DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DU POSTPARTUM

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VASCULARISATION DE L’UTERUS

Les vaisseaux utérins

Dès le 5ème mois de grossesse, au niveau de l’utérus, il existe une spiralisation marquée des artérioles, une néoformation capillairet une augmentation du nombre et du calibre des vaisseaux (7).
Les veines du myomètre sont particulièrement dilatées en fin de gestation. L’utérus puerpéral est une véritable éponge veineus. Ses plaies entraînent des hémorragies essentiellement veineuses qui sont continues et abondantes (7).

Les vaisseaux pelviens

Les organes génitaux pelviens constituent une unitévasculaire. Ceci s’explique par la richesse des anastomoses qui les unissent.
Les voies afférentes sont constituées par les artères honteuses internes, utérines, vaginales et ovariennes. Elles relèvent de trois origines : l’aorte, les artères iliaques externe et interne.
Les voies efférentes, constituées de nombreuses veines viscérales se drainent dans les veines iliaques, la veine cave inférieure,la veine rénale gauche, la veine porte, le plexus veineux vertébral et le système azygos 7)(.

RAPPELS SUR L’ACCOUCHEMENT

DEFINITION

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes physiologiques qui aboutissent à l’expulsion du fœtus et de ses annexe s en dehors de l’utérus (8).
Schématiquement, il met en présence trois éléments:
– la filière osseuse et les parties molles,
– le moteur utérin,
– et le mobile fœtal (8).
Lorsque le travail se déclenche, le moteur utérin evrad suivre successivement les trois périodes de l’accouchement :
– effacement et dilatation du col,
– expulsion du fœtus,
– expulsion du placenta et de ses annexes (8).

PERIODE D’EFFACEMENT ET DE DILATATION DU COL

La période d’effacement et de dilatation du col se produit sous l’influence des contractions utérines. Le col utérin perd sa longueur et s’efface progressivement. Les orifices interne et externe se confondent pour former le canal segmento-vaginal. La dilatation de cet orifice est progressive et graduelle pendant le travail. Elle est dite complète quand son diamètre atteint 10 à 12cm.
Quand la dilatation est complète, la poche des eaux peut se rompre de 2 manières : soit spontanément, soit artificiellementvia une pince de Kocher ou une perce-membrane.
Cette poche peut se rompre même devant une dilatation incomplète du col, dans ce cas nous parlons d’une rupture précoce des membranes. Celle-ci perturbe la progression normale de l’accouchement et peut mettre en jeu le pronostic fœtal.
L’effacement et la dilatation du col sont les temps les plus longs de l’accouchement, allant de 10 heures chez la primipare à 3 à 6 heures chez la multipare.

PERIODE D’EXPULSION DU FOETUS 

Cette période correspond à la sortie du fœtus en de hors de la cavité utérine. Elle commence après la dilatation complète du col et sedivise en deux phases :
• phase d’achèvement de la descente et de la rotation,
• phase d’expulsion proprement dite.
Ces deux phénomènes se produisent sous l’effet des forces expulsives composées par les contractions utérines et les poussées maternelles (12) (13).

PERIODE DE DELIVRANCE : EXPULSION DU PLACENTA ET DE SES ANNEXES

C’est la dernière étape de l’accouchement. Elle est la plus dangereuse du fait des complications hémorragiques gravissimes et parfois mortelles pouvant survenir à ce stade.
Cette période comprend :
– le décollement du placenta,
– la descente et l’expulsion du placenta,
– et l’hémostase (13).
Le décollement du placenta résulte des rétractionsutérines.
La première contraction utérine non ressentie par al mère correspond à la phase de rémission clinique qui dure en moyenne 10 à 15 minutes. Les contractions utérines s’accentuent progressivement en intensité. Par la suite, le placenta subit des pressions concentriques qui favorisent son décollement et il se forme un hématome rétro-placentaire (13).
La descente et l’expulsion sont dues aux contractions utérines, au poids du placenta et à l’hématome rétro-placentaire.
Le placenta va migrer vers le segment inférieur, puis se déplisse en refoulant le corps utérin vers le haut. Le placenta décollé traverse le col et le vagin pour être expulsé vers la vulve (13).
L’hémostaseest assurée mécaniquement par la rétraction utérine.
Les vaisseaux sont enserrés par les rétractions desfibres musculaires utérins, c’est le phénomène de « ligature vivante de Pinard». Il est suivi d’une formation de thromboses par les facteurs de coagulation. Cependant une hémorragie du postpartum peut survenir s’il y a un retard à l’expulsion du p lacenta (rétention placentaire complète), une persistance de débris (rétention partielle) ou une défaillance du muscle utérin (atonie utérine) (14).

APRES LA DELIVRANCE

Après la délivrance un examen systématique du placenta et des membranes pour vérifier leur intégrité est indispensable car uneévisionr utérine est obligatoire devant une rétention placentaire. De même, il faut systématiquement poursuivre la surveillance pendant deux heures en salle de travail en surveillant des paramètres cliniques tels que le pouls, la tension artérielle,la conscience, la hauteur et la tonicité de l’utérus et les pertes sanguines (14).

DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DU POST-PARTUM

DEFINITION

L’hémorragie du postpartum se définit comme étant neu hémorragie issue de la filière génitale, survenant dans les 24 heures quisuivent la naissance, et dont les pertes estimées dépassent 500ml pour un accouchement par oiev basse et 1000ml pour une césarienne (15) (16). Elle est qualifiée de sévèrelorsque les pertes excèdent 1000ml pour l’accouchement par voie basse et 1500ml pour la césarienne (17).

DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic est essentiellement clinique
Signes locaux
Avant l’expulsion du placenta : avec l’hémorragie, il existe une rétention totale du placenta avec un utérus mou dépourvu d’activités contractiles et perçu très largement au-dessus de l’ombilic. La remontée du corps utérin provoque une ascension du cordon ombilical, ce qui signe l’absence de clivage placentaire (18).
Après l’expulsion du placenta : nous assistons à un tableau d’inertie utérine.A l’examen, l’utérus est mou, peu contractile avec un fond utérin nettement au dessus de l’ombilic.
Signes généraux
Les signes généraux reflètent la tolérance maternlelà la spoliation sanguine et dépendent de l’état hémodynamique préalable ainsi ueq de l’importance de l’hémorragie. Tout un ensemble de signes cliniques peuvent être observés allant d’une simple intolérance maternelle à un choc hémorragique (19).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 

Les étiologies de l’HPP sont divisées en trois groupes qui sont : les pathologies de la délivrance réalisant les hémorragies de la délivrance proprement dites, les lésions génitales traumatiques utérines et/ou vaginales réalisant les hémorragies contemporaines de la délivrance, et les pathologiesde l’ hémostase, pouvant être cause et/ou conséquence des HPP.
Dans ce chapitre, nous allons voir surtout les étiologies des hémorragies de la délivrance proprement dites :
Avant la délivrance
Un défaut de clivage entre le placenta et la muqueuse utérine rend le décollement placentaire incomplet. Ceci peut être dû à :
une adhérence anormalesuite à une altération de la muqueuse utérine soit secondaire à des curetages, soit par atrophie de l’endomètre en début de grossesse, soit parce qu’il existe des cicatrices (myomectomie, opération césarienne). Il s’agit d’un placenta dit accreta ou percreta.
une anomalie topographique qui se traduit par une insertion anormale du placenta soit sur le segment inférieur, soit sur lacloison d’un utérus malformé avec un clivage difficile de la caduque.
une incarcération: le placenta est enchatonné au niveau d’une corne utérine ou incarcéré au-dessus d’un anneau de rétraction situé au niveau du segment inférieur (16) (18) (20).

Après la délivrance

Après la délivrance, quatre cas de figure peuvent es voir telles que l’inertie utérine, la rétention placentaire, la rupture utérine et les troubles de la coagulation (16) (18) (20).
Inertie utérine
Un défaut de rétraction de l’utérus vient perturberle mécanisme physiologique de l’hémostase. C’est l’étiologie la plus fréquente.Cette inertie peut être secondaire ou primitive.
– dans l’inertie secondaire, il existe une rétention d’un cotylédon placentaire surtout en cas d’un placenta anormalement friable œ dématié (iso-immunisation facteur rhésus, diabète) ou d’un cotylédon aberrant au-delà de la surface placentaire.
– dans l’inertie primitive, seul l’utérus est en cause.
Deux catégories de facteurs peuvent être responsables de cette inertie utérine :
– facteurs antérieurs à l’accouchement :
• antécédents d’hémorragie de la délivrance
• multiparité
• obésité maternelle
• surdistention utérine (gros fœtus, hydramnios, gr ossesses multiples)
• hématome rétro-placentaire et placenta prævia
– facteurs liés à l’accouchement :
• déclenchement artificiel du travail
• dystocie dynamique et /ou mécanique
• infection ovulaire
• opération césarienne réalisée en urgence
• utilisation d’anesthésiques halogènes
• phase active longue supérieure à 8 h, ou au contraire une phase active très courte ou hyperkinétique
• extractions instrumentales difficiles associées à une épisiotomie.
rétention placentaire
La rétention placentaire se traduit par une persistance de tout ou une partie du placenta dans la cavité utérine. Elle peut être totale (non décollement), ou partielle (cotylédon aberrant le plus souvent).
rupture utérine
L’hémorragie peut être en rapport avec une ruptureutérine passée inaperçue. Elle peut survenir sur une cicatrice utérine (le plus souvent) ou sur utérus sain (situation la plus hémorragique). Il existe de nombreuses circonstances favorisantes telles qu’ :
• un utérus cicatriciel
• une grande multiparité
• une distension utérine (hydramnios, grossesse multiple)
• une disproportion foeto-pelvienne
• une iatrogénicité (version, forceps, hyperstimulation utérine par ocytociques) (16) (18) (20).
troubles de la coagulation
Il peut s’agir d’une pathologie de la coagulation c onnue avant la grossesse ou d’un trouble acquis au cours de l’accouchement avec des facteurs favorisants tels que:
• la toxémie
• les infections graves
• l’hématome rétro placentaire
• l’embolie amniotique
• et la rétention d’œuf mort in utero (18) (20)

PRISE EN CHARGE DE L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM

BUTS :

– Arrêter l’hémorragie
– Prévenir et traiter les complications

MOYENS

Moyens à visée préventive

Tout au long de la grossesse, les praticiens doivent identifier les risques pouvant exposer à la survenue d’une hémorragie du postpartum chez la femme enceinte, ceci permet de prendre les dispositions nécessaires qui s’imposent au cours de la grossesse, pendant le travail et l’accouchement (21).
Il est nécessaire de prescrire du fer dès le sixième mois de la grossesse chez ces patientes à risque d’hémorragie afin de ne pas aggraver une anémie préexistante. Au moment de l’accouchement, certaines pratiques, en particulier la délivrance dirigée, permettront de prévenir cette hémorragie du postpartum. Nous verrons plus en détail cette étape de la prise en charge préventive dans el chapitre commentaires et discussions.

Moyens à visée curative

Moyens obstétricaux

Délivrance artificielle ou manuelle(22), (23)
La délivrance artificielle est une opération qui consiste à décoller manuellement le placenta pour le faire sortir de l’utérus, vers l’extérieur. Elle doit se faire sur une vessie vide avec respect rigoureux de l’asepsie.
L’acte proprement dit consiste à réduire le plus possible le volume de la main vaginale qui suit le cordon pour pénétrer à l’intérieur de la cavité utérine. L’accoucheur se substitue au muscle utérin pour hâter une délivrance qui tarde trop à se faire ou même qui semble impossible. Au cas oùla femme est très affaiblie, il faut la laisser s’allonger tout en soulevant le siège au moyen d’un drap posé sur le bassin. Dans le cas contraire, il sera plus aisé de la mettre en position obstétricale (22) (23).
Révision utérine
La révision utérine a pour but de vérifier que laavitéc utérine est intacte et vide de tout élément placentaire, de membrane ou de caillots sanguins. Elle s’effectue dans les mêmes conditions que la délivrance artificielle
Révision de la voie génitale basse
La révision de la voie génitale basse par examen sous valves nécessite une bonne vision et exposition de tout le tractus génital, du cul-de- sac vaginal et du col utérin à la vulve. Elle doit être réalisée dans lesmêmes conditions que les précédentes (asepsie soigneuse, vessie vide, éclairage). Elle permet d’éliminer les hémorragies contemporaines de la délivrance dues à un traumatisme de la voie génitale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-RAPPEL SUR L’UTERUS GRAVIDE
I-1-le corps uterin
I-2-Le segment inferieur
I-3-Le col utérin
I-4-La vascularisation de l’utérus
I-4-1-Les vaisseaux utérins
I-4-2-Les vaisseaux pelviens
II-RAPPEL SUR L’ACCOUCHEMENT
II-1-Définition
II-2-Période d’effacement et de dilatation du col
II-3-Période d’expulsion du foetus
II-4-Période de délivrance : expulsion du placenta et annexes
II-5-Après la délivrance
III-DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DU POSTPARTUM
III-1-Définition
III-2-Diagnostic positif
III-2-1-Signes locaux
III-2-2-Signes généraux
III-3-Diagnostic étiologique
III-3-1-Avant la délivrance
III-3-2-Après la délivrance
IV-PRISE EN CHARGE D’UNE HEMORRAGIE DU POSTPARTUM
IV-1-But
IV-2-Moyen
IV-2-1-Moyen à visée préventive
IV-2-2-Moyen à visée curative
IV-2-2-1-Moyens obstétricaux
IV-2-2-2-Moyens manuels
IV-2-2-3-Moyens médicamenteux
IV-2-2-4-Radiologie vasculaire interventionnelle
IV-2-2-5-Approches chirurgicales
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I-MATERIEL ET METHODE
I-1-Objectifs de l’étude
I-2-Types d’étude
I-3-Cadre d’étude
I-4-Mode de recrutement
I-5-Paramètres d’étude
I-6-Critères d’inclusion
I-7-Critères de non inclusion
I-8-Limites de l’étude
I-9-Mode de traitement des données
II-RESULTATS
II-1-Fréquence
II-2-Aspects épidémiologiques
II-2-1-Age des parturientes
II-2-2-Gestité des parturientes
II-2-3-Parité des parturientes
II-2-4-Provenance des parturientes
II-2-5-Lieu d’accouchement
II-2-6-Terme de la grossesse
II-2-7-Extraction instrumentale
II-2-8-Etat du foetus
II-2-9-Facteurs de risque
II-2-10-Tableau clinique des parturientes après accouchement
II-2-11-Prise en charge et traitement
II-2-12-Evolution de l’HPP
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTION
I-COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I-1-Fréquence
I-2- Facteurs de risque
I-2-1-Age des parturientes
I-2-2- Parité
I-2-3- Déclenchement artificiel du travail
I-2-4- Mort foetale in utéro
I-2-5- Infections
I-2-6- Extractions instrumentales
I-2-7- Délivrance superieure à 30 min
I-2-8- Grossesses gémellaires
I-2-9- Travail long
I-2-10-Rupture prématurée des membranes
I-2-11-Placenta prævia
I-2-12-Placenta accreta
I-2-13-Macrosomie foetale
I-2-14-Troubles de la coagulation
I-2-15-Lieu d’accouchement
I-2-16-Tableau clinique après l’accouchement
I-3- Prise en charge de l’HPP
I-3-1- Prise en charge préventive
I-3-2-Prise en charge curative
I-4-Mortalité maternelle
II-SUGGESTIONS
II-1-Sur le plan obstétrical
II-2-Au cours de l’accouchement
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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