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Examen local
Inspection
Dans les fractures déplacées, le membre inférieur traumatisé parait raccourci, en adduction et en rotation externe, car le bord externe du pied repose sur la table d’examen.
Les fractures non déplacées ou engrenées en valgus pour les fractures du col ne donnent lieu à aucune déformation apparente du membre inférieur.
Palpation
La palpation appuyée de la région antérieure de la hanche peut réveiller une douleur. Par ailleurs, on peut noter une ascension du grand trochanter, en raison du déplacement des fragments osseux.
La palpation peut aussi retrouver une douleur au niveau de la région trochantérienne.
Examen locorégional
Il recherche des complications vasculo-nerveuses ou une ouverture cutanée, de même que des troubles trophiques cutanés (mal perforant plantaire).
Examen général
Il recherche des fractures associées au traumatisme, notamment au membre supérieur (poignet, épaule) et d’autres tares préexistantes qui peuvent s’aggraver à l’occasion de cette fracture. [31, 32, 44]
Technique
Incidences de face
Cliché du bassin de face
Ce cliché s’effectue sur une grande cassette de dimensions 36-43, le malade en décubitus dorsal, les membres inférieurs en extension et dans l’axe de la table, les pieds en rotation interne de 15° à 20° pour dégager les cols fémoraux.
Le point de centrage se situe à la face antérieure de la paroi abdominale, sur la ligne médiane, 5 cm au-dessus de la symphyse pubienne avec un rayon directeur vertical.
Une incidence réussie doit faire apparaître le coccyx dans l’axe de la symphyse pubienne, à une distance de 2 à 5 cm au-dessus de celle-ci.
Les grands trochanters ne doivent pas être superposés aux cols fémoraux et les petits trochanters sont visibles mais peu saillants.
Cliché de face centré sur la hanche fracturée
Il se réalise comme la radiographie du bassin de face, mais on améliore la qualité photographique avec une focalisation du faisceau des rayons X sur l’articulation coxo-fémorale, en comprimant avec une sangle et un ballon la région, de façon à diminuer l’épaisseur des parties molles.
Le patient doit être en décubitus dorsal, le membre traumatisé en extension, dans l’axe de la table de radiographie et en rotation interne.
Le point de centrage se fait à 5 cm au -dessus de l’arcade crurale, sur la perpendiculaire tracée par don milieu et le rayon directeur est vertical, comme le bassin de face. On utilise un petit format de film nécessaire pour étudier l’articulation coxo-fémorale, les dimensions de la cassette utilisée sont 24×30 ou 18×24.
Profil Chirurgical d’Arcelin (Figure 5)
Il est réalisé sur un patient en décubitus dorsal, le membre inférieur intéressé en extension, la cuisse opposée en flexion.
Le point de centrage se situe sur la face interne de la racine de la cuisse à mi-hauteur, mi- épaisseur. Le rayon directeur est horizontal, faisant un angle de 45° avec l’axe de la cuisse.
La cassette utilisée est une cassette de dimensions 24×30, placée perpendiculairement au rayon directeur.
Résultats
Sur l’ensemble des clichés radiographiques réalisés, on étudie :
Le trait de fracture : son siège, sa direction ;
Le déplacement ;
Les travées osseuses et leur déplacement pour les fractures du col fémoral.
Classifications
Classifications pour les fractures du col fémoral
Classifications liées au siège et à la direction du trait de fracture
Classification de Pauwels (Figure 6)
Pauwels considère trois types de fractures de gravité croissante en fonction de l’obliquité du trait de fracture sur un cliché de face, l’angle de Pauwels étant l’angle du trait de fracture avec la perpendiculaire à l’axe de la diaphyse fémorale. [9, 52, 72]
– Type I : angle inférieur à 30°, le trait proche de l’horizontale est soumis à des forces de compression favorables à la consolidation.
– Type II : angle compris entre 30° et 50°.
– Type II : angle supérieur à 50°, au fur et à mesure que le trait de fracture se rapproche de la verticale, les forces de cisaillement augmentent, ce qui est un facteur d’instabilité et de pseudarthrose.
Classification de Sœur (Figure 7)
Sœur a individualisé les fractures à bec céphalique instables et celles à bec cervical stables [72].
Classification liée au déplacement [72]
On distingue classiquement :
Les fractures en coxa valga où la tête est basculée vers le haut, non déplacée dans le plan sagittal et dont le foyer est engrené ;
Les fractures en coxa vara où la tête est basculée vers le bas et en arrière, les fragments sont séparés et il existe le plus souvent une comminution postérieure ;
Les fractures en coxa valga en bascule postérieure de la tête ou fracture de type intermédiaire de Linton.
1.3.1.3. Classification liée à la direction des travées osseuses : classification de Garden (Figure 8)
Cette classification est basée sur le déplacement des travées spongieuses de la tête fémorale. Garden décrit quatre types [44, 63] :
Type I : fracture du col impactée en valgus. La fracture n’est quasi pas déplacée mais les travées spongieuses de sustension céphaliques sont verticalisées par rapport à celles du col fémoral. L’angle cervico-diaphysaire est supérieur à 130°. C’est une fracture stable et de pronostic favorable.
Type II : fracture du col strictement non déplacée. Les travées spongieuses de sustension du col fémoral sont interrompues mais pas déplacées. Son pronostic est favorable si elle ne se déplace pas.
Type III : fracture du col fémoral déplacée en varus. La tête fémorale est basculée mais garde une charnière inférieure ou inféro-postérieure. Les travées spongieuses de sustension céphaliques sont horizontalisées par rapport à celles du col fémoral. Le pronostic de cette fracture est mauvais.
Type IV : fracture du col fémoral complètement déplacée. La tête fémorale est tout à fait séparée du col. Les travées spongieuses de sustension céphaliques ne sont pas en continuité avec celles du col mais elles conservent souvent leur orientation. Cette fracture est de pronostic défavorable dans la plupart des cas, et évolue vers la pseudarthrose du col et la nécrose de la tête fémorale.
Classifications pour les fractures trochantériennes
La région trochantérienne s’étend de la base d’implantation du col fémoral (au niveau d’une ligne qui relie la fossette digitale et le bord supérieur du petit trochanter) à une ligne horizontale au niveau du bord inférieur du petit trochanter.
Il existe de nombreuses classifications plus ou moins complexes (Evans, AO, Kyle, Ender). Vu la diversité des traits de fractures ainsi que la comminution parfois importante dans cette région, il est difficile de trouver une seule classification qui soit à la fois simple, reproductible et pratique.
Afin d’orienter le traitement, il est important que la classification choisie permette de distinguer les fractures pertrochantériennes stables des fractures instables.
Le degré de stabilité de la fracture en varus dépend de la comminution du calcar et du petit trochanter ainsi que de l’extension du trait de fracture en région sous-trochantérienne, notamment à la partie interne du fémur
Le degré d’instabilité dû à l’impaction du col fémoral sur la métaphyse est lié à la comminution de la région métaphysaire, du grand trochanter et de la face externe du fémur proximal. Un éventuel trait de refend sous-trochantérien qui s’étend du petit trochanter vers la partie externe du fémur (facture trochantérienne inversée) est également un facteur d’instabilité.
Nous rapportons la classification d’Ender (Figure 9) qui répartit les fractures pertrochantériennes en huit groupes.
Type I : fractures cervicotrochantériennes simples juste sous l’insertion capsulaire. Ces fractures se distinguent difficilement des fractures basicervicales intracapsulaires.
Type II et II : fractures pertrochantériennes en varus avec comminution du petit trochanter. Les fractures de type III sont déplacées distalement par rapport au type II. Cette distinction paraît artificielle car une fracture de type III devient souvent un type II par simple traction.
Type IV et V : fractures cervicotrochantériennes avec impaction du col dans la métaphyse proximale. Les fractures de type V sont déplacées en varus par rapport au type IV. Cette distinction paraît également artificielle car une fracture de type V devient souvent un type IV par simple traction.
Type VI : fractures pertrochantériennes avec comminution du grand trochanter.
Type VII : fractures pertrochantériennes avec arrachement du petit trochanter et trait de refend en région sous-trochantérienne. Ces fractures sont réparties en deux sous-groupes : avec ou sans comminution du grand trochanter.
Moyens et Méthodes
Le traitement médical et le nursing
Il comporte [44, 76] :
– La prévention des complications thrombo-emboliques par des anticoagulants notamment les héparines de bas poids moléculaires ;
– L’antibiothérapie pér-opératoire préventive ;
– Les apports caloriques adaptés à l’état nutritionnel du patient ;
– La transfusion sanguine ;
– Le traitement spécifique des tares préexistantes, telles qu’un diabète, une hypertension artérielle ou une cardiopathie ;
– Le nursing quotidien : ce sont les soins infirmiers qui permettent d’éviter les escarres au niveau des zones d’appui.
Le traitement orthopédique et fonctionnel
Pendant une longue période, déjà dès 1900 et jusqu’aux années 1960, [6] les traitements orthopédique et fonctionnel étaient les seuls réalisables [79].
Ils reposent principalement sur :
La traction-suspension : elle consiste à réaliser une traction transcondylienne ou transtibiale par un clou de Steinmann ou une broche de kirchner, maintenue pendant plusieurs semaines. Cette traction est assurée par des poids variant selon la corpulance (1/8ème du poids du corps) ;
Le plâtre pelvi-pédieux : c’est la fixation du foyer de fracture par contention allant du pelvis au pied par un plâtre circulaire.
Le traitement chirurgical
L’ostéosynthèse
Le but de l’ostéosynthèse est d’obtenir la consolidation grâce à un montage stable permettant la mobilisation précoce voire solide, autorisant l’appui [72]. L’avènement de l’amplificateur de brillance a réduit les indications de l’ostéosynthèse à foyer ouvert. Deux types d’ostéosynthèse à foyer fermé sont réalisés:
L’ostéosynthèse extra-médullaire ;
L’ostéosynthèse endo-médullaire.
L’ostéosynthèse extra-médullaire
Cette technique minimise le risque infectieux et favorise la consolidation.
Elle requiert une table orthopédique et un amplificateur de brillance [36, 72].
Elle consiste en l’emploi de 2 à 3 vis, soit en parallèle soit en triangulation en s’aidant d’un amplificateur de brillance.
Plusieurs types d’implants sont utilisés : les vis cannelées, les vis-plaques dynamiques (DHS…), la vis-plaque de Judet, la lame-plaque de Müller.
L’ostéosynthèse endo-médullaire
Elle consiste à réaliser la réduction et l’ostéosynthèse sous contrôle de la vue ou de l’amplificateur de brillance. L’intervention est réalisée en décubitus dorsal sur table orthopédique. La voie d’abord est la voie antéro-externe de Watson-Jones (en l’absence d’amplificateur) permettant une arthrotomie antéro-supérieure respectant la vascularisation. La réduction est réalisée sous contrôle de la vue par manipulation directe des fragments en s’aidant par des broches.
Les implants les plus utilisés sont : le clou Gamma, le clou du fémur proximal antirotatoire (PFNA)
Les arthroplasties
Le remplacement prothétique du col fémoral est un moyen efficace de traiter les fractures proximales du fémur de l’individu âgé. La prothèse permet la mobilisation immédiate du patient et évite certaines complications de l’ostéosynthèse [55].
Ses complications propres l’ont fait évoluer au fil des années si bien qu’aujourd’hui les choix sont souvent dictés par des considérations financières. Trois types d’arthroplasties ont été proposées :
L’hémiarthroplastie cervicocéphalique simple type Moore ou Thompson ;
La prothèse intermédiaire de hanche ;
La prothèse totale de hanche.
Indications
Le traitement orthopédique ne trouve plus qu’exceptionnellement sa place dans le cadre des fractures de l’EPF, grâce à l’avènement des nouvelles méthodes d’ostéosynthèse et des arthroplasties [78].
Le traitement de la fracture de l’EPF chez le sujet âgé est de nos jours, chirurgical. L’indication doit prendre en compte l’âge, l’état général et toutes les tares éventuelles [43, 70].
L’ostéosynthèse qu’elle soit endo-médullaire ou extra-médullaire est indiquée en cas de fracture trochantériennes stables et de fractures du col du fémur chez le sujet âgé de moins de 65 ans ou avec une fracture du type I ou II de Garden.
L’arthroplastie est indiquée devant des fractures trochantériennes instables et des fractures du col du fémur chez les patients avec une fracture du type III ou IV de Garden et/ou âgés de plus de 75 ans.
Evolution Favorable
Fractures trochantériennes
Elle est fonction de la conservation du mur trochantérien postéro-externe et de l’éperon de Merkel qui assurent la stabilité.
Ainsi les fractures stables sont celles qui se réduisent avec une ostéosynthèse facile.
L’ostéosynthèse permet le plus souvent une rééducation précoce et un nursing.
L’appui peut être autorisé rapidement en cas de montage solide et de fracture stable.
Fractures du col fémoral
Si la fracture du col fémoral est engrenée, c’est -à-dire de type I ou II de Garden, l’évolution est très souvent favorable quel que soit le traitement. Si la fracture du col est désengrenée, c’est-à-dire de type III ou IV de Garden, mais opérée en urgence et de façon correcte avec une ostéosynthèse stable, l’évolution peut être favorable.
L’appui total est autorisé précocement en cas de traitement par prothèse de hanche. Mais en cas d’ostéosynthèse de la fracture, l’appui partiel peut être repris parfois précocement et l’appui complet sera autorisé lorsqu’une amorce de consolidation sera radiologiquement visible, après deux mois ou trois mois [44, 70].
Complications
Les complications générales
Chez le sujet âgé, elles sont souvent liées à l’état général, aux antécédents du patient avant l’intervention, aux risques de décompensation de tares et à la survenue de complications de décubitus (les escarres, les phlébites, les infections respiratoires, urinaires, la déchéance psychique).
Elles sont au mieux prévenues par un nursing intensif, une surveillance médicale et une kinésithérapie permettant le lever précoce, afin de les remettre à nouveau dans le milieu familial et social [10, 15, 39, 43, 44].
Les Complications Locales
Après ostéosynthèse
Les complications secondaires : le déplacement tardif
Les complications tardives
Le cal vicieux : défaut de consolidation souvent rencontré dans les fractures trochantériennes. En général, le cal vicieux est en varus-rotation externe avec un raccourcissement important (3 à 4 cm).
La pseudarthrose : c’est une absence de consolidation osseuse de la fracture. Elle est rare dans les fractures trochantériennes car la vascularisation est excellente.
La nécrose aseptique de la tête fémorale : son risque de survenue s’accroît avec le retard de la prise en charge thérapeutique. Il augmente aussi lorsqu’on passe du stade I au stade IV de Garden. Toutefois, aucun stade n’est épargné.
Après arthroplasties
Les complications immédiates : le choc au ciment.
Les complications secondaires : la luxation de prothèse qui peut se compliquer de fracture de cotyle et de paralysie du nerf grand sciatique.
Les complications tardives :
La cotyloïdite : usure du cartilage acétabulaire en regard de la boule prothétique.
Le descellement : aseptique ou d’origine infectieuse.
Les fractures sont possibles au pourtour des tiges.
Les infections associées aux implants
– Les mécanismes de l’infection sur matériel commencent à être bien connus en ce qui concerne la bactérie et son adhésion, mais de nombreuses interrogations persistent. Quand et comment les bactéries parviennent-elles dans la plaie opératoire ? (En peropératoire : par l’air, par voie lymphatique…). Les facteurs organisationnels sont importants (anesthésie, allées et venues intempestives dans le bloc…)
– Les implants infectés ne peuvent être traités par simple antibiothérapie en raison du mode de croissance particulier des bactéries qui, enchâssées dans le biofilm, sont protégées des défenses naturelles de l’hôte et des antibiotiques. De nombreuses études cliniques et expérimentales ont démontré l’utilité des antibiotiques dans la prophylaxie de ces infections et leur inefficacité relative quand l’infection est établie [14].
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS ANATOMIQUES : ANATOMIE DESCRIPTIVE
1. Ostéologie [12, 38, 61] : Extrémité proximale du fémur (Figures 1 et 2)
1.1. La tête fémorale
1.2. Le col fémoral
1.3. Le massif trochantérien
2. Architecture de l’extrémité proximale du fémur (Figure 3) [12]
3. Vascularisation-Innervation [12, 61, 72]
3.1. Vascularisation (Figure 4)
3.1.1. Les artères
3.1.1.1. L’artère circonflexe postérieure ou médiale
3.1.1.2. L’artère circonflexe antérieure ou latérale
3.1.1.3. L’artère du ligament rond
3.1.1.4. Les artères trochantériennes
3.1.2. Les veines
3.1.3. Les lymphatiques
3.2. Innervation
FACTEURS DE RISQUE DES FRACTURES DE L’EXTREMITE PROXIMALE DU FEMUR CHEZ LE SUJET AGE
1. Ostéoporose
2. Taille du patient
3. Longueur du col fémoral
4. Masse corporelle
5. Chute
6. Age
7. Sexe
8. Exercice physique
DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE L’EXTREMITE PROXIMALE DU FEMUR
1. Clinique
1.1. Interrogatoire
1.1.1. Le traumatisé
1.1.2. Le traumatisme
1.2. Examen physique
1.2.1. Examen local
1.2.1.1. Inspection
1.2.1.2. Palpation
1.2.2. Examen locorégional
1.2.3. Examen général
2. Paraclinique
1.1. Technique
1.1.1. Incidences de face
1.1.1.1. Cliché du bassin de face
1.1.1.2. Cliché de face centré sur la hanche fracturée
1.1.2. Profil Chirurgical d’Arcelin (Figure 5)
1.2. Résultats
1.3. Classifications
1.3.1. Classifications pour les fractures du col fémoral
1.3.1.1. Classifications liées au siège et à la direction du trait de fracture
1.3.1.2. Classification liée au déplacement [72]
1.3.1.3. Classification liée à la direction des travées osseuses : classification de Garden (Figure 8)
1.3.2. Classifications pour les fractures trochantériennes
TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’EPF CHEZ LE SUJET AGE
1. Buts
2. Moyens et Méthodes
1.1. Le traitement médical et le nursing
1.2. Le traitement orthopédique et fonctionnel
1.3. Le traitement chirurgical
1.3.1. L’ostéosynthèse
1.3.1.1. L’ostéosynthèse extra-médullaire
1.3.1.2. L’ostéosynthèse endo-médullaire
1.3.2. Les arthroplasties
2. Indications
EVOLUTION
1. Evolution Favorable
1.1. Fractures trochantériennes
1.2. Fractures du col fémoral
2. Complications
2.1. Les complications générales
2.2. Les Complications Locales
2.2.1. Après ostéosynthèse
2.2.2. Après arthroplasties
2.2.3. Les infections associées aux implants
MATERIEL ET METHODE D’ETUDE
1. Matériel d’étude
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Type d’étude
1.3. Sélection des Patients
1.3.1. Population source
1.3.2. Population cible
1.3.3. Population d’étude
1.3.3.1. Critères d’inclusion
1.2.3.2. Critères de non inclusion
2. Méthode d’étude
RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1. Répartition des patients selon l’âge (Figure 10)
1.2. Répartition des patients selon le sexe
1.3. Répartition des patients selon l’origine géographique
1.4. Répartition des patients selon l’horaire du traumatisme
1.5. Répartition des patients selon le moyen d’évacuation (Figure 11)
1.6. Répartition des patients selon le délai d’admission (Figure 12)
1.7. Répartition des patients selon les circonstances de survenue des traumatismes (Figure 13)
2. Données anatomo-cliniques
2.1. Répartition des patients selon l’état des fonctions cognitives
2.2. Répartitions des patients selon les comorbidités (Figure 14)
2.3. Répartition des patients selon l’autonomie à la marche
2.4. Répartition des patients selon le siège des fractures de l’EPF (Figure 15)
2.5. Les lésions traumatiques concomitantes à la fracture de l’EPF
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. L’âge
1.2. Le sexe
1.3. Le délai de consultation
1.4. Le lieu de provenance des patients
1.5. Les circonstances de survenue du traumatisme
2. Aspects anatomo-cliniques
2.1. Les comorbidités
2.2. Autonomie de la marche avant le traumatisme
2.3. Le siège des fractures
2.4. Les lésions concomitantes au traumatisme
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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