traitement mรฉdical :
II.3.6.2. Traitement chirurgical
II.3.7. Les paramรจtres รฉvolutifs
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III.1. FREQUENCE DES IGH
III.2. CARACTERISTIQUES DES PATIENTES
III.2.1. Age des patientes
III.2.2. Statut socio- รฉconomique des patientes
III.2.3. Situation matrimoniale
III.3. FACTEURS DE RISQUE INFECTIEUX :ย
III.4. EXAMEN CLINIQUE:
III.5. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
III.6. DIAGNOSTIC RETENU
III.7. LES ECHECS THERAPEUTIQUES
III.8. LE TRAITEMENT
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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